火郁發之在銀屑病治療中的應用

劉雅飛 賀凌宇 楊碧蓮

銀屑病，中醫稱“白疕” “干癬” “松皮癬”等，是一種以覆有銀白色鱗屑的紅斑、薄膜現象、篩狀出血點為特征表現的皮膚疾患。銀屑病皮損色紅，且伴有出血，以中醫視角來看，紅赤為熱所主，出血亦可因熱甚絡損所致，故從病因來看，火熱毒邪可以是導致銀屑病發生的重要因素。另，本病受六淫、季節等外界因素和情志、飲食等內界因素影響較大。外邪襲表，冬季寒冷，腠理密閉，會加重病情。情志抑郁，嗜食辛辣肥膩，同樣使皮損加重。而究其共同原因，皆可歸于郁，即氣機失調。火與郁可互為因果，火存于內，損耗氣血津液，有形實邪內生，阻滯氣機，加重郁結；氣機郁結，又可助生火熱，循環往復。故筆者從火、郁出發，試述火郁病機在銀屑病發病中的重要性，進而以火郁發之理論指導銀屑病的治療。

1 火郁發之是中醫重要治療手段，臨床應用廣泛

火郁發之首見于《素問·六元正紀大論篇》，是中醫治療火熱病證的重要治則之一。火郁狹義指心火郁結，廣義指邪氣阻滯氣機郁伏于體內不得透發，現多從廣義的火郁進行闡釋[1]。現代人生活工作壓力大、情緒緊張焦慮、過度悲憂思慮會導致氣機郁滯；外感寒、濕等六淫邪氣，或外傷阻滯經絡氣血，或內有痰飲瘀血宿食等病理物質阻塞皆可出現氣機郁滯；又或是臟器虛弱，運轉乏力，因虛而氣機阻滯。氣的升降出入失于常度，氣機閉塞不通，氣血運行不暢，使得無形之火為有形或無形之邪所阻隔，不能正常發越，邪伏于里遂成火郁之證[2]。火郁證臨床表現復雜多樣，如《素問·六元正紀大論篇》曰：“火郁之發……民病少氣，瘡瘍癰腫，脅腹胸背，面首四支，瞋憤臚脹，瘍痱嘔逆，瘛疭骨痛……血溢流注，精液乃少，目赤心熱，甚則瞀悶懊憹，善暴死。”

“發之”是治療火郁證的根本法則，以發為法，因勢利導，祛除導致火郁的病理因素，使氣機宣暢，邪不伏留。發之內涵很廣。《素問·生氣通天論篇》曰：“體若燔炭，汗出而散。”《類經》提出：“凡火居者，其有結聚斂伏者，不宜蔽遏，故當因其勢而解之、散之、升之、揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發。”溫病名家趙紹琴認為：“因于血瘀者，散其瘀滯，則火郁自解。因于痰濕者，化其痰濁，則氣機條暢而郁火有泄越之路。因于食滯者，消導化滯，則火郁不存。”由此不難看出，凡具有宣發、升散、透達、開郁、通降之功，使邪透、郁解、熱清的方法，都可以視為火郁發之之法。火郁發之理論可用于臨床多種疾病的治療，如發熱性疾病、痤瘡等皮膚疾病、甲狀腺疾病以及慢性腎病、肺心病、乳腺及多種婦科疾病的治療[3-4]。

2 從“郁則生變”探析銀屑病皮損特點

銀屑病患者輕者以局限性皮膚損害為主，重者伴見臟腑郁熱等全身表現。若機體郁滯不解，郁火有源，則郁熱熾盛，內迫營血而發于肌表，使初起的散在的淡紅色丘疹、斑疹顏色加深、數量迅速增多，面積擴大，連及成片；更有甚者，火郁入侵浸淫肌膚，化肉成腐成膿，可見紅皮、膿皰樣典型皮損；郁熱傷及經脈，血絡受損溢出脈外，而見點狀出血；日久火郁煉津，傷陰耗血以致血虛風燥，肌膚失養而見皮損干燥脫屑；郁熱若阻于關節，釀成火毒，損傷筋骨，則出現關節腫痛，活動受限；郁熱與痰瘀膠結，阻滯氣機，使得局部皮損肥厚，難于消退。而銀屑病最大的特點是極易發生同形反應，產生新的皮損，使病情反復難愈，亦是因為火熱郁結壅滯于經絡、臟腑，使氣血津液不能序貫流通如常，局部氣機阻塞而出現皮膚破損處的銀屑病樣改變。郁熱兼夾他邪深入臟腑，可伴見心煩、失眠、郁悶、口苦、便秘等全身癥狀。

現代醫家亦從火郁認識銀屑病的發病。任曉燕等[5]認為銀屑病其病位雖在玄府，但其病機核心乃為郁，因郁化生熱、火致病，即玄府郁閉是銀屑病的始動環節，玄府氣機不利，氣液流通不暢，蘊而化熱為毒，燔灼氣血從而發為紅斑丘疹；熱毒妨礙氣血運行，又多耗氣伐血，使氣血失和，絡脈不充，久則絡損絡瘀，肌膚失養而發為銀屑；絡損絡瘀又加重氣機郁滯，郁熱有源，病情反復難愈。譚新華[6]認為伏毒內蘊是銀屑病的主要病因，邪氣蘊結不解謂之毒，氣機郁滯可蓄積熱毒，熱毒向外透發不暢，即為火郁。火熱毒邪因氣機失調而隱伏、暗耗、多變，便可將郁火稱作是伏毒。故一定程度上，可以說郁火是伏毒的一種，而火郁是產生伏毒的重要過程。因而，在伏毒內蘊致銀屑病發病的學術思想中，也暗含了火郁理論。現代人外可感受六毒與環境毒，內又因飲食不節、精神壓力大，使得糖毒、脂毒等滋生，心肝火旺，火熱之毒內生，外內合毒，蘊結不解，伏藏于內，在誘因刺激下，毒適時自內而出，浸淫肌膚而發病。

3 從“郁則生熱”解析銀屑病的發病特點

從發病季節特點來看，多表現為冬重夏輕。冬季主蟄，主閉藏，人體也順從自然界的變化規律而腠理固密，冬季又多寒邪為病，寒為陰邪，主收引凝滯，腠理密閉，阻礙一身之陽氣向外發散，郁于肌表，氣機不通，化生火熱，損傷營血脈絡，從而加重皮膚損害。所以本病冬季病情往往偏重，且容易感邪復發。而春夏季節體內陽氣向上向外升發，汗孔能適時開泄，內外暢達，氣機通利，即便有郁熱也能從汗解或有外達之機，故夏季病情較輕。恰如劉河間[7]所言：“天氣熱則地氣通泄而出行，故地中寒也，猶人汗出之后體涼，天氣寒則地凝凍而閉塞，氣難通泄，故怫郁而地暖也。”葛孝培等[8]認為冬季型銀屑病，多為內熱外寒之證，其病機實質為郁。久病或素體脾虛，失于健運，內生痰濕，過服苦寒之劑，使濕遇寒而凝澀不化，甚則成冰伏之勢，又因疾病難愈，情志抑郁，內生邪熱，里熱為濕所遏而不得透散宣發，氣機郁滯，郁而愈熾。寒者氣不運，熱者氣亦壅，濕、寒、熱交困，結滯壅塞使氣不通暢，終致發病。

從銀屑病高發人群特征來看，肥胖[9]、過度飲酒、長期情志抑郁[10]等都是導致銀屑病發病的高危因素。胖人多痰濕，內生痰濕，阻滯氣機，則壅化火熱。過度飲酒，助濕生熱，有形之邪阻滯，氣血流通不暢，從而化生瘀血及郁熱。精神抑郁，肝失疏泄，氣機郁滯，火熱內生，伏于體內，發于肌表，致使發病。中醫還多從體質學說來認識本病，銀屑病患者中平和質、濕熱質、氣郁質較多,而且濕熱質、氣郁質患者通常皮損面積更大、病情更重[11-12]，這與疾病高危因素也是一致的。《素問·舉痛論篇》云：“怒則氣上……驚則氣亂……思則氣結。”銀屑病作為一種心身疾病，身體患病，患者會出現情緒的緊張焦慮，而這種負性情緒往往又反過來加重病情。情志為肝所主，負面情緒往往因肝氣郁結所致，臨床只有恢復肝之疏泄功能，方能疏通其郁滯不達之氣、血、津液，發泄壅遏閉塞之陽氣，達到治療疾病的目的[13-14]。

因此，銀屑病的基本病機乃因火郁。火郁之證，必當發之，然而銀屑病患者發病之因不同，所處病程階段不同，正邪雙方對峙狀態不同，具體發其火郁的方法自然也有所不同，因此火郁發之在銀屑病的治療中有著更廣泛的含義。

4 從“火郁發之”角度探討銀屑病的治療

銀屑病屬火郁之證，課題組應用火郁發之的理論，結合古今當代醫家的治療經驗，認為在治療銀屑病時，主要應從發表散火、放血散火、補益散火、升陽散火等幾個方面出發，解內結之火郁，使邪氣從內消或從外發之。

4.1 發表散火法

選用解表發汗、疏散表邪的藥物來宣通腠理，給邪出路，進而發散郁火。如王冰認為：“發謂汗之，令其疏散也”，該治療方法主要適用于銀屑病火郁外閉之證。通常此類的病人素體陽熱偏盛，發病多伴有外感病史，外邪侵襲肌表，營衛失和，腠理閉塞，氣機凝滯，郁化火熱，熱閉于內，不得從腠理外達清解，從而發為本病。病機屬陽郁化火，邪客腠理，故以發表散火法治之，多選用麻黃、桂枝、防風、薄荷等辛味主散、主行之品，以散邪發汗，解表透熱。

宋坪等[15-16]認為玄府閉塞，陽氣內郁，化熱成毒是銀屑病的核心病機，臨床研究發現以麻黃、桂枝為主的開玄解毒方在治療斑塊狀銀屑病方面療效優于活血解毒方藥，從而肯定了開玄府發散郁熱在本病治療中的重要性。劉愛民教授[17-18]重點提出銀屑病寒包火證，旨在強調銀屑病辨證應兼顧表里內外，著眼于全局，在辨局部皮損寒熱屬性的同時，應考慮其是否存在肌表受邪、閉塞不通的情況，如寒郁生熱所致色紅瘙癢等，其治療自然應在清熱涼血的同時予以解表散邪、辛溫散寒，即內清外散，方能奏效。對于冬重夏輕型季節性明顯的銀屑病，張玲[19]多從寒邪客肺、玄府閉塞進行考慮，以溫通玄府法施治，提高了臨床療效，與發表散火法有不謀而合之處。

另外，發表散火法在銀屑病外治中也有很好體現，如在以苦參、黃柏、馬齒莧、生地榆、土茯苓、生槐花等為主的濕敷方或藥浴方中加入荊芥、防風、薄荷、艾葉等芳香走表、質輕靈動之品，能促使皮損顏色變淡、鱗屑相對減少、瘙癢減輕，再配合中藥內服，內外合治，臨床療效顯著。

4.2 放血散火法

通過對背俞穴或耳穴放血、拔罐，以瀉血來瀉除郁熱。放血與發汗均能祛邪除熱，其理論根于血汗同源。汗為津液所化，血與津液同出一源，故血與汗二者生理上密切相關。病理方面，可以從衄血又稱紅汗一說得到啟示。谷峰等[20]認為，陽氣擾于內，不得從玄府外泄作汗，而內迫血妄行假道于肺竅以作紅汗，指明了汗與紅汗在病理上的相關性，即發汗與放血在陽郁時機理互通，二者都是發越祛邪的重要方式。銀屑病源于郁火作祟，其皮損隨著郁深熱甚亦會加重。放血能使無形火熱由孔竅而出，給邪熱外泄之通路，從而降低郁熱程度。

楊素清等[21]認為拔罐放血適用于除進行期外的各型銀屑病的治療，紅皮病型尤為推薦，該型火毒熾盛，于皮損處拔罐放血能開闔腠理，發散積郁火毒，又能祛菀生新，瀉導病氣。又或是用三棱針等針具刺入穴位或淺表血絡，可開竅通關，使火熱之毒隨血外泄，即放血以散除火熱之毒。袁姣姣等[22-23]認為放血療法治療銀屑病其內涵很廣，可以包括刺絡拔罐、毫針刺法、耳背割治等多種具體療法，且不同的放血方法對銀屑病的治療都有一定療效。其既可以針對皮損局部也可以針對穴位使用，既能單用又可以同中藥口服、藥物外敷等方法聯合應用，具有祛瘀、瀉熱等作用。需要注意的是，雖然放血療法在銀屑病的治療中療效肯定，但仍有關于刺絡放血誘發銀屑病“同形反應”風險的爭議。雖尚未見報道，但有報道針灸、拔罐療法誘發的銀屑病同形反應，臨床仍需要謹慎操作。

4.3 補益散火法

補益散火法是用益氣、養血、滋陰、潤燥的方法，補益正氣，調暢氣機，透發郁火。適用于銀屑病正氣不足，邪熱內陷之證。銀屑病病程較長，久病致虛，氣機不利，或者先天不足，郁火內伏是銀屑病發病、反復難愈的重要因素。多地銀屑病患者中醫體質類型分布的調查研究顯示，濕熱質、氣虛質、陰虛質、氣郁質居銀屑病患者體質類型的前幾位，這提示有相當一部分的銀屑病患者存在不同程度或氣或陰的不足[24-26]。銀屑病火熱內伏，易傷津耗氣，損耗陰血，正氣一旦虧虛，氣血津液不行，氣機郁滯，則火熱內生。故而，應密切關注患者病情變化，及時補益氣血，避免因虛生滯，妨礙氣機通利。古籍中記載的治療銀屑病的藥物多以清熱藥、解表藥、解毒殺蟲燥濕止癢藥和補虛藥為主，其中補虛藥使用頻次高達196次，占比9.05%，部分學者[27]由此認為銀屑病病性屬本虛標實，以正氣虧虛為根本，故臨床注重補虛藥的使用。鐘以澤教授[28]用清熱涼血藥治療銀屑病的同時，尤其注重補陰和補氣血，在其104張處方中，使用補陰藥的處方高達80張 (76.92%)，常用藥如：女貞子、桑葚、墨旱蓮等，并擅于應用黃芪、炒白術、何首烏、當歸等補氣血藥，扶助正氣，可見補益不足，也是損其有余的方法之一。正氣充足，方能戰勝邪氣，治愈疾病。

4.4 升陽散火法

升陽散火法是指用升散清陽、健運脾胃的藥物，來發越郁熱的方法。脾胃為氣機升降之樞紐，脾胃運則水谷布散正常、傳化有序。脾胃壅滯，運化不行，陽氣遏則生郁火；脾胃虛弱，陽氣不足，困滯于內，也會虛滯生熱[29]，即“陽虛者，餒弱之陽郁而化熱”[30]。現代人生活節奏快、工作壓力大，多飲食不節、饑飽無常，出現脾胃的損傷，脾虛夾積、虛實夾雜之證也較為常見。飲食勞倦損傷脾胃，氣虛運化不利，濕邪內困，陽虛升發受阻，郁于中焦，滯生陰火[31]，陰火聚于皮膚出現紅斑，陰火灼津，局部生風化燥，出現白色鱗屑發為本病。

針對該種陰火內郁之證，治療應補散兼施，以補為主，不忘助運，以李杲三升陽方[32]為指導，辨其脾虛及火郁的程度，脾胃郁重火甚者，以升陽散火湯加減；脾胃虛弱，濕熱火郁者，以升陽益胃湯加減；脾胃虛甚者，以補中益氣湯加減治療；補脾益氣的同時，應重視調節脾胃升降功能。正所謂，中焦得健，則火郁無源；升降有序，則熱可自清。趙小英老師[33]曾用補中益氣湯為基本方，辨證論治銀屑病，收獲良效。

5 總結

銀屑病發病率高，皮損頑固，病情反復，影響患者身心健康。中醫著眼于全局，四診合參，辨證施治，在治療銀屑病方面具有不可替代的優勢。銀屑病從血論治是當前多數中醫專家的共識，奈何人體復雜，其發病受外感、飲食、情志、體質等多種因素的影響，病情病勢變幻莫測，因而關于本病內在發病機制、辨治思路、治療方法等仍在不斷研究探索中。

中醫講“六氣皆從火化” “五志過極皆可化火”，可見火熱邪氣致病較為常見。火主升主動，最易困頓抑郁，導致郁火伏于內，發越不徹底，進而成為疾病反復的隱患因素。應用火郁發之理論治療銀屑病，其內涵是以發表、放血、補益、升陽來直接或間接恢復氣機，因勢利導，給邪出路，發散邪熱，是傳統涼血清熱、活血祛瘀、養血潤燥治法治療銀屑病的補充，在從血辨治銀屑病的主流體系中依舊具有重要的指導作用和臨床意義。