骨質疏松癥患者補腎健脾強骨湯聯合唑來膦酸治療前后血Klotho蛋白、激素水平變化分析

林蔚，黎旭，王胤，鄭少偉

(惠州市第一人民醫院1.醫務部; 2.骨科,廣東 惠州 516000)

骨質疏松癥為全身代謝性骨骼疾病，多見于中老年人群，主要表現為骨痛、活動受限，可導致肢體骨折等嚴重并發癥，已成為全球性公共健康問題[1-2]。西醫治療骨質疏松癥以降鈣素類、雙膦酸鹽類藥物干預為主。唑來膦酸是常見雙膦酸鹽類藥物，半衰期較長，順應性高，與阿侖膦酸鈉相比，藥理活性更高，療效更佳[3]。中醫認為，“腎虛精虧”為骨質疏松癥主要病機，應以補腎健脾強骨為治則。研究證實，低血Klotho蛋白水平及性激素、甲狀旁腺激素水平異常與骨質疏松癥發病密切相關[4]，但關于補腎健脾強骨湯與唑來膦酸對其改善作用臨床尚缺乏足夠證據。本研究旨在分析骨質疏松癥患者采用補腎健脾強骨湯聯合唑來膦酸治療前后血Klotho蛋白、激素水平變化及意義。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年12月我院骨質疏松癥患者156例，按隨機數字表法分為聯合組(n=52)、唑來膦酸組(n=52)、湯劑組(n=52)。3組性別、年齡、體重指數、病程、股骨頸骨密度、腰椎骨密度、橈骨遠端1/3處骨密度均衡可比(P>0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)均符合《原發性骨質疏松癥診療指南(2017)》[5]中相關診斷標準；(2)存在腰背部疼痛等癥狀，但未累及椎管；(3)治療前3～5個月內未使用過激素類藥物；(4)患者及家屬知情并簽署知情承諾書。

1.2.2 排除標準 (1)嚴重心肝腎、腦部疾病；(2)其他疾病引起腰背部疼痛；(3)凝血功能異常、免疫功能異常；(4)惡性腫瘤；(5)合并內分泌疾病或影響骨代謝的慢性病；(6)精神異常、意識不清。

1.3 方法

唑來膦酸組和湯劑組均給予常規治療：骨化三醇膠丸[Roche Pharma (Schweiz) AG，批準文號H20140597，0.25 μg/粒]1粒/次，1次/d；鈣爾奇D片劑(惠氏制藥有限公司，國藥準字 H10950029)600 mg/次，餐后口服，2次/d。

表1 3組一般資料比較

1.3.1 唑來膦酸組 采取唑來膦酸(江蘇奧賽康藥業有限公司，國藥準字H20064298)治療，5 mL加入90～100 mL生理鹽水，靜滴(時間≥15 min)，1次/d，持續治療3個月。

1.3.2 湯劑組 補腎健脾強骨湯，伸筋草20 g、豨簽草20 g、蘇木15 g、金狗脊15 g、威靈仙15 g、黨參15 g、白術15 g、巴戟天15 g、枸杞子15 g、杜仲15 g、熟地15 g、骨碎補15 g，淫羊藿12 g、蜈蚣2條，1劑/d，水煎，早晚分服，持續治療3個月。

1.3.3 聯合組 于唑來膦酸組基礎上加用補腎健脾強骨湯，組方和服用方法同上。

1.3.4 檢測方法 骨密度以雙能X線骨密度儀(德國西門子公司)測定。空腹抽取靜脈血10 mL，分為2份，1份離心(3 000 r/min，5 min，離心半徑5 cm)，取血清，甲狀旁腺激素(PTH)、雌二醇(E2)以化學發光法測定，抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(TRAP-5b)、骨堿性磷酸酶(BALP)、Ⅰ型膠原交聯C-末端肽(CTX-1)以酶標免疫吸附法測定，骨鈣素(OC)以放射免疫分析法測定；另一份分離血漿，以酶聯免疫吸附法測定Klotho蛋白，試劑盒均購自美國R&D公司。

1.4 觀察指標

(1)療效。(2)治療前、治療3個月后血Klotho蛋白、骨質疏松有關激素(PTH、E2)水平。(3)治療前、治療3個月后骨密度(股骨頸、腰椎、橈骨遠端1/3處)。(4)治療前、治療3個月后血清骨代謝指標(TRAP-5b、BALP)水平。(5)治療前、治療3個月后血清骨轉換指標(CTX-1、OC)水平。(6)以Pearson相關性分析探討血Klotho蛋白、激素指標水平與骨質疏松癥患者骨密度、血清骨代謝、骨轉換指標表達的關聯性。

1.5 療效標準

疼痛完全緩解，骨密度檢測升高≥2%為顯效；疼痛明顯緩解，骨密度值升高<2%為有效；未達到上述標準為無效。將顯效、有效計入總有效。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 治療總有效率比較

聯合組治療3個月后總有效率高于唑來膦酸組、湯劑組(P<0.05)。見表2。

2.2 3組血Klotho蛋白、骨質疏松有關激素表達比較

3組治療前血Klotho蛋白、PTH、E2水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)；3組治療3個月后血Klotho蛋白、E2水平較治療前增高，且聯合組高于唑來膦酸組、湯劑組，血PTH水平較治療前降低，且聯合組低于唑來膦酸組、湯劑組(P<0.05)。見表3。

表2 3組療效比較

2.3 3組骨密度比較

3組治療前股骨頸、腰椎、橈骨遠端1/3處骨密度相比，差異無統計學意義(P>0.05)；3組治療3個月后股骨頸、腰椎、橈骨遠端1/3處骨密度較治療前增高，且聯合組高于唑來膦酸組、湯劑組(P<0.05)。見表4。

2.4 3組血清骨代謝指標水平

3組治療前血清TRAP-5b、BALP水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)；3組治療3個月后血清TRAP-5b、BALP水平較治療前降低，且聯合組低于唑來膦酸組、湯劑組(P<0.05)。見表5。

2.5 3組骨轉換指標水平

3組治療前血清CTX-1、OC水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)；3組治療3個月后血清CTX-1水平較治療前降低，且聯合組低于唑來膦酸組、湯劑組，血清OC水平較治療前增高，且聯合組高于唑來膦酸組、湯劑組(P<0.05)。見表6。

2.6 血各指標表達與患者骨密度、血清骨代謝、骨轉換指標表達的關聯性

Pearson相關性分析可知，血Klotho蛋白、E2水平與骨質疏松患者股骨頸、腰椎、橈骨遠端1/3處骨密度、血清OC水平呈正相關，與血清TRAP-5b、BALP、CTX-1水平呈負相關，血PTH水平與骨質疏松患者股骨頸、腰椎、橈骨遠端1/3處骨密度、血清OC水平呈負相關，與血清TRAP-5b、BALP、CTX-1水平呈正相關(P<0.05)。見表7。

表3 3組血Klotho蛋白、骨質疏松有關激素表達比較

表4 3組骨密度比較

表5 3組血清骨代謝指標比較

表6 聯合組、唑來膦酸組骨轉換指標比較

表7 血各指標表達與患者骨密度、血清骨代謝、骨轉換指標表達的關聯性

3 討論

骨質疏松癥是一種以骨量低下、骨微結構破壞為特征的全身性骨病[6]。骨代謝過程包括骨吸收與骨形成兩個方面，破骨細胞黏附到骨表面，促進骨吸收，繼而成骨細胞轉移至該處，分泌類骨質，促進礦化沉積形成新骨，一旦此平衡被打破，破骨作用大于成骨作用，即引發骨質疏松[7]。多項研究證實，骨代謝指標(TRAP-5b、BALP)、骨轉換指標(CTX-1、OC)可作為評價骨質疏松癥病情及臨床療效的有效指標[8-9]。BALP由成骨細胞分泌，可評估成骨細胞活性與骨形成水平；TRAP-5b由破骨細胞分泌，可反映破骨細胞功能與骨吸收水平[10]。OC為骨組織中最豐富的非膠原蛋白，其含量增加，提示成骨細胞活性增加及骨形成速率升高；CTX-1是反映骨吸收狀態特異性指標，骨吸收速率與其表達水平呈正相關[11]。

骨質疏松癥發生不僅受自身內環境及生活外環境影響，還受其本身遺傳基因及表達狀態調控。研究發現，Klotho缺陷小鼠成骨細胞與破骨細胞進行體外培養時，成骨細胞可正常增殖，但BALP活性減低、礦化基質形成明顯減少，而破骨細胞成活率與吸收活性均正常，但其破骨細胞前體分化為破骨細胞受到明顯抑制[12]。提示Klotho缺陷可對骨代謝過程產生影響。同時，研究證實，Klotho表達上調可減緩骨質疏松癥病情進展，改善骨微結構破壞程度。推測Klotho通過Klotho蛋白的生物活性來影響骨代謝[13]。Klotho蛋白作為成纖維細胞生長因子(FGF)23的特有受體輔助因子，通過形成Klotho-FGF23-FGF受體1復合物，影響FGF23信號轉導，調節維生素D3穩態、血磷及骨礦化。E2對骨吸收有抑制作用，可對抗骨質疏松。E2通過與雌激素受體結合抑制白介素-6(IL-6)、IL-1等促骨吸收細胞因子分泌，并抑制破骨細胞骨吸收，同時，可升高促骨形成因子[14-15]。故E2與骨吸收和骨形成密切相關。PTH可促使細胞轉化為破骨細胞，并抑制破骨細胞轉化為骨細胞，進而促進骨吸收，導致骨密度降低。研究證實，骨質疏松癥患者骨密度值與血E2呈正相關，與PTH呈負相關[16]。本研究Pearson相關性分析顯示，血Klotho蛋白、E2水平與骨密度、血清OC水平呈正相關，與血清TRAP-5b、BALP、CTX-1水平呈負相關，血PTH水平與之相反(P<0.05)。表明血Klotho蛋白、骨質疏松有關激素水平與骨密度、骨代謝、骨轉換相關，可作為骨質疏松癥臨床診斷及療效評估的輔助指標。

唑來膦酸為骨質疏松癥常用治療藥物，可抑制骨內破骨細胞合成及活性，促進其凋亡，抑制骨吸收，是同類藥物中抑制骨吸收效果最強的藥物[17]。近年來，中西醫結合治療骨質疏松癥積累了豐富的經驗。中醫認為，腎為先天之本，主骨生髓，脾為后天之本，氣血生化之源。腎虛時，骨失所養，骨髓空虛；脾虛時，氣血不暢，肌肉異常，發為骨質疏松，治療應強調補腎健脾、填精益髓。補腎健脾強骨湯中，黨參、杜仲、金狗脊、白術補腎健脾；淫羊藿、熟地、巴戟天、枸杞子補腎壯陽、益精生髓；骨碎補、蜈蚣、全蝎通絡止痛；伸筋草、威靈仙、豨簽草舒筋通絡、祛風除濕，諸藥共奏補腎健脾、活血通絡之功。現代藥理研究表明，補腎健脾強骨湯可改善骨質疏松癥患者骨代謝和骨轉化指標，抑制骨密度下降，減輕疼痛[18]。本研究結果顯示，聯合組總有效率高于唑來膦酸組、湯劑組，聯合組治療3個月后血Klotho蛋白、E2、OC水平及骨密度高于唑來膦酸組、湯劑組，血PTH、TRAP-5b、BALP、CTX-1水平低于唑來膦酸組、湯劑組(P<0.05)。表明補腎健脾強骨湯聯合唑來膦酸治療可改善血Klotho蛋白、激素水平，進而增強治療效果。

綜上可知，骨質疏松癥患者血Klotho蛋白、骨質疏松有關激素水平與骨密度、骨代謝、骨轉換相關，采用補腎健脾強骨湯聯合唑來膦酸治療，可改善血Klotho蛋白、骨質疏松有關激素、骨代謝指標、骨轉換指標水平，提高骨密度，療效顯著。