從五臟生克制化論人參湯治療胸痹方證內涵

張麗紅 裴麗敏 張瑜 鄧芳雋 陳金紅 朱明丹 張少強 杜武勛

人參湯出自《金匱要略· 胸痹心痛短氣病脈證治》第5條[1]：“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”對于人參湯方證內涵的理解，古今醫家一直存在很大分歧，有學者認為此處人參湯即理中湯，為仲景從脾胃論治胸痹的重要體現；有學者認為人參湯主心陽虛證之胸痹。本文通過分述歸納諸家論點，并從五臟生克制化的角度分析人參湯治療胸痹的病機與組方思路，以求探析人參湯治療胸痹的內涵。

1 人參湯治療胸痹兩種觀點

1.1 從脾論治化寒濕

王燾《外臺秘要》[2]注人參湯：“胸痹心中痞堅，留氣結于胸，胸滿，脅下逆氣搶心，理中湯亦主之。”認為人參湯即理中湯，兩方藥味與劑量完全相同屬同方異名。程林《金匱要略直解》[3]注人參湯“此即理中湯也，中氣強則痞氣能散，胸滿能消，脅氣能下，人參白術所以益脾，甘草干姜所以溫胃，脾胃得其和，則上焦之氣開發，而胸痹亦愈”，認為人參湯所主胸痹，病機關鍵在脾陽受損，水液運化失司，停聚成痰，氣機升降失常滯塞不通，發為“胸痹、心痞、胸滿”，故予溫中健脾，散結除痹之法，組方立意與理中湯一致，故認為此處人參湯即理中湯。黃元御《長沙藥解》[4]解人參湯：“人參湯，治胸痹心痞……以中氣虛寒，脾陷胃逆，戊土迫于甲木，則胸中痞結，己土逼于乙木，則脅下逆搶。甘草、白術培土而燥濕，姜、參溫中而扶陽，所以轉升降之軸也。”從脾胃樞軸升降的角度分析人參湯證，認為脾陷胃逆為胸痹心痞之本，脾陽虧虛，升舉無力，胸陽不及，胃土不降，濁陰上逆，膽木橫沖，清虛之位被濁陰填充，為胸痹心痞發作之標，其治重在中焦脾胃。

上述醫家從脾胃運化的角度理解人參湯方證，認為“胸痹之因，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣”[5]。飲食內傷，脾胃受病，運化失常，水谷精微不能上奉心脈，凝聚生痰，濁陰上逆，困厄胸陽，而成“陰寒上乘”之勢，胸痹心痛雖病位在心，然其本于脾陽不及，故仲景予人參湯以升脾陽，化寒濕。因此，近代有學者提出人參湯方證是仲景從脾論治胸痹心痛的重要體現[6-7]。

1.2 虛實異治扶心陽

以張志聰為代表的醫家，認為人參湯與理中丸同出于仲景之手，二者雖藥味與劑量相同，然所主病癥有異，理中丸以干姜為君主太陰濕寒，而人參湯以人參為君主胸痹胸陽不足之虛證，如《金匱要略注》[8]：“夫血行脈中，氣行脈外，故雖有經氣之分，然胞中之宗氣，積于胸中，上出于肺，以司呼吸，而又與榮氣同行于十二經隧之中，是以氣虛則脈虛，而為心中痞留。經氣不通，則胸中之氣亦結，而為氣結胸滿，是胸中之氣，與心腎上下之經脈，互相交通須使者也。故人參湯亦主之者，補氣以資脈也，氣盛，則經脈通而胸痹解矣。”指出人參湯治胸痹，以人參為君，重在溫補胸陽，滋養心脈。尤怡《金匱要略心典》亦認為胸痹有虛實之異，人參湯以甘溫養胸陽之虛，以辛散破凝滯之陰，可扶正以祛邪。吳謙《醫宗金鑒》[9]：“胸背者，心肺之宮城也。陽氣一虛，諸寒陰邪，得以乘之，則胸背之氣，痹而不通，輕者病滿，重者病痛，理之必然也……虛者用人參湯主之，是以溫中補氣為主也。由此可知痛有補法，塞因塞用之義也。”認為虛證胸痹為虛寒內盛，心脈失養，真虛假實之證，人參湯甘溫益氣，具以補開塞之功。高學山《高注金匱要略》[10]：“人參湯亦主之者，蓋人參補氣，白術填胸，干姜散結開痞，甘草浮緩上托，使一團太和之氣，氤氳胸中，上則旁導陽氣而治痹，下則照臨陰氛而消逆，其于留氣之結胸者，舞干羽而有苗格化矣。”認為胸痹由胸中陽虛，陰寒上逆所致[11]，而人參湯具攻補兼施之效。

上述醫家以胸痹有虛實之異立論，在病機上十分重視心氣，認為胸痹以心氣虛為本，痰濁血瘀為標，而從脾陽虧損的角度分析人參湯方證夸大了脾陽與胸痹發病的直接相關性[12]。指出人參湯所主胸痹多由陰寒日久損傷胸陽，無力推動心肺之氣，氣結于胸所致，屬胸痹之虛證。治病求本，故仲景以人參、干姜甘溫益氣助陽，引氣填胸；白術、甘草燥濕益氣，暢行氣機運化，升清陽滋補心陽，扶正以祛邪。

通過分述古今醫家的觀點可以看出，諸醫家對人參湯重在補助陽氣方面認識統一，其分歧點在于人參湯證屬心陽不心或脾陽虛損。筆者認為該分歧的產生，因于諸醫家在分析人參湯方證時只關注了與癥狀表現直接相關的臟腑，而割裂了臟腑之間的相互作用與疾病的演變規律，故不論從心陽不及抑或脾陽虛損認識人參湯方證均是不全面的。《黃帝內經·素問》將五行引申到五臟之間的病理變化關系中，并著重強調五臟之間的生克制化關系，指出“五臟有病，移皆有次”“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝。病之且死，必先傳行，至其所不勝，病乃死”，即一臟之氣太過，克制其所勝之臟，被克之臟其子復克太過之臟；一臟之氣不及，所勝之臟乘之，所不勝之臟侮之，其子臟來復，通過綜合考慮五臟之間的生、克、復的關系，可分析五臟在疾病狀態下的功能，推演病機演變規律[13]，仲景所言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，即為此意。由此可知，仲景組方用藥，并非簡單的一病一臟一方的線性關系，而是從五臟之間的生克制化角度來分析臟腑相互關系，進而指導用藥。故筆者從五臟生克制化的角度分析人參湯治療胸痹的病機與組方思路，以求探析人參湯治療胸痹內涵。

2 從五臟生克制化角度探討人參湯治療胸痹內涵

2.1 人參湯證本于陽衰土濕水寒

仲景將胸痹心痛的病機高度概括為“陽微陰弦”，“陽微”乃心胸陽氣之虛，心陽虛損，陽微不運，氣化失司，體內代謝產物(痰、飲、水、濕、濁、毒、瘀)停聚即為“陰弦”，阻塞心脈，發為胸痹心痛，《醫門法律·中寒門》言：“以太過之陰乘不及之陽，即胸痹心痛。”故胸痹之病本在于陽微于上，心氣不足，而心陽不振，陰乘陽位是發病的關鍵環節[14]。從五臟生克制化的角度分析，五臟之間通過勝、克、復的關系維持機體動態平衡，一臟病變，必然影響他臟，心屬火，心陽不及，所不勝之臟腎水乘之，心火之子脾土則會憤起而復母仇，故胸痹病可涉及心、脾、腎三臟。

人參湯證冠以胸痹之名，必然具備“陽微陰弦”之勢，而單從心陽不及或脾陽虛損都不足以概括這一病機。《素問·六節臟象論篇》云：“心者，生之本……為陽中之太陽。”心屬火臟，居于胸中，心氣心陽不足，上不足以充養胸陽，下無力溫煦腎水，水寒土濕，脾氣虧虛，無力運化水液，水飲上凌，痹阻心脈，輕者胸滿，重者胸痹[15]。痞者，不通泰也，心氣不足，胸陽無力外展，火衰土敗，脾陽不及，樞軸不利，氣機窒塞上下不通，則“心中痞”。心陽不及，無力鼓動血脈運行，血不利則為水，又可進一步阻礙氣機運行，氣血不得行而留滯于胸中，即“留氣結在胸”[16]。心陽虛衰，清虛之位空虛，下焦陰寒之邪因而乘之，上逆填充于胸脅，逆亂妄行，發為“脅下逆搶心”，綜上可知，人參湯證所主胸痹，病機關鍵在于心陽不足，陽衰于上，土濕水寒內生，乘襲陽位，因而發病。

2.2 人參湯方心脾腎同調，補運相合

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”體現了仲景以五味補肝、助心、益脾，調整五臟偏頗，維持五臟之間勝、克、復的動態平衡的組方思路，因此可根據方劑藥味組成及其配伍關系，來推測方劑主治病癥的病機及五臟病理變化之間的相關性[17]。

人參湯由人參、甘草、白術、干姜各三兩組成。方中人參味甘，微苦，性微溫，具大補元氣之功效，《素問·至真要大論篇》曰“夫五味入胃，各歸所喜……苦先入心，甘先入脾”，可見仲景此處用人參以大補心、脾之氣，氣充為陽，心、脾陽氣充盈得以宣散，光照萬物，溫煦機體。甘草味甘，性平，可益氣補中，緩急止痛，李東垣《藥類法象》提出甘草“性緩，善解諸急”“炙之則氣溫，補三焦元氣”，病情峻急的病證配伍甘草可發揮舒緩、緩解峻急病證的目的[18]。白術味苦，性溫，歸脾、胃經，《醫學啟源》言“白術，除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾中濕”，《唐本草》言白術“利小便”，白術在此可健脾燥濕，引濕邪自小便出，去邪水以通達陽氣。干姜味辛，性熱，辛可散邪理結，溫可除寒通氣，合甘草辛甘化陽，《主治秘要》云“干姜，通心氣，助陽”，兩者合用既能復陽氣，又能緩急止痛。干姜之辛得金之燥，熱得陽之令，燥能勝濕，陽能曝濕，得白術則溫中助陽，驅寒化濕之效益甚[19]。干姜與人參相伍，溫中健脾，補而能行，行而能通，中氣暢通，脾陽健運，下焦濁陰濕邪自化，助腎陽復常。故人參湯中干姜有三用，通心陽，一也；運脾陽，二也；溫腎陽，三也。

綜上可知，仲景設人參湯除考慮溫通心脈外，還從五臟生克制化角度綜合分析了與其有勝復關系的相關臟腑功能，予人參、甘草、白術、干姜大補心陽，緩病之急，健運脾陽，控病之漸，溫助腎陽，防病之變。四藥合用，大補元氣，振奮胸陽，健脾溫腎，燥濕化濁，緩“陽微陰弦”之勢，解胸痹心痛諸癥。

3 討論

通過歸納分析古今醫家對人參湯方證的認識，可以看出，諸多學者在經方的研讀與應用中將著眼點放在了與癥狀表現直接相關的臟腑，然人體是一個有機的整體，臟腑間相互關聯，生理上生克制化，病理上相互乘侮，一臟病變，必然殃及他臟[20]，割裂臟腑之間的相互關系，很難把握疾病的傳變趨勢，難以深入理解經方的內涵及方證之間的關系。導師杜武勛教授指出從五臟生克制化的角度學習經方，可以很好地解決這一問題，通過五臟之間勝、克、復來闡明癥狀表現下內涵的臟腑功能狀態，通過方藥五味對臟腑的補助益損可更深一步理解仲景對疾病演變規律的指導。從五臟生克制化的角度研讀人參湯治療胸痹方證內涵，可知人參湯所主胸痹，病機關鍵在于心陽不足，陽衰于上，疾病進一步演變，五臟之間生克制化平衡被破壞，所不勝之臟腎水乘之，心火之子脾土憤起而復母仇，故其病位在心，可傳脾、腎。人參湯以人參，甘草，白術，干姜大補心陽，緩病之急，健運脾陽，控病之漸，溫助腎陽，防病之變，兼顧心、脾、腎三臟，予旨在恢復五臟之間生克制化的整體平衡，防止臟腑間乘侮現象的發生。相比于以往醫家抓主癥，聯系與癥狀表現直接相關的臟腑的經方研讀方式，從五臟生克制化的角度解讀經方，更側重于從整體把握人體臟腑功能與疾病傳變規律，更有利于深入理解仲景處方配伍思路，更好的體現了中醫整體觀念與辨證論治思維。