李東垣“脾胃觀”及脾胃主次簡析

李明軒 李紅典 崔杰 吳旸

李東垣的脾胃學說在中醫理論及臨床實踐方面提供了新的理念和認識。李氏通過剖析脾胃的生理、病理本質，形成了關于脾胃功能和脾胃疾病處方遣藥的獨到觀點。在著作《脾胃論·序》中寫道：“《內經》說百病皆由上中下三者，及論形氣兩虛，即不及天地之邪，乃知脾胃不足，為百病之始，有余不足，世醫不能辨之者，蓋已久矣?！盵1]李東垣于此談及《脾胃論》寫作原由是 “世醫不能辨之”，總結當時醫家對中焦脾胃病辨別能力不足；但另一重要原因是 “脾胃不足，為百病之始”，他認為中焦脾胃是人體各種疾病產生的共同源頭。于序言中總述中焦脾胃與疾病的關系，表明李杲醫學思想重視脾胃的鮮明特點。在其各著作中有不少論及脾胃二者氣機升降關系、生理正常功能和病理產物“陰火”、胃腑為中焦之主等方面的內容，均體現出李東垣脾胃學說的特點。本文擬從上述方面淺析李東垣脾胃學說，以期達到豐富脾胃二者辨證關系，拓展臨床診療思路的目的。

1 李東垣脾胃元氣理論源流與創新

“脾胃為元氣之本”的觀點是李東垣學術思想的概括，也是串聯各著作的重要線索。李東垣師從金元名家張元素，他繼承發揚了張氏學說長于臟腑辨證的學術特點，吸納了《內經》中：“土者生萬物”的思想理論；同時基于戰亂動蕩年代的生活經歷，認識到多數人所患之病是時代背景下起居飲食失宜而導致的脾胃虛羸。這兩點因素是其著作中體現重視脾胃，強調“人以脾胃為元氣之本”的重要原因。李東垣著作中所述“元氣”是中醫學中重要的概念。金芳芳等[2]通過考證古代文獻，認為元氣(原氣)有3種含義：(1)原氣為藏于腎中命門之氣。如《難經·三十六難》：“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也；男子以藏精，女子以系胞。故知腎有一也?！?2)元氣等同于真氣，如金代李東垣《脾胃論》卷下：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！?3)元氣指胃氣，如明代張介賓《類經·十九卷》：“谷氣，元氣也，即胃氣也。”

《內經》中提及的“真氣”，與《難經》中談及的“原氣”，是李氏所述“元氣”的理論根源，他整合《內經》與《難經》之說，提出“真氣” “元氣”均來源于中焦脾胃，如《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》曰：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非脾胃不能滋之。”又《脾胃論·脾胃虛實傳變論》曰：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！笨梢娝J為脾胃不僅是十二經氣血之源、水谷之海，更是元氣之源。元氣又是人身之本，脾胃功能正常時為元氣的滋生、陽氣的充沛提供支持；當脾胃受損時則元氣衰，嚴重影響各臟腑正常功能活動。他將這種情況概括為“萬化?！?，并進一步指出：“胃既受病，不能滋養，故六腑之氣已絕，致陽道不行，陽火上行。”言明胃氣不充所導致的后果。李氏對于元氣的來源雖與《內經》《難經》不同，但對于胃氣所產生元氣的生理作用，基本繼承了二者的思想。他在自己著作中對于脾胃生理特性的描述大多直接引用《內經》原文。如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中引用《內經·經脈別論》內容：“食氣入胃，散精于肝……合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！痹獨獬渥闩c否在機體內產生著至關重要的影響，若元氣充健、各臟腑運行正常，則整體氣機的升降出入遵循常理。高度總結其觀點即為：脾胃有對元氣之滋養和氣機升降之樞紐的功能[3]；即李氏所云：“脾胃俱旺，則能食而肥?！毕喾磩t會產生各種病理改變，如：“生大熱” “淋溲便難” “肌肉消” “喘咳、痰盛”等。

2 脾胃失常產生“陰火”

2.1 脾胃“小陽”不充而生“陰火”

“陰火”在李氏學說中是一個非常重要的概念。李東垣在《脾胃論》《內外傷辨惑論》《蘭室密藏》《醫學發明》中提及“陰火”多達43次[4]。然而這一概念在各處所指并不相同，包括心火、腎火、脾火、肺火、相火、五志之火等[5]。通過聯系各篇章可知，各種“火”均是陰火的特定表現形式，即陰火是以脾虛癥狀為主，火熱癥狀為次的綜合癥候群[6]。有關“陰火”形成的原因，李東垣在《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》中解釋：“脾胃虛衰，元氣不足，而心火獨盛……則下流于腎肝，陰火得以乘其土位。”此段中談及“火與元氣不能兩立，一勝則一負”，此句中“火”當是前句“相火，下焦包絡之火，元氣之賊也”中的“相火”。若脾胃陽氣如常，飲食入胃，其榮氣上行，滋養心肺等各個臟腑。可將脾胃陽氣相較于周身陽氣歸納為“小陽”，周身陽氣可歸納為“大陽”，進而可將此種相互關系概括為“小陽轉動大陽”。當“陰火得以乘其土位”時，脾胃失養損傷，元氣滋生乏源，即是“小陽”不充，由此造成心火引動，相火妄為，更損元氣，續傷脾胃[7]。結果導致脾胃之氣下流肝腎，“陰火得以乘其土位”，進一步損傷中焦脾胃。而后周身“大陽”難以護其榮衛，不任風寒，乃生寒熱。小陽失充，大陽難生。陰火是肝腎離位的“陰火”，為“食氣”之“壯火”。此陰火上升更助長心火，心火太旺侵侮脾胃，損害脾胃的元氣，如此發展陰火越升，元氣越陷，谷氣下流是產生脾胃病的主要原因[8]。

2.2 “陰火”多生熱象

有關陰火所致癥狀的特點可見于李東垣各著作中。其中具代表性的，如《內外傷辨惑論·辨寒熱》：“致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱……近寒涼即已，或熱極而汗出而亦解?！贝颂幷摷啊瓣幓稹敝虏〕Ｒ姷摹瓣幓鹕蠜_”病機所致的燥熱癥狀，并論述了此種癥狀兩種相應的解法?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗诽岬剑骸捌⑽钢C，始得之則氣高而喘，身熱而煩……喘而煩熱，為頭痛，為渴，為脈洪?！贝颂師嵯蟊憩F類似六經辨證中陽明經證的大熱之象，然其病機不同于里實熱邪侵擾陽明所致的實熱證?！镀⑽刚摗ふ{理脾胃治驗》提到：“四肢發熱，肌熱，筋痹熱，骨髓中熱，發困，熱如燎，捫之烙手?！彼闹∪鈱倨⑽杆?，脾胃有恙，“陰火”首先燎于四肢肌肉；筋與骨髓為下焦肝腎所主，后天脾胃失養“陰火”下侵肝腎，故筋及骨髓皆生熱象。綜合可見，“陰火”最常見的癥狀是發熱，包含身熱、面赤發熱、四肢煩熱等，均是脾胃經脈循行之處。其他如心中煩熱、咽干口燥等火邪上犯所致癥狀亦有描述。此外，還可因脾胃失養、氣機逆反、清陽不升而表現清竅失養、濕濁彌漫的癥狀，如肢倦乏力、頭暈身重、納差便溏、氣短脈緩等。原文中對其病機概括為：“脾胃即為陰火所乘，谷氣閉塞下流，即清氣不升，九竅為之不利(《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》)”，此類癥狀于其他篇章中亦有描述。

2.3 “甘溫除熱”治療“陰火”

關于“陰火”之治，李杲遵從《內經》“治病求本”的思想，通過培補后天元氣，增強脾胃運化，輔以升散元氣、消導濁陰及發散郁火之法，以期重新調整陰陽水火平衡[9]。據此提出“甘溫除熱”的總體治療原則。正如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中說：“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈也?！泵鞔_提出應用“辛甘溫”之藥，補中氣同時升陽氣；再配以甘寒藥物以瀉熱而痊愈，熱藥佐以寒涼之品，補瀉同施。體現“甘溫除熱”之法的代表方劑有：補中益氣湯、升陽散火湯、調中益氣湯等。這些方劑組成多包含補益中氣、升陽氣的人參、黃芪、炙甘草；再配以柴胡、升麻、羌活等辛溫發散之品，培中補陽的同時，能恢復陽氣正常升發。此外，李東垣還有依據天地四時變化用藥的特點，體現“天人相應”的思想，考慮所用藥物氣味的歸屬與五行時令主氣的對應情況，以求最好的治療效果[10]。例如，病發于長夏濕熱交蒸季節，出現四肢痿軟不用，李氏所創制的“清燥湯”中配伍少量升麻與柴胡，升麻、柴胡二者一升胃氣，一升少陽清氣，相須為用，對脾胃內傷所致的陽氣不升，暑熱不降最為適宜[11]。

3 脾胃整體關系和分屬關系各有不同

3.1 脾胃為臟腑升降樞紐

脾與胃是與水谷關系最密切的臟腑，二者功能與聯系和飲食物的受納、吸收有直接關系?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩唬骸胺蚱⑽覆蛔?，皆為血病，是陽氣不足，陰氣有余，故九竅不通?！逼⑽敢躁枤鉃楸?，脾胃之陽是升發之源，是氣機協同運動的中心；脾胃為氣血之源，脾胃陽氣不足進而導致脾胃整體功能失調，化生氣血減少。《脾胃論·脾胃盛衰論》中脾胃之間協作有序、功能正常描述為：“胃中元氣盛，則能食而不傷，過時而不饑。脾胃旺，則能食而肥?！睆娬{脾胃在正常飲食中的作用，脾胃元氣充盛則機體強健。水谷之氣經脾胃陽氣升發，先天元氣才能得到充養，機體生命活動得以繼續。體現出脾胃作為升降樞紐的特殊地位。脾胃為后天之本，而飲食不節、勞倦過度、七情內傷等均可以造成脾胃虛羸[12]?！镀⑽刚摗ぬ搶崅髯冋摗罚骸肮史蝻嬍呈Ч潱疁夭贿m，脾胃乃傷?！眱扔娠嬍乘鶄?、外由寒溫所襲，而造成的病理變化由二者作為整體承受，即受邪之時脾胃是整體相關的。脾胃受損，整體關系破壞進而使機體陽氣之源無陽以生，難以維系全身臟腑、十二經絡正常的生理功能。東垣學說尤其重視此類病因導致的全身臟腑經絡的病理變化。

關于恢復升發特性的治療，《脾胃論·調理脾胃治驗》云：“降之又降，復益其陰而重竭其陽也，則陽氣愈削，而精神愈短矣，陰重強而陽重衰也，反助其邪之謂也，故必用升陽風藥即差。”李東垣處方遣藥大都圍繞此特點進行，特別重視使用升麻、柴胡之類藥物，利用升陽發散的藥性，助脾胃恢復升發之性。且此類“風藥”具順舉之性，并無理氣之力，與青皮、香附等不同，故多用于肝氣郁遏不升、木郁濕阻等病證[13]。同時為順應肝木之條達，疏泄肝氣之郁遏，引諸陽氣上達頭面。李東垣常用具有辛溫之性的風藥，可發越肌表之水濕，同時升提脾胃之氣機，使陽升陰消，針對濕為陰邪、重濁粘滯，濕性趨下、阻遏陽氣之特性[7]。近來也有研究表明，柴胡、防風、羌活、荊芥等風藥除濕的本質與其殺抑病原微生物有一定相關性[14]。

3.2 脾氣升發主宰脾胃升降

脾胃之間的升降關系最能體現二者各自的獨特性。《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》云：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也?！逼⑴c胃同居中焦，具受納水谷之功。但李東垣強調脾氣升發在脾胃升降中的主導作用，認為只有脾氣升發，水谷之氣上行，則陰火不致上乘為患，因此在治療上側重于脾氣的升發，如補中益氣湯、升陽益胃湯、補脾胃瀉陰火升陽湯等均以補脾胃升陽為主[15]。《脾胃論·脾胃盛衰論》：“今飲食損胃，勞倦傷脾。”將脾胃受邪類別細分，側重于病因的不同。胃為腑，飲食物先入胃腑，故胃最易被飲食所傷。脾為臟，雖不與飲食物直接接觸，但其化生氣血來源于胃，與胃同病是必然結果。勞倦耗氣傷津，脾為氣血化生的源頭，由脾先受其害，而胃為脾提供飲食水谷，脾病致氣血生化失司，胃病接踵而至。

治療上重視脾胃升降功能，恢復脾氣升發之性，保障脾胃升降有序。國醫大師路志正總結多年臨床經驗，提出“持中央，運四旁，怡情志，調升降，顧潤燥，納化常”的核心學術思想，在治療消化系統疾病及其他多種慢性疾病及疑難雜癥的過程中均有所收益[16]。王仁和等[17]根據脾胃升降理論進一步發揮，提出 “內傷脾胃—元氣虧虛—陰火上沖—氣機升降失常”層次理論，把內傷脾胃作為消渴病機理論的核心，著眼于氣機升降失常，強調脾在此過程中對于氣機升降的重要作用，治療消渴病有較好療效。王立忠等[18]根據臨床不同病癥表現，歸納出治療脾胃病六法，其中強調脾氣升清對于脾胃之間升降關系的重要性，提出健脾化痰、理氣和中法等，臨床均取得較好療效。

4 胃腑為脾胃主宰

4.1 脾胃生理胃腑為主宰

李東垣著作中對于脾與胃有合而論之的部分，這之中大多秉承《內經》《難經》的理論內容；又有分而論之的內容，其中多包含李氏獨到見解，東垣學說更強調重視六腑之胃而非五臟之脾是最大特點。關于脾與胃二者的主次從屬關系，李東垣在著作中認為胃腑為脾胃二者的主宰，在各方面均發揮更關鍵的作用。《脾胃論·脾胃盛衰論》中提及：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺。”脾胃之氣是脾胃功能的源泉，脾胃之氣正常升降出入，才能實現化生氣血、精氣輸布；《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“脾稟氣于胃，而灌溉四旁，榮養氣血者也?！贝擞置餮浴捌⒎A氣于胃”，才能充養四肢、化生氣血?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》云：“脾受胃稟，乃能熏蒸腐熟五谷者也?！逼⒊形杆A方可熏蒸腐熟五谷，由胃為脾提供轉化精微的動力。可見脾功能的實現依賴于胃，二者在胃的主導下協同配合，完成各項生理功能?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》又云：“脾者，陰土也，至陰之氣，主靜而不動；胃者，陽土也，主動而不息。”此論脾與胃的基本特點，脾屬至陰之氣，生性靜；而胃為“陽土”主動，明確脾與胃二者的陰陽分屬，表現出五臟之脾受六腑之胃陽的激發、運動。后又曰：“胃者，十二經之源，水谷之海也，平則萬化安……五臟稟受氣與六腑，六腑受氣于胃。”此處單論胃而未提及脾，更加表明胃腑才是中焦脾胃的真正主宰，助脾胃二者完成各種生理功能。

4.2 胃腑主宰脾胃病理改變

李氏論述脾胃病理情況尤為詳細，在繼承《內經》理論的基礎上進行了發揮?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩唬骸拔改似⒅畡?，脾乃胃之柔，表里之謂也。飲食不節則胃先病，脾無所稟而后病?！崩顤|垣于此再談脾胃二者關系，在生理上互為表里，病理上相互影響，提出飲食不節和勞倦兩種病因，分別先損傷胃和先損傷脾，病情進展之后皆會影響二者之中另一臟腑。但兩種狀態的過渡形式并不相同：胃病導致脾病，是由于胃陽已傷、氣血乏源，脾所稟受的是胃之陽氣，脾之活動是受胃陽溫煦推動，故最終脾無所稟受而?。黄⒉е挛覆?，是因于脾陰受損，不能承受胃陽正常氣機運動，導致脾胃之間氣機轉運失暢，進而由此及彼，損傷胃腑。從二者受邪先后及病后演變過程可知，脾胃之間是由胃占據主導地位?！拔笧槭浿＃浗苑A血氣，滋養于身，脾受胃之稟，行其氣血也” 。胃是十二經氣血之源，且賦予脾“行其氣血”的能力。胃先病則直接使脾無所稟而??；但若脾先病，胃仍產生氣血，但因無所行方才致病。綜合觀之，胃之于脾在生理和病理層面上都是更為重要的一級。

4.3 治療首重胃腑

李杲在治療之中也體現出對胃腑的重視，用藥方面注重使用升陽發散風藥及甘溫補中助陽之品，《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“瀉陰火以諸風藥，升發陽氣”，“諸風藥皆是風能勝濕也”，以此恢復胃氣通達、升發正常。對其代表著作《脾胃論》中常用藥物進行頻數分析使用頻次大于10次的中藥有人參(28次)、黃芪(27次)、白術(22次)、升麻(21次)、柴胡(20次)、當歸身(18次)、橘皮(17次)、炙甘草(16次)、甘草(15次)[19]。黃芪、人參、炙甘草等溫補中焦，此外李氏遵從四時規律，結合時令運用風藥，多用升麻、柴胡、防風、羌活、藁本等既能解表散邪又能升發陽氣的風藥，且用量根據四季不同亦有所變化[20]。風藥升陽為主除濕為輔。胃腑屬陽，風藥升陽，胃陽得風藥之助恢復升發之性。脾臟屬陰，濕亦屬陰，風藥升陽之時同可除濕。李氏認為濕乃土之氣，風乃木之氣，木能勝土，風能勝濕，乃五行相勝之理；濕盛于地，唯風能干之，亦自然之理[21]。升陽除濕防風湯、升陽除濕湯所用升陽除濕法，除風濕羌活湯所用疏風除濕法[22]。均是以具體方劑運用風藥升胃陽、除脾濕的體現。

5 思考與總結

李東垣的脾胃學說是由其所處特殊時代背景之下，經過長期臨床實踐提出的。李東垣學說之中，脾胃始終是理論的焦點，尤其是有關脾胃病理狀態的論述和治法方藥的運用。為后世醫家留下了寶貴的理論及豐富的臨床經驗。李氏對于脾胃的觀點獨到，既重視脾胃為整體，又強調二者之中的胃腑，認為胃腑是二者中的主宰，其說理及思辨過程也是圍繞胃腑為脾胃之主這一觀點展開。談及治療時，大多用藥遣方也以補胃陽、升胃氣為主，時刻緊扣脾胃為五臟元氣之本，且胃為脾胃之主的思想。李氏獨到的脾胃觀，是治病求本而本在于脾胃的思想體現。其學說豐富了中醫臟腑辨證體系的內容，開創了新的治療及預防思路。