從“土郁奪之”辨治老年失眠癥

袁源 溫美琪 羅斌

老年失眠癥是發生于老年人群中的以入睡困難或維持睡眠障礙(易醒、早醒和再入睡困難)為特征，導致睡眠時間減少或質量下降不能滿足個體生理需要，明顯影響日間社會活動或生活質量的疾病。中醫學中無失眠之名，與之對應的病名是“不寐”“不得臥”“目不暝”等。中醫認為失眠基本病機為陰陽不交、營衛失調，脾胃為臟腑氣機運轉之樞紐；陰陽、營衛失調之關鍵便是“脾郁”，《素問·六元正紀大論篇》指出“土郁奪之”，“土郁”即“脾郁”，從“土郁奪之”辨證論治老年失眠癥不失為一種新的臨床思路。現結合中醫古籍及現代中醫臨床經驗，從“土郁奪之”理論出發探析老年失眠癥辨治，以期提高老年失眠癥的臨床療效，改善老年人的生活質量。

1 土郁奪之的含義

《素問·六元正紀大論篇》曰：“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調其氣。”此處的土郁本為土運之氣被勝氣抑制到極點，到達一定時候便會發作[1]。郁，蘊結也，即戴元禮云：“郁者，結聚而不得發越也。”后世醫家如孫一奎《醫旨緒余·論五郁》指出：“土郁者，脾郁也。”凡脾胃出現壅塞、痞滿、瘀積等情況均可視為“土郁”[2-3]。

“奪”本意為消奪，消除；吳謙《醫宗金鑒·運氣要訣》曰：“奪者，汗，吐，下利之義也……但使土氣不致壅阻，皆治土郁之法也。”凡是能夠針對脾郁而開其郁結、祛其郁滯、攻劫其邪的治法，皆可稱之為“奪”[3]。陳士鐸在《辨證錄》補充道：“故開郁必須補脾胃之氣，補脾胃而后用奪之之法，則土郁易解耳。”脾郁常致脾虛，因此奪法與補氣健脾法結合而療效更佳。

2 從“土郁奪之”辨治老年失眠癥的理論基礎

2.1 脾胃暢達則寤寐有常

《黃帝內經》認為睡眠的產生、維持基于陰陽交會、氣血充盛及脈道通利。脾胃為孤臟以灌四旁，黃元御《四圣心源·勞傷解》曰：“脾為己土，以太陰而主升，胃為戊土，以陽明而主降，升降之權，則在陰陽之交，是為中氣……中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸……非媒不得，其義精矣。”脾胃獨居中央，作為氣機樞紐，以脾升胃降為動力斡旋全身氣機運轉。《醫學求是》云：“夫人氣血調和，乃為無病……道路通塞，全在中氣……脾胃調和乃為無病。”路志正也強調，調脾胃升降為燮陰陽之根本，因升降為氣機樞機，升降調則出入自成，因此脾胃氣機調暢則陰陽相交，人可安臥[4]。《靈樞·營衛生會》言：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛之行，不失其常，故晝精而夜暝。”脾胃氣機運轉帶動水谷精微之運化，生成營衛氣血，保證營衛運行有力，又可濡養神志，則神意安定，寤寐自生。此外，營衛通行需要脈道寬暢無阻，脾胃之氣調養脈道，保證氣血暢行，如《素問·陰陽應象大論篇》所言：“谷氣通于脾……六經為川，腸胃為海……五臟皆得胃氣，乃能通利。”因此，脾胃暢達，樞轉氣機，生化氣血，滋養神志，通調脈道，保證衛陽出入有常，為睡眠之生理基礎。

2.2 脾胃郁結則夜臥難安

脾胃運化如常保證睡眠正常產生、維持，若脾胃郁結，導致陰陽營衛失交，氣血生化無源，脈道滯澀，神志失養不安，則入睡困難、多夢易醒，甚則徹夜難眠，發為失眠癥，因此脾胃郁結為失眠之病機關鍵[5]，如《素問·逆調論篇》[1]318云：“陽明者，胃脈也……陽明逆，不得從其道，故不得臥也。”《下經》曰：“胃不和則臥不安。此之謂也。”脾郁引起失眠的病機可概括為：脾胃不和、肝郁犯脾、邪阻脾胃及脾胃虛損。

2.2.1 脾胃不和，樞紐不利 董建華認為，脾氣以升為健，胃氣以降為和，二者運納協調，升降相因，為全身氣機之樞紐[6]。若外感寒熱，或飲食失度，或誤下傷中，寒熱留戀脾胃，寒熱互結，脾胃陰陽不調，如劉渡舟所說：“陰不得陽則生寒，脾寒不升則作瀉；陽不得陰則生熱，胃熱不降則上逆。”[7]脾胃氣機升降失常，升降無序則阻礙衛氣出入，衛氣不得入陰則陽氣滿，“陽氣盡，陰氣盛，則目暝”，今陽氣滿，陰氣虛則目不瞑，故臥而難眠。老年人機體調節能力下降，更易出現脾胃不和，故老年人此類失眠以入睡困難，睡眠表淺為特點，其他兼癥可見：脾胃之氣郁結胸脘則心下痞滿，但滿不痛，胃氣不降則嘔吐，脾氣不升則腸鳴、下利。

2.2.2 肝郁犯脾，魂意不守 肝與脾胃共同調節氣機升降出入，亦可調暢情緒神志，唐啟盛[8]指出，五臟藏五神，其中肝藏魂，脾舍意，均與睡眠息息相關，因抑郁、惱怒傷肝，肝氣失于疏泄，干犯脾胃致其郁結，或思慮、憂愁而傷脾，脾胃虛損則為肝所乘，此二者不僅導致肝脾氣機郁結，亦可使魂不內守，意難入舍。鄭毓玲等[9]發現相對于年輕人而言，老年人心理和精神更加脆弱、無助，身體的虛弱導致心理的敏感，隨即出現易怒、易郁、易憂等心理特點，故此類老年失眠癥特點為入寐延遲，寐前思緒繁雜，回憶頻現，多夢早醒[10]，此外，兼癥可有：肝郁不舒則急躁易怒，或憂思多慮，脅肋脹痛，噯氣嘆息，脈弦；脾胃氣郁則腹脹納呆，大便不暢。

2.2.3 邪阻脾胃，郁熱擾神 若外感暑濕、或寒邪直中，或暴飲暴食，食滯胃脘，則脾胃氣機不暢而郁結，如《諸病源候論·食傷飽候》[11]所言：“夫食過于飽，則脾不能磨消，令氣急煩悶，睡臥不安。”邪阻脾胃亦可導致水飲布散失常，聚而成痰，阻滯氣機；氣不行血，久則化瘀，瘀血又可阻滯脾胃氣機。王彥剛[12]提出食積、痰濕、瘀血三者互為因果，彼此膠結阻滯，導致脾胃郁結。路志正強調，脾胃升降失常化生痰濕，郁久化熱，擾動心神，蒸迫汗液，導致不寐、汗出[13]。老年人正氣不足，外感、內傷之邪均易阻塞脾胃，化生痰瘀，且長期身兼數病，痰瘀易久郁生熱，故而此類老年失眠癥特征為不易入睡、多夢易醒、心煩汗多。此外，若食積為患則噯腐吞酸、脘腹脹滿、大便臭穢，痰濕作祟則胸脘痞悶、嘔吐痰涎、大便稀溏，瘀血內結則舌黯有瘀點、瘀斑。瘀血之脈本澀，但痰瘀互結之脈以痰濕脈象為主，故常見滑脈。

2.2.4 脾胃虛損，營衛乏源 脾胃為氣血生化之源。脾胃虛損，氣血不足亦可導致不寐，如《景岳全書·不寐》所說：“無邪而不寐者，必營血之不足也，營主血，血虛則無以養心，心虛則魂不守舍。”脾胃生血之源不足，心則難以奉赤化成血液、濡養血脈。故脾胃氣血虛弱常累及心氣、心血，發為心脾兩虛，劉渡舟補充道，氣血不足與心、肝、脾密切相關，老年人年高體弱，脾胃素來虛弱，易出現氣血兩虛；若心脾不足，營衛運行滯澀，陰陽不能相交，心神失養而發為不寐[14]。因此白晝困倦嗜睡，夜晚多夢難眠是此類老年失眠癥的特點，脾胃虛弱則腹脹便溏、肢倦乏力，血虛不得養心則心悸健忘、面色少華等皆為常見兼癥。

3 從“土郁奪之”探析老年失眠癥的辨證論治

脾胃不和、肝郁犯脾、邪阻脾胃及脾胃虛損為脾郁導致失眠之病機關鍵，故臨床以“奪”立法，開郁結、去郁邪、養氣血，分別治以疏肝運脾、活血化痰、益氣養血，輔以健脾安神，各治法隨證加減，則“其臥立至”。

3.1 疏肝運脾、和胃安魂

用于肝脾郁結、脾胃不和證，施今墨指出，肝失調達則肝不藏魂，魂不守舍故見驚駭多夢，夜臥不安，多夢囈語，故其主要臨床表現為：入睡困難、多夢囈語、心胸煩熱、急躁易怒、脅腹痞滿、不思飲食，或見惡心嘔吐、腸鳴下利，舌苔膩，脈弦細。此法重在開解土郁，調理氣機，方用半夏瀉心湯合柴胡疏肝散加減[15]。多夢、煩熱甚加梔子、龍膽、知母，下利甚加蒼術、薏苡仁、五味子。

3.2 活血化痰、清熱寧心

用于痰瘀互結、郁熱擾心證。朱良春[16]認為痰氣相搏而生熱，生熱則神不入舍，發為不寐，故其主要臨床表現為：入睡困難、多夢易醒、胸脘痞悶、心悸怔忡、心煩多汗、口干口苦、舌質黯紅有瘀點，苔黃膩，脈滑數。此法關鍵在去郁攻邪而奪土郁，方用黃連溫膽湯合血府逐瘀湯加減。心煩易怒加合歡皮、燈心草、貫葉金絲桃，眩暈痰多加膽南星、石菖蒲、郁金。

3.3 健脾養心、通絡守意

用于心脾兩虛、絡脈瘀阻證，張星平等[17]強調五神、五臟與睡眠密切相關，心脾之氣血不足則神、意失養，不入于舍，可見遲寐多夢、心悸怔忡，故其主要臨床表現為：入睡困難，多夢早醒，醒后困乏不減，神疲肢倦，自汗出，口干欲飲，胃納不佳，心悸健忘，腹脹便溏，舌質淡黯有瘀點，苔薄白，脈細緩。此法要點為：重用補法，先補后通則土郁立除，方用歸脾湯加川芎、赤芍、懷牛膝、茯神。汗出口渴甚加玉竹、黃精、烏梅，心悸不安加煅龍骨、煅牡蠣。

4 驗案舉隅

患者，女，55歲，2019年7月16日初診。主訴：入睡困難伴自汗盜汗1年，加重2周。現病史：患者1年前無明顯誘因出現入睡困難，臥床后約1小時方可入睡，伴自汗盜汗，未予重視及診治，2周前無明顯誘因入睡困難、自汗盜汗加重，來北京中醫藥大學第三附屬醫院羅斌主任醫師門診就診，刻下癥見：入睡困難，臥床后約2小時方可入睡，多夢易醒，醒后可再入睡，伴自汗盜汗，晨起后汗液浸濕枕巾、衣物，口干口苦，時有心煩，神疲乏力，腰膝酸軟，自覺雙下肢沉重，胃納可，二便可，舌黯紅，苔黃厚膩，脈細數，尺部沉。西醫診斷：失眠；中醫診斷：不寐，辨證為痰瘀互結、郁熱擾心，以疏肝健脾、活血化痰、清熱安神為法，擬黃連溫膽湯合逍遙散加減，具體處方：北柴胡10 g、生白術15 g、茯苓20 g、炒梔子10 g、黃芩10 g、黃連10 g、陳皮15 g、石菖蒲15 g、牛膝15 g、生黃芪30 g、法半夏9 g、膽南星6 g、合歡皮10 g、燈心草10 g、廣藿香10 g、浙貝母10 g、生甘草3 g、貫葉金絲桃10 g。共14劑，每日1劑，分早晚溫服。

2019年7月30日二診。患者入睡困難、自汗盜汗、神疲乏力較前好轉，心煩較前加重，急躁易怒，舌黯紅，苔黃厚膩，脈弦數，余癥如前。去黃連、燈心草、黃芪、甘草、浙貝、貫葉金絲桃，加龍膽10 g，赤芍、茵陳、制遠志、羅布麻葉各15 g，麩炒蒼術30 g。再進7劑。隨訪患者2周，入睡困難明顯好轉，臥床半小時即寐，余癥悉減，基本告愈。

按 患者處于圍絕經期，肝、腎、脾胃較壯年時不足，脾胃不足，失于運化，痰濕聚集，阻遏氣機，久病生瘀，痰濕與瘀血結聚于脾胃之經絡，導致脾胃氣機郁結，“土郁”由此而生。王琦認為痰飲與瘀血互相作用，日久可郁而化熱，熱擾心神則失眠多夢、心悸怔忡[18]。本案患者痰瘀郁滯化熱，致脾意不守，心神難安，故入睡困難、多夢易醒、心煩；脾氣虛則衛表不固，加之郁熱迫汗外出，故自汗盜汗、神疲乏力；汗出傷津，故口干口苦；痰瘀阻滯津液向下濡潤腰膝，故腰膝酸軟、自覺雙下肢沉重。舌紅、苔黃厚膩、脈數則知有痰熱，舌質黯為瘀血表現，脈細為氣血不足。故疏肝健脾以暢脾胃之通路，活血化痰以除中焦之積滯，清熱安神以撫心脾之神意。方中柴胡、貫葉金絲桃疏肝而清郁熱，生白術、茯苓、法半夏健脾而祛痰濕，合歡皮安神解郁兼活血化瘀，輔以膽南星、浙貝母清熱化痰，陳皮理氣和中，燈心草清心除煩，廣藿香芳香化濕，石菖蒲化濕安神，配合黃芩、黃連、梔子清熱燥濕，則痰去瘀化，氣暢熱除，以生甘草補中益氣、調和諸藥，牛膝化瘀血、補肝腎，引藥下行，諸藥補瀉同施、寒熱并用，則脾胃氣足而郁除，神安而意守，正符合“土郁奪之”之義。

5 小結

老年失眠癥是影響老年人睡眠質量、生活質量的重要因素。脾胃作為人體樞紐，其氣調暢方可調節氣機升降出入、生化氣血、通調脈道、濡養神志，人即能晝精而夜暝。若脾胃不和、肝郁犯脾、邪阻脾胃及脾胃虛損則致脾胃郁結，陰陽不交，神志難安，引起老年失眠癥。根據內經所載“土郁奪之”，以疏肝運脾、活血化痰、益氣養血，輔以健脾安神之“奪”法治之，則脾郁去而陰陽交，營衛和而寤寐生。此外，現代醫學發現消化系統功能障礙與失眠發病密切相關，腦—腸軸學說闡釋其內在機制[19]，目前發現甘丙肽、神經肽Y、瘦素等腦腸肽分布于消化和神經系統中，對消化功能和睡眠起重要調節作用[20]，為從脾郁治療失眠提供有力證據。總之治療老年失眠癥，臨床當把握肝郁、脾郁、邪阻、脾虛等病機主要方面，從老年失眠癥的主癥和兼癥之不同辨別病位之所在，病性之虛實，還當注意老年人常身兼數病，患病多年，正氣不足，體內痰飲、瘀血等病理產物與各種內外病因關系錯綜復雜，且其社會生活狀態、心理精神異常等因素也常成為失眠癥發病的重要因素，因此治療上當疏導、攻邪、通補三“奪”法靈活運用，觀察病證變化，隨證治之，還需要了解老年人社會、心理情況，適當進行心理輔導、生活方式指導，綜合治療，方可取得滿意療效。