針灸治療潰瘍性結腸炎的作用機理研究進展

賈文睿 劉清國 魏瑋 蘇曉蘭 楊儉勤 王欣 甄建華 馮玉音 蔣海旭 黃光瑞

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種慢性、非特異性炎癥疾病，屬于炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)中的一種，臨床表現為復發性粘液膿血便、腹痛、腹瀉或合并不同程度的系統性癥狀，其發病過程緩慢，嚴重程度不一且容易復發，病程可長達數年甚至數十年。UC與結腸癌發病密切相關并列被WHO認定為難治性腸病，其發病機制未完全清楚，現代醫學認為與環境、免疫、炎癥、飲食失調、情緒壓力及遺傳學等因素有關[1]。目前尚未有徹底根治UC的方法。臨床上主要使用氨基水楊酸制劑、類固醇激素、免疫抑制劑或生物制劑，然而這些藥物療效個體差異較大，且有不同程度的毒副作用。已有研究證實針灸可通過多環節、多靶點以調控機體生理平衡從而有效控制腸炎，且針灸具有副作用小、復發率低、長期療效好等特點[2]。從1990開始，針灸治療UC的研究就逐步增加。筆者收集Pubmed、Springer、中國知網、萬方數據庫中自1998～2018年間針灸治療UC的相關文獻，共檢出符合條件的文獻558篇，對其進行歸納、概括、分析，總結出針灸治療UC的作用機理，以期為針灸療法在UC臨床治療中的應用推廣提供科學依據。

1 改善結腸黏膜屏障功能

腸道上皮屏障在維持腸道免疫穩態中發揮重要作用，UC的發病機制與腸道黏膜受損，上皮屏障失去完整性有關。大量研究證明，針灸可恢復UC患者或者UC動物模型的腸道屏障功能[3]。

1.1 促進結腸黏膜蛋白分泌

研究發現隔藥灸能促使UC大鼠結腸損傷修復(表現為黏膜愈合、炎性反應減輕、損傷評分明顯降低)，促進結腸腺體黏蛋白分泌，并可改善對結腸蛋白硫酸化程度的調節效應[4]。另有研究發現隔藥灸能夠有效抑制UC大鼠結腸黏膜toll樣受體2(toll-like receptor2,TLR2)/核因子κB(nuclear factor-kappa B,NF-κB)信號通路上的多個信號分子從而調節局部過度的免疫反應，促進受損結腸黏膜修復[5]。經過麥粒灸治療后，UC大鼠腸道黏膜完整，腺體排列規則，腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)P38表達量顯著減少，閉合蛋白及緊密結合蛋白-1的mRNA表達水平明顯升高，從而促進UC結腸黏膜組織修復[2]。

1.2 抑制結腸上皮細胞凋亡

UC發病過程中存在結腸上皮細胞凋亡異常現象，有研究表明針灸可通過抑制結腸黏膜上皮細胞凋亡治療UC[6]。研究發現電針及隔藥灸可調節UC大鼠結腸基因Bal-2、Bax、Fas、FasL的表達，抑制結腸上皮細胞凋亡的活躍狀態，顯著降低細胞凋亡數量，并可通過抑制外周血單個核細胞釋放細胞因子白介素1β(interleukin，IL-1β)、白介子-6(interleukin,IL-6)、TNF-α，調節中性粒細胞凋亡延遲從而改善UC大鼠結腸組織病理損傷[6-7]。另有研究表明隔藥灸可以下調UC大鼠血清中Fas和FasL的表達(Fas和FasL結合會引發細胞凋亡)，抑制結腸組織上皮細胞異常凋亡[8]。

由此可見針灸可以通過促進結腸黏膜蛋白分泌，抑制結腸上皮細胞凋亡，從而修復結腸上皮細胞緊密連接，發揮保護結腸黏膜的作用。

2 糾正UC免疫功能失常

UC作為一種自身免疫性疾病，其發生發展與機體免疫功能失常密切相關。固有免疫和獲得性免疫均參與了炎性反應的發生發展及遷延過程。免疫細胞在參與免疫應答的同時也觸發病理性炎性反應的產生，分泌大量炎性細胞因子，導致腸道黏膜病理性損傷。大量研究證明，針灸治療UC的作用機制與其調整異常的系統免疫功能有關[9]。在腸道局部免疫功能中，針灸能夠抑制局部炎性細胞因子產生，降低免疫細胞對炎癥的反應性作用，從而促進炎癥消除及受損組織修復[10]。

2.1 對循環免疫的調節

研究發現電針配合迷走神經刺激可通過自主神經機制抑制前炎癥細胞因子血漿TNF-α、IL-1、IL-6及髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)從而改善UC大鼠的炎癥狀態[11]。另有研究發現，針灸聯合溫脾補腎方可明顯降低急性UC大鼠血清血管活性腸肽、TNF-α和IL-6 的含量，增加超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化物酶含量，減少脂質過氧化物含量，從而改善UC大鼠的氧化應激水平[12]。研究者還發現隔藥灸能夠調控UC大鼠血清輔助性T 細胞17(T helper cell 17, Th17)主要相關細胞因子，如降低IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α、IL-1β，升高轉化生長因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)的水平[13]。溫和灸可顯著升高UC模型小鼠血清IL-2、TGF-β含量，通過抗炎和調節免疫反應從而發揮治療UC作用[14]。

2.2 對腸道局部免疫的調節

研究發現電針能降低UC大鼠結腸黏膜潰瘍及炎癥評分，降低結腸核因子核因子κB水平，上調結腸煙堿型乙酰膽堿受體α7表達，抑制免疫應答及炎癥反應從而改善結腸組織損傷[15]。隔藥灸和電針通過下調結腸組織中干擾素-γ(Interferon-γ，IFN-γ)和IL-12水平，上調IL-4和IL-10水平，保持Th1/Th2細胞間平衡，進而改善結腸局部免疫功能[16]。另有研究發現電針和艾灸均能有效調節紊亂的Th17/Treg免疫平衡軸，糾正結UC結腸局部免疫紊亂狀態[17]。直接灸可抑制UC大鼠結腸核因子NF-κB p65轉錄，而下調Toll樣受體9表達，降低促炎細胞因子的生成從而抑制腸道炎癥[18]。國外研究者發現，電針可顯著降低UC模型大鼠結腸MPO活性，下調結腸組織中TNF-α mRNA的表達，增加IL-10含量，抑制丙二醛、誘導型一氧化氮合酶( inducible nitric oxide synthase，iNOS)的表達從而促進抗炎作用[19]。有研究者應用基因微陣列技術研究電針對UC模型大鼠結腸基因表達譜的影響，結果顯示電針顯著影響了結腸的抗炎通路和免疫相關通路，電針干預后IL-1β和NF-κB的表達量明顯下降[20]。還有研究發現艾灸UC關元和足三里可以促進UC大鼠結腸黏膜上的抗炎因子的生成，并抑制促炎因子的生成，從而緩解腸黏膜的損傷[21]。

由以上可見針灸干預對UC循環和結腸局部的炎癥反應和免疫應答均具有調節作用，通過調節促炎與抗炎細胞因子的平衡，控制UC已啟動的炎癥和免疫級聯反應，從而促進潰瘍愈合。

3 阻止UC結腸纖維化

在UC的發病過程中會出現腸壁纖維化現象。UC大鼠結腸成纖維細胞(conlonic fibroblast，CFB)增殖率顯著增高，CFB內Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原合成增加，促使腸壁纖維化形成[22]。

研究發現隔藥灸和溫和灸可明顯抑制UC腸纖維化大鼠CFB內Ⅰ、Ⅳ型膠原的合成，由此可以認為艾灸通過調節CFB細胞內膠原合成抑制UC腸纖維化[23]。UC腸纖維化大鼠CFB培養上清液能顯著激發正常大鼠CFB大量分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原，而隔藥灸、溫和灸后則顯著抑制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原的分泌，由此推測艾灸能夠調節UC腸纖維化大鼠CFB合成分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原[24]。另有研究發現，艾灸能抑制UC大鼠CFB分泌促細胞外基質細胞因子胰島素樣生長因子Ⅰ、轉化生長因子β1，減少細胞外基質的積聚，從而起到防治腸纖維化的作用[25]。

由以上可見針灸可通過調節UC結腸成纖維細胞內膠原的合成，阻止結腸纖維化，從而發揮治療UC的作用。

4 調控UC神經系統

迷走神經支配大部分的胃腸道并通過其副交感作用在內臟穩態的調節中發揮重要作用。已有研究證實針灸可通過作用于迷走神經介導的膽堿能抗炎通路、脾交感抗炎通路及“下丘腦—垂體—腎上腺軸”三條抗炎通路進而影響免疫反應，起到治療UC的作用[3]。

研究發現電針能降低UC大鼠結腸潰瘍評分，減少血清TNF-α含量，上調血清中乙酰膽堿轉移酶、結腸組織中煙堿型乙酰膽堿受體α7的表達，說明電針對UC的治療作用可能是通過調節膽堿能抗炎通路來實現[26]。另有研究發現UC大鼠骶髓后聯合核內免疫陽性神經元和膠質細胞參與了電針對UC大鼠的抗炎作用過程[27]。麥粒灸可以降低UC大鼠結腸及下丘腦辣椒素受體1的過度表達[28]。有研究者運用代謝組學技術研究發現針刺足陽明經穴對UC大鼠腦皮層水溶性腦代謝物的影響明顯，對脂溶性代謝產物影響較小，針灸經穴和非經非穴對UC動物模型的腦代謝物有不同影響，提示采用經穴針剌治療UC具有一定的腦特異性代謝物質基礎，由此證明了針刺治療UC存在中樞神經機制[29]。

由以上可見針灸對UC動物模型的中樞神經系統和周圍神經系統均具有調節作用，可以通過交感和副交感抗炎通路發揮治療UC的作用。

5 調節UC腸道微生態

UC患者伴有腸道菌群失調，主要表現為菌群多樣性的減少及優勢菌群豐度的變化，從而導致腸道機械屏障損傷、免疫失衡而發病[30-31]。大量研究表明，針灸對腸道微生態—宿主代謝表型及其共變效應具有良性調整作用，能夠促進腸道菌群多樣性的恢復[32]。

研究發現電針或艾灸均能有效改善UC模型小鼠的腸道炎性癥狀和焦慮樣行為，促進腸道菌群多樣性的恢復，并能影響“腦—腸軸”中重要組成部分——“HPA軸”，由此證實了針灸調節“腦—腸軸”可能是其緩解UC焦慮樣行為的重要機制[33]。另有研究發現，電針對UC模型大鼠腸道菌群的多樣性、有益菌群的表達及尿液中的關鍵代謝物均具有良性調節作用，電針促進細胞對能量物質的利用可能是針刺影響腸道微生態的主要機制[34]。國外研究者發現隔藥灸能增加UC大鼠結腸中與健康結腸密切相關的雙歧桿菌、乳酸菌的DNA拷貝數，降低與炎癥結腸密切相關的埃希氏桿菌屬、脆弱擬桿菌DNA拷貝數，還可降低結腸組織TNF-α和IL-12的表達量，由此證明隔藥灸通過對腸道菌群紊亂的調整作用從而調節黏膜局部免疫反應[35]。另有研究者發現艾灸治療后UC大鼠結腸內優勢菌群門變形菌門、鞘氨醇單胞菌水平明顯降低，影響細菌抗壞血酸、氨基酸代謝等相關作用，可促使腸道菌群接近于正常水平，由此證明艾灸通過調節腸道菌群發揮治療UC的作用[36]。

由此可見，針灸可以改變腸道微生物群的數量和比例，還可以通過調控腦腸肽、炎癥反應等調節腸道微生物群，使腸道菌群恢復穩態從而發揮治療UC的作用。

6 小結與展望

針灸治療UC并非是直接刺激病灶局部，而是通過多途徑、多層次、多水平綜合調整機體功能以糾正免疫紊亂狀態，緩解炎癥進展，從而促進結腸黏膜組織修復，恢復腸道內穩態，達到治愈疾病的目的。筆者通過對針灸治療UC的機制研究進行分析概述，總結出針灸治療本病的作用機理為保護結腸黏膜、糾正免疫功能失常并緩解炎癥、防治結腸纖維化、調控神經系統以及調節腸道微生態。

近二十年里，國內外學者在針灸治療UC的作用機制研究上取得了大量成果，但筆者認為仍存在以下問題：(1)研究數量大，但研究深度不夠。大部分研究僅集中于觀察針灸對某些免疫炎癥因子或基因蛋白的調控作用，涉及通路的研究較少，即便是以通路為切入點的研究也只是淺嘗輒止，并未將針灸對整條通路的調控作用研究透徹。(2)五個方面的作用機制，涵蓋面廣，但未進行綜合研究。機體各個層面的功能是彼此影響聯合發揮作用，例如腸道菌群可影響神經系統及腸道的免疫功能，而腸道的免疫紊亂及炎癥也會影響神經系統功能同時可促使腸纖維化的形成，因此僅從單一層面入手研究就缺乏了不同系統功能之間相互聯系相互作用的影響因素。(3)大部分實驗未設定所研究的UC疾病活動性及病變分期，因此可能與臨床的真實性存在一定差距。(4)大部分實驗未提及證型，因此在選擇治療方法及進行處方配穴時未能體現針灸治療的中醫特色。針對以上問題，在后期研究中，一方面，應嚴格設定疾病活動性、疾病分期，并根據所研究的中醫證型選擇針灸治療方案及處方配穴，使設計更加嚴謹，提高研究的真實性和科學性；另一方面，應選擇一個切入點進行深入研究，還應以“神經—免疫—內分泌網絡”為依托，以“菌—腸—腦軸”為主線，“以點帶面”綜合研究針灸對UC的調控機制，這將有利于揭示針灸調控機體從而治療疾病的內涵。