淺談建中焦運脾胃以治療冠心病心絞痛

黃秀華 楊穎

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(后文簡稱“冠心病”)，是由各種原因導致冠脈內膜受損，形成粥樣硬化斑塊，管腔狹窄，致使心肌缺血缺氧所致，在中醫學中屬“胸痹”“心痛”等范疇，多為本虛標實之證，如《金匱要略》所言：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者責其極虛也?！盵2]此也指明了冠心病發病的基本機理，現代學者亦有所發揮，而提出氣虛血瘀、心氣不足、陽虛痰凝等病機[3]。

其次，冠心病的發病雖涉及多個臟腑，但鑒于心胃之間關系密切，故又尤以中焦脾胃為著。然有關心胃關系的論述，可早見于《黃帝內經》中關于“胃絡通心”理論和有關心胃同病的記載，如“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也”(《靈樞·厥病》)。另外，李東垣在《脾胃論》中也提出“心之脾胃病”一說，不僅創新了此前對心與脾胃相關性的認識，同時也極大地豐富了中醫藏象學說[4]。據此可知，心胃相關性的認識經歷代醫家不斷補充和發揮，已逐漸形成一套比較成熟、完備的理論體系，當該理論體系應用于臨床時不僅可為心、胃等相關病證的治療提供新的方向和思路，同時也能體現中醫整體觀思想及辨證論治理念。故本文試以心胃相關理論為依據，以脾胃功能失常等作為冠心病心絞痛的病因病機，以溫脾陽，化痰飲，以通心脈；補脾胃，益氣血，以養心脈；宣胃腸，通腑氣，以降心氣為治法，以心胃之間氣血、陰陽重新恢復和合狀態為治療目的，淺談從建中焦運脾胃治療冠心病心絞痛在臨床上的相關應用，以饗同道。

1 中醫心系與脾胃系在功能層面密切相關

關于心胃相關性的認識，周福生教授提出廣義與狹義之說，狹義者主要指心主神志的功能與脾胃主運化功能之間的關系，而廣義者則指心的功能與脾胃功能之間的關系，即更趨向于反映兩個功能層面之間的關系，此雖有廣義與狹義之別，但周教授更推崇于心胃相關的狹義內涵，并將其應用于臨床治療脾胃疾病伴有神志改變者，常收獲頗佳[5]，但本文主要論述廣義的心胃相關性的認識，即心與脾胃(包括大、小腸)在氣血、氣機、經脈等方面的生理病理關系。

1.1 脾胃失運，痰濕叢生，心脈痹阻

胃主受納，脾主運化，當飲食水谷由外入內，經過胃的腐熟，脾的運化轉輸，?？赊D化為水谷之精以發揮充養、濡潤之功，正如《素問·經脈別論篇》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！比划斊⑽甘н\，飲食水谷不能正?；鸀樗戎珪r，則濕從內生，日久聚而成濁成痰，故有“脾為生痰之源”之說。痰濁既成則可阻滯氣機而影響氣血的正常運行，且痰濁為有形之物尚可隨氣而行到達全身各處而發揮致病作用。因此，當痰濁上犯心胸清曠之區，阻礙胸中氣血運行時，則氣血失暢，心脈不通，心血瘀阻，心失所養而致胸痹的發生，而出現心悸、胸悶、胸痛等癥狀。同時，有研究發現脾虛痰濁還與脂質代謝紊亂有關尤其是膽固醇代謝，發現脾切除后即可誘發膽固醇代謝失調，而膽固醇作為冠狀動脈粥樣硬化斑塊中的主要脂質成分，是冠心病心絞痛形成、發生過中的重要危險因素，同時亦是治療與預防中的重要觀察指標[6]。由此可見中西醫在此方面的認識尚具有較好的一致性。

1.2 脾胃失運，氣運失常，心氣失降

脾胃位居中焦，處于半上半下區域，為人體陰陽、氣血、水火、氣機升降的樞紐。然心其性屬火，火性炎上，但其氣以降為和，以溫小腸，助其濟泌別汁，分清別濁；助腎陽，溫腎水，使腎水不寒；溫脾土，助脾陽吸收、轉輸有權。但唯有脾升胃降相宜，心氣才能得以下降發揮此作用，反之脾胃失運，氣機升降失常，心氣不能正常下降，氣血運行逆亂，則可導致胸痹的發生，故有“治心陽不降必兼治胃，治胃氣虧虛必先強心”之說[7]。

此外，心為臟，胃為腑，《素問·五臟別論篇》曰“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿”，即言腑以通為用，以降為和，而腑氣通暢之時亦有助于心氣的下降。但尚需注意《靈樞·本樞》有言：“大腸、小腸皆屬于胃?！蓖瑫r，在《東垣十書》中也有大腸、小腸皆統于胃的相關論述及溫病大家葉天士亦胃腸并稱[8]，可見在談及“腑氣”之時理應包含大、小腸。故知，心、胃及大小腸在氣機上具有下降的一致性，此又為宣通法奠定了基礎。

1.3 脾胃失運，氣血乏源，心脈失養

脾胃主納運腐熟，并稱為“倉廩之官”，共同作用能將飲食水谷化生為精微物質，以作為血液生成的物質基礎，即精微物質經脾轉輸于上，在依靠心特定的氣化作用下參與血液的生成，所謂“奉心化赤者也”，此亦如《脾胃論》所云：“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈。脾稟氣于胃，而澆灌四旁，營養氣血者也。”[9]

然，氣為血之帥，血液正常循行于脈中而不外溢，以發揮其滋養之功，除需心之氣血充足，尚需心氣的推動才能維持血脈的通暢。同時，羅海鷗等[10]遵“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”(《靈樞》)，提出宗氣為推動血液循行的動力源泉，如《讀醫隨筆》云“榮氣不能自動，必借宗氣之力以運之”[7]，而宗氣者，乃為脾胃運化的精微與自然界吸入的清氣相合而成。因此，飲食化生的水谷精微經脾轉輸于上，則心的氣血生成有源、血脈能得氣血以充；同時，宗氣亦能充足而不匱乏，如是則心氣血有源，血循常道，血脈通暢。故，又有“胃為五臟之本”之說[11]。若脾胃虛弱，運化無權，則氣血生化乏源，則脈道失充，血行乏力，由虛致瘀，血脈失暢，心脈失養而出現心前區疼痛不適等胸痹表現。

其次，《靈樞·玉版》曰：“經隧者，五臟六腑之大絡也?！蓖醣⒔庋裕骸八?，潛道也。經脈伏行而不見，故謂之經隧焉?！盵12]經脈在人體內具有運行氣血，聯絡臟腑，溝通內外等作用，而心胃之間在經絡方面也有所溝通及聯系，如《靈樞·經別》云“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心”等，且仲景亦以從心胃在經絡上的聯系出發，創立了心胃同治的第一方“大建中湯”。同時，關于心胃在經脈上的聯系，李記泉等[13]也提出心、肺在位置上皆處于胸腔，彼此相鄰，經脈上互相聯絡，認為心與胃可經肺經(“起于中焦，下絡大腸，還循胃口”)間接聯系。此外，在生理上心與胃皆受到植物神經的調節與控制，同時有研究表明，胃、心、中樞神經系統之間存在著相同的調節物質[14]。侯春光等[15]在臨證中也發現胃脘痛與心絞痛患者均可在至陽穴處出現壓痛，且壓之痛減，而至陽穴據現代解剖學知位于支配胃的脊神經與支配心臟的脊神經的相交區，因此，又可言心胃之間經脈相貫，經氣相通。

2 建中焦運脾胃使用溫通補三法是治療冠心病心絞痛的重要手段

心與胃之間不僅在生理方面密切關聯，病理方面也常相互影響，且在治療上的相關性亦有跡可循，其中有關胸痹從脾胃論治的認識，孫思邈在《備急千金要方》中就明確提出了補益脾胃以旺心的治療原則[16]；李東垣在《脾胃論》中也強調“善治者，惟在調和脾胃”[17]；同時，趙獻可基于心胃五行關系，亦提出“補胃土者補心火”(《醫貫·五行論》)等。此外，王淑斌等[16]在臨床上根據近代醫家秦伯末在《謙齋醫學講稿》中提到的胸痹實為胃寒證及受《金匱要略》中關于胸痹、心痛證在治療時處方用藥思想的影響，提出溫(溫胃暖心，助陽通痹)、通(通降胃腑，滌痰化瘀)二法以治胸痹及著名大家趙國定教授也提出“培土之本以養心頤”之法[18]。據此可知從脾胃論治胸痹的治法主要為溫、通、補三法。

2.1 溫脾陽，化痰飲，以通心脈

臨床觀察發現，痰飲水濕的形成究其原因主要為情志不遂、嗜食生冷及病久體衰等致脾陽虛衰或脾陽受困，運化無權，使氣血、精微、津液等不能正常轉運輸布所致。且痰飲水濕其性屬陰，遵循“急則治標，緩則治其本”的原則，故治療時當用溫藥，正如《金匱玉函經二注》言“痰飲由水停也。得寒則聚，得溫則行”“況水從乎氣，溫藥能發越陽氣，開腠理，通水道也”[19]。因此，溫藥可振奮陽氣，使脾陽得復(也可使心陽得溫)，水濕得化，同時還能調節水液代謝，使痰飲水濕可從肌腠、膀胱排出體外，以從根本上去除痰飲水濕化生之源；其次，對于標實之痰飲水濕，可選用茯苓甘草湯類，以除痰化飲，如此則胸陽得宣，胸中氣機得暢，氣血運行得以復常，心脈得通，胸痹的癥狀能夠得以緩解或消失。陳瑤等[20]在探討從脾胃論治慢性穩定性冠心病時，也提出冠心病的形成主要是由胸陽不足，痰飲內生所致，其中認為脾胃虛弱為其重要環節，并基于此建立了辨病—辨證—辨體的防治方案，用以增強治療效果及改善預后情況。

此外，由《醫法圓通》“或由心陽虧損，不能鎮納濁陰，水泛于上，而痰證生”，可知水液的正常代謝亦依賴于心陽的震攝，臨床上若出現心陽虛震攝無力，陰(水)寒之氣乘虛上犯心胸者，亦可使用桂枝加桂湯進行加減治療，以溫通心陽，平沖降逆。但還需注意，水液的正常代謝除上述兩臟外，還與其他臟腑有關，如肺氣的宣降、腎氣的溫化，故臨床在治療時，尚需結合患者的整體情況以辨證施治，才能取得更好的療效。

2.2 宣胃腸，通腑氣，以降心氣

脾胃為氣機升降之樞紐，脾升胃降。其次，心居于上，其氣以降為順，與胃、大小腸在氣機上具有“下降”的一致性，故通腑氣有助于心氣或心火的下降以發揮其溫小腸、助腎陽及溫脾土的功能。當脾胃虛損或受邪氣阻滯，使中焦斡旋失司，樞機不利，氣機壅滯時，則可出現氣滯心胸，胸陽痹阻，或氣逆于上的證候及氣滯于中的證候，即在胸悶、甚或胸痛等胸痹癥狀上兼見脘腑脹滿、大便不通之胃腸表現。然究其源，主要是由中焦斡旋失司，氣運失常所致，故治療上可采取宣胃腸，通腑氣之法以恢復氣運，以使心氣得降，胸中之氣(陽)得宣。黃小民[21]在長期臨證中也發現，對于胸痹兼見大便不通的患者，若先采用通腑之法，使濁氣得以疏泄，則胸陽自會得以舒展，而患者的相關癥狀亦會得到改善或減輕。同時，通過臨床觀察也發現保持大便通暢對于冠心病、心絞痛尤其是急性心肌梗死患者是其治療和護理中特別重要的一個環節，其可防止因排便用力所致的急性意外事件的發生。

另外，大黃作為宣胃腸，通腑氣之法的代表藥物，其味苦，性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心經，除了通下之用，尚有止血，活血祛瘀等功效，現代藥理研究也表明大黃有利于解除微循環障礙進而改善血液流變學，同時杜梨等[22]通過研究亦發現大黃可以促進膽固醇排泄，抑制膽固醇、甘油三酯的合成途徑等以調節脂質代謝，降低血液黏度，減少動脈粥樣斑塊的形成，從而降低冠心病心絞痛的發生風險。但是在應用宣通法時需注意，趙國定教授提出需結合胸痹“陽微陰弦”的病機及氣血不足、臟躁陰虧、血道澀滯的特點，當以溫通為主且通補兼施；同時，強調從整體出發，強調通痹開流時應注重通絡之法[18]。

2.3 補脾胃，益氣血，以養心脈

脾胃為后天之本，氣血生化之源，生理情況下脾胃的納運功能正常發揮需賴以心陽的溫化作用；而心主血脈、心藏神的功能正常需心之氣血及宗氣的充足，血脈才能得以充養、暢通，心神才能得以安寧，然心的氣血、宗氣的化生需要脾胃運化的水谷精微等物質。因此，當脾胃虛弱，納運乏力，精微物質生成減少時，則可使心的功能失常而致胸痹的發生，正如《脾胃論》所云“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”[10]。

在臨床上對于脾胃虛弱，納運無權者，?？梢娪冢浩湟?，為過食生冷寒涼之物，或過用苦寒藥物，或素體稟賦不足等致使脾陽戕伐，運化無權，辨證屬于脾陽虛衰，癥狀上患者可出現心慌心悸，胸痛甚則胸痛徹背，食欲不振，四肢不溫，喜溫喜按等，治療時可選用人參湯類方劑，以振奮中陽；其二，為思慮過度，營養不良或素體虛弱等使脾氣虧虛，升清乏力，辨證屬于中氣不足，癥狀上患者可表現為胸中隱痛，心悸健忘，多夢易醒或不易入睡，神疲體倦，納食不香等，治療上可使用補中益氣湯類，以補益中氣。但需注意臨床還可見于其他原因所致，以及亦有辨證不屬脾陽虛衰、中氣不足者。同時，即使辨證屬于以上二者，在使用人參湯類、補中益氣湯類方劑時，也常需要結合患者心之氣血、陰陽不足的輕重以及其他的癥狀表現，辨證加減使用之，如此才能更好的發揮補脾胃，益氣血，以養心脈的作用。

其次，關于補法，徐景藩教授在治療胃心同病時，常從胃心虛痛考慮，提出：胃氣虛者，當建中補虛、和里緩急；胃陰虛者，當益胃護陰、滋養心脈“甘守津還”；胃陽虛者，當溫胃散寒、降逆通脈等[23]。

2.4 心胃之間的氣血陰陽和合

和諧觀為中醫學最為重要的認識論和方法論，即是強調要更重視事物內部的協調發展。和者，和諧、協調也?！墩f文解字》：“和，相應也?！薄稄V雅》：“和，諧也。”[24]同時，在中醫學上也常以“和”與“不和”來表述正常與疾病狀態，如《戰國策·趙策》：“老臣今者殊不欲食，乃自強步，日三四里，少益耆食，和于身?！贝颂幒图囱陨眢w健康舒適之意，另外，中醫在治療上也以“陰陽協調”為治病之目的、宗旨，故無論是從中焦脾胃論治心系病證或從心來論治中焦病證皆是為糾正機體的病理狀態，以使其臟腑、氣血功能重新恢復正常，從而達到和合的狀態，如是則“陰平陽秘，精神乃治”(《素問·生氣通天論篇》)，故言治療的目的是重新恢復心胃之間的功能協調及氣血、陰陽之間的協調。

3 總結與感悟

心胃之間聯系緊密，且二者在生理病理方面也常相互影響。當心胃相關性認識的理論應用于臨床時不僅可指導心系、脾胃等相關疾病的治療，還可用于指導心系疾病的預防、護理及防止其再次復發。如，保持大便通暢可以減輕或防止冠心病、心絞痛尤其是急性心肌梗死患者急性心腦血管意外事件的發生。同時，肖延齡教授從維護脾胃著眼，對于心系疾病特別是兼有脾胃病癥者，提出忌食酸、甜、辛辣以及粗雜食物，而建議以大米、白面細糧及含纖維短、少蔬菜的食物為主，以為鞏固療效，防止心系病證的再次復發[25]，此亦如《素問·生氣通天論篇》言“味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕”“味過于甘，心氣喘滿故也”。此外還可用于指導其他病證的治療，如，周仲英教授基于該理論除治療胸痹外，也常用其治療口瘡、郁證、失眠等疑難病及老年臟腑功能衰退所致的疾病，療效也常明顯[26]。

綜上可知，心胃相關性認識的理論及從脾胃論治心系病證不單純為理論、治則治法，其更反映出了中醫學整體觀思想和辨證論治的理念。因此，只有對該理論及治則治法進行較為深入的分析研究，才能更好地理解并應用于臨床以指導相關病證的治療及防護，同時也能進一步完善中醫的理論體系，而使中醫理論體系的羽翼更加豐滿。