從濕熱論治多發(fā)性硬化

王莉茹 唐璐 李薇 劉嬌嬌 林丹 周莉 崔方圓

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)是一種免疫介導的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病[1]。本病影響全球約220萬人[2]，好發(fā)于20～40歲青壯年，臨床表現(xiàn)以運動障礙、肢體感覺障礙以及視力障礙為主。由于本病具有復發(fā)—緩解的特點，加重了個人及社會的經(jīng)濟負擔，導致患者生活質量下降[3-4]。目前，MS的確切病因及發(fā)病機制尚未完全明確，一般認為由于自身免疫系統(tǒng)缺陷、遺傳易感性、環(huán)境暴露等因素，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質炎性脫髓鞘病變[5]。西醫(yī)治療以降低發(fā)作風險及延緩疾病進展為主，用糖皮質激素、免疫球蛋白和疾病修飾藥物治療[6]，但價格昂貴、副作用大、不良反應多。

隨著臨床研究的發(fā)展，中醫(yī)對MS的認識不斷深入，中醫(yī)藥治療本病的療效性和安全性得到臨床肯定。筆者通過文獻研究學習逐漸得出，濕熱為MS發(fā)生發(fā)展過程中的重要病理因素，從濕熱論治，以清熱利濕為治療大法，施以中醫(yī)藥，能取得良好的臨床療效。故本文就濕熱論治MS的中醫(yī)理論基礎進行闡釋。

1 濕熱病邪與痿證的古籍認識

中醫(yī)文獻資料中無MS的確切病名，當代醫(yī)家多根據(jù)臨床癥狀將其劃歸為“痿證”“痹證”“風痱”“青盲”“視瞻昏渺”“痙病”“虛勞”等范疇。研究發(fā)現(xiàn)，本病首發(fā)癥狀以肢體無力最常見[7]，屬痿證者大約占80%以上[8]，故現(xiàn)代醫(yī)家多以“痿證”命名。

《素問·生氣通天論篇》云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。”明確指出了濕熱致痿的觀點。《醫(yī)林繩墨》記載“痿之一癥，全在濕熱”，且“熱傷于氣，不能舒暢其筋，故短而為拘攣者矣。濕傷其血，則血不養(yǎng)筋，而筋不束骨，故小筋弛長而為痿弱者矣”，指出濕熱內蘊可導致痿證[9]。《素問·痿論篇》言：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿。”《癥因脈治》曰“時令之濕熱加臨，肥甘之濕熱內積；或濕熱中于皮膚……則馳長為痿矣”，提示濕從外來。而內濕與外濕相互影響，外濕引動內濕，以內濕為基礎，正如《濕熱病》所言“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱”[10]。

濕熱致痿，除侵襲脾土外，亦可傷及他臟。《蘭室秘藏》言“燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源。源絕則腎虧，痿厥之病大作。腰以下痿軟，癱瘓不能動”，闡明肺金受濕熱所傷，致腎水不生，腎臟虧虛而致痿。《脾胃論》曰“夫痿者，濕熱乘腎肝也，當急去之，不然，則下焦元氣竭盡而成軟癱”，認為肝主筋，腎主骨，濕熱乘腎肝致筋骨肌肉失養(yǎng)，肢體痿弱不用而發(fā)為痿證。《張氏醫(yī)通·痿》曰：“痿起于陽明濕熱。”

因此，從古代醫(yī)家對濕熱論治痿的認識可以看出，濕熱是MS發(fā)生發(fā)展過程中不可忽視的重要因素，從濕熱論治MS能夠為臨床實踐闡明思路。

2 從濕熱論治MS的理論基礎

2.1 濕熱致病特點與MS臨床表現(xiàn)密切相關

首先，中醫(yī)理論認為濕為陰邪，易傷陽氣，其性重濁黏滯，易阻氣機，氣不行則濕不化，膠著難解，致病多纏綿難愈，病程較長，反復發(fā)作，不易速除；病久體虛，脾虛失運，水濕內停，郁久易化而為熱，或外感邪氣，循經(jīng)入里化熱，與體內之濕相合，濕熱膠著，若油入面，致病遷延難愈，均與MS呈現(xiàn)緩解—復發(fā)的特點相符。同時，隨著病情發(fā)展?jié)駸嶙C又形成諸多變證，濕熱、瘀血、風邪、陰虛互為因果形成惡性循環(huán)，使MS病機更趨復雜，病情更加頑固[11]。

其次，濕熱之邪與MS的證候特點具有相關性。急性期患者在先天稟賦不足的基礎上，因外感風濕熱邪，或因嗜食肥甘辛辣損傷脾胃，脾胃受損，水谷精微不化，漸聚成濕，或因服用激素藥物傷陰而致濕邪不得化，濕郁化熱，濕與熱合致使營衛(wèi)運行受阻，氣血運行不利，浸淫肌膚，阻滯經(jīng)脈，濕熱下注，陽氣輸布障礙，而出現(xiàn)肢體麻木、疼痛等感覺異常表現(xiàn)[12]。濕熱久羈不去，阻遏氣機，氣血運行不暢，形成瘀血，瘀血日久易化火傷陰，陰虧于下，陽亢于上而動風；同時濕熱郁久化火，耗氣傷津致肝腎陰虛，虛風內動而出現(xiàn)眼震、共濟失調等動風表現(xiàn)；肝血虧虛，目失所養(yǎng)，則出現(xiàn)視力障礙。濕熱日久，煉液成痰，痰濁上擾，蒙閉清竅，擾亂神明則出現(xiàn)強哭強笑、淡漠、抑郁、嗜睡等精神障礙表現(xiàn)。濕熱下注膀胱，腎與膀胱氣化功能失調，而出現(xiàn)小便異常癥狀。

2.2 濕熱留伏，復感外邪致MS反復發(fā)作

《素問·陰陽應象大論篇》曰“冬傷于寒，春必溫病……秋傷于濕，冬生咳嗽”，邪氣外侵而不發(fā)病，藏于經(jīng)脈臟腑之間，為伏邪之病。《素問·生氣通天論篇》記載：“秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥。”《伏邪新書》曰：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者總謂之曰伏邪……有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內伏后又復發(fā)亦謂之伏邪。”闡述了伏邪致病伺機而發(fā)、易于反復的特點[13]。

濕與熱合，熱熾濕郁，充斥三焦，熱入濕中，如蜜之黏滯，膠結不解，濕熱伏藏，膠結于體內，難以清解，遷延難愈，成為“濕熱伏邪”[14]。濕熱具有濕與熱的雙重特性，濕甚則陽微，熱甚則耗陰，最終導致陰陽雙虧，故當濕熱潛伏于機體，而機體無力驅邪，則使病情纏綿難愈，深藏久稽，遇誘因而發(fā)[15]。脫髓鞘疾病病情反復，病程遷延難愈，感邪而不發(fā)或是初感而治不得法，均會出現(xiàn)病情反復難愈之狀[16]，與濕熱伏邪致病特點相符。而MS患者肢體筋脈弛緩，軟弱無力，活動不利，甚則肌肉萎縮，弛縱癱瘓的臨床表現(xiàn)，以及久居濕地、涉水、淋雨史等，均符合濕邪易留駐肌肉經(jīng)絡，致病情膠著，纏綿難愈的特點[17]。故MS患者在肝腎虧虛的基礎上，濕熱之邪在體內不斷積累，復感外邪觸發(fā)而發(fā)病。

2.3 濕熱毒損督脈致MS的發(fā)生

《難經(jīng)·二十八難》所云：“督脈起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”指出腦與督脈在形態(tài)結構上緊密相連。《醫(yī)學衷中參西錄》言：“腦為髓海，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而灌注于腦。”亦有“病變在腦，首取督脈”之說[18]，提示腦之生理功能的正常發(fā)揮離不開督脈。現(xiàn)代研究證實，MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質脫髓鞘病變?yōu)樘卣鞯淖陨砻庖咝约膊。∽儾课辉谀X與脊髓，督脈在循行及病候上均與腦和脊髓密切相關[19]。

機體在先天稟賦不足的基礎上，急性期復感濕熱毒邪，濁毒損傷督脈，督絡受損，戕害腎陽和腦髓，敗壞形體而發(fā)病[20]。若督脈及經(jīng)絡之陽氣不通，氣郁化熱，濕熱互結，耗傷津液，則出現(xiàn)燒灼感等陰傷內熱征象；濕熱久羈不去，津虧熱盛，陰液耗竭，筋脈失養(yǎng)，則導致四肢筋脈弛緩，廢痿不用[21]。致病毒邪從外界侵入人體，導致臟腑功能紊亂，陰陽氣血失調，病理代謝產物蓄積蘊結，脾胃氣機失調，濕熱火毒內生，過度活躍的CD4+T細胞則相當于濕熱之毒；兩者共同作用戕害腎陽，毒損督絡，造成血腦屏障被破壞，血腦屏障的破壞加速了疾病的進程[22]。

3 基于濕熱病機的MS辨治特點

3.1 清熱利濕是治療MS的核心治法

濕熱致病兼具濕、熱雙重性質，故必須濕熱兼治，正如《濕病條辨》所言：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”。《質疑錄》曰：“濕熱清而筋骨強，筋骨強而足痿以起”，故針對MS濕熱為主的病機特點，治療當以清熱利濕為核心治法。然《馮氏錦囊秘錄》指出：“有濕多者，有熱多者，有濕熱相半者，有挾氣者，臨病制方難于一定”，故在臨床實踐中，應根據(jù)患者濕熱偏盛情況及兼夾病理因素，權衡標本主次，遣方用藥。如濕偏重者，以利濕為主，清熱為輔；熱偏重者，以清熱為主，利濕為輔。《濕熱類編》指出：“濕熱須究三焦分理，其治法不外乎上宣肺氣，中運脾陽，下通膀胱為主。”故還應根據(jù)病邪所在位置不同，靈活運用清熱利濕之法。

臨床中以清熱利濕為法治療MS，常予三仁湯、二妙散加減，亦可選用黃連溫膽湯、菖蒲郁金湯、四妙散、升降散隨證加減，中成藥可予四妙丸[23-26]，辨證施治取得了滿意的療效。依據(jù)《素問·痿論篇》提出的“治痿獨取陽明”的論點，以清熱利濕為原則，治療急性期濕熱彌漫者，選取手足陽明、足太陰經(jīng)上具有清熱利濕、通經(jīng)活絡作用的穴位臨床療效顯著[27]。治三焦腸胃濕熱為病之行水膏，以清熱利濕為法，治療急性期濕熱浸淫MS患者，可明顯緩解患者臨床癥狀，縮短急性期病程[28-29]。由于本病具有遇熱加重，遇涼減輕的特點，在治療的全過程均要避免熱療、熱浴、熱飲，包括中藥水煎宜涼飲，這對于預防MS的復發(fā)十分重要[30]。

3.2 清熱利濕法通過調節(jié)機體免疫系統(tǒng)對MS起到治療作用

MS是一種自身免疫性疾病，發(fā)展過程涉及T細胞、B細胞和先天免疫系統(tǒng)細胞，由于免疫細胞進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)導致神經(jīng)炎癥，引起脫髓鞘病變[31]。而濕熱證的病因病機與免疫細胞密切相關，濕熱之邪促使機體產生免疫應答，刺激淋巴細胞表達和機體免疫功能的改變。外感濕熱可致患者Th1/Th2免疫失衡，削弱免疫系統(tǒng)功能[32]。以內外濕熱復合環(huán)境因素造模的脾胃濕熱大鼠，其外周血T淋巴細胞亞群CD4+、CD4+/CD8+比值明顯降低，CD8+顯著升高，細胞免疫功能下降[33]，同時神經(jīng)內分泌免疫功能亦發(fā)生異常改變[34]。濕熱之邪作為MS發(fā)展過程中的重要病理因素，貫穿MS發(fā)展過程始終，故濕熱之邪可能通過影響患者的機體免疫功能而致本病的發(fā)生。

近年來對中藥作用機制的研究取得了較快的進展，在藥理和作用機制方面，進一步驗證了清熱利濕法能較好地改善濕熱證的臨床癥狀及免疫炎性指標。自擬清熱利濕方中有效成分通過調節(jié)患者血清白介素及腫瘤壞死因子水平起到調節(jié)免疫作用，改善過敏性紫癜伴胰酶升高兒童的臨床癥狀[35]。臨床以清熱利濕法治療MS常用二妙散加減，效果明顯。現(xiàn)代藥理研究表明，蒼術的有效成分蒼術素具有調節(jié)機體免疫功能的作用[36]。黃柏中的有效成份具有抑制細胞免疫[37]，緩解炎癥反應的作用[38]。由此可見，清熱利濕法可通過調節(jié)機體免疫力對MS起到治療作用。

以上可看出，清熱利濕法可通過多靶點、多途徑起到免疫調節(jié)作用，治療MS具有較好的臨床療效及較大的應用潛力。

4 總結與展望

縱觀中醫(yī)藥悠久的發(fā)展歷史，療效顯著是其不斷發(fā)展的根源，而理論創(chuàng)新則是提高臨床療效的不竭動力。從傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代研究出發(fā)，提出濕熱是MS的重要病理因素，為MS從濕熱論治提供臨床依據(jù)。濕熱之邪貫穿MS發(fā)生發(fā)展的全過程，清熱利濕法在臨床實踐中取得了可喜的療效，在減少疾病復發(fā)、縮短急性期病程、降低西藥副作用、改善患者生活質量等方面具有明顯優(yōu)勢。未來的中醫(yī)研究中，應重點探究濕熱之邪在MS發(fā)生發(fā)展過程中的作用機制以及清熱利濕法治療MS的免疫調節(jié)機制，逐漸形成并不斷完善從濕熱防治MS的統(tǒng)一標準。