三種評分系統聯合高頻超聲在兒童急性闌尾炎診斷中的價值對比研究

張艷梅 黃琴 田袁靜 謝楨 陶琦 楊芳

[摘要] 目的 比較改良Alvarado評分、兒童闌尾炎評分（PAS）、闌尾炎炎癥反應評分（AIR）系統聯合高頻超聲（HFUS）在兒童急性闌尾炎（AA）診斷中的價值，為臨床早期診斷AA提供參考依據。 方法 回顧性分析2019年1月至2020年6月因疑似AA于安徽省兒童醫院就診并行腹腔鏡探查術的559例患兒臨床資料，根據術后病理結果將其分為AA組（n=538）和非AA組（n=21）。分別使用改良Alvarado、PAS、AIR評分系統對每例患兒評分，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算各評分系統ROC曲線下面積（AUC）及最佳診斷界值。最后分析比較各評分系統單獨及聯合HFUS診斷兒童AA的敏感度、特異度及準確度。 結果 改良Alvarado、PAS、AIR評分的AUC分別為0.884、0.904、0.808，最佳診斷界值分別為7、6、6分。單獨診斷時，PAS評分的敏感度、準確度（91.1%、90.5%）高于改良Alvarado評分（83.5%、83.4%）及AIR評分（82.3%、81.9%），差異有統計學意義（P<0.05），而特異度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。聯合診斷時，改良Alvarado、PAS、AIR評分聯合HFUS的敏感度、準確度（98.3%、97.5%，98.5%、97.7%，98.1%、97.0%）均分別高于改良Alvarado評分（83.5%、83.4%）、PAS評分（91.1%、90.5%）、AIR評分（82.3%、81.9%），差異有統計學意義（P<0.05），而特異度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。三種聯合診斷方法之間的敏感度、特異度及準確度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。 結論 改良Alvarado、PAS、AIR評分系統對兒童AA均有一定的診斷價值，而PAS評分的診斷水平較高;各評分系統聯合HFUS的診斷效能優于單一評分系統，能夠提高兒童AA診斷的敏感度和準確度，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 改良Alvarado評分;PAS評分;AIR評分;高頻超聲;急性闌尾炎;兒童

[中圖分類號] R725.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）30-0123-05

[Abstract] Objective To compare diagnostic value of modified Alvarado score， pediatric appendicitis score （PAS） and appendicitis inflammatory response score （AIR） systems combined with high frequency ultrasound （HFUS） in children with acute appendicitis （AA）， and provide reference for clinical early diagnosis of AA. Methods The clinical data of 559 children with suspected AA who were treated with laparoscopic exploration in Anhui Children′s Hospital from January 2019 to June 2020 were retrospectively analyzed. According to the postoperative pathological result， they were divided into AA group （n=538） and non-AA group （n=21）. The modified Alvarado， PAS and AIR scoring systems were used to score each child， the receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn， the area under the ROC curve （AUC） and the best diagnostic cut-off value of each scoring system were calculated. Lastly， the sensitivity， specificity and accuracy of each scoring system alone and in combination with HFUS for diagnosis of pediatric AA were analyzed and compared. Results The AUC of modified Alvarado， PAS and AIR scores were 0.884， 0.904 and 0.808. The best diagnostic cut-off values were 7， 6 and 6 points， respectively. The sensitivity and accuracy of PAS score（91.1%， 90.5%） were higher than those of modified Alvarado score（83.5%， 83.4%） and AIR score（82.3%， 81.9%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. However， there was no statistically significant difference in specificity （P>0.05）. The sensitivity and accuracy of modified Alvarado score（98.3%， 97.5%）， PAS score（98.5%， 97.7%） and AIR score（98.1%，97.0%） combined with HFUS were higher than those of modified Alvarado score（83.5%， 83.4%）， PAS score（91.1%， 90.5%） and AIR score（82.3%， 81.9%）， the difference was statistically significant （P<0.05）， respectively. While there was no statistically significant difference in specificity（P>0.05）. Moreover， there was no statistically significant difference in sensitivity， specificity and accuracy of three combined diagnostic methods （P>0.05）. Conclusion The modified Alvarado， PAS and AIR scoring systems have certain diagnostic values for pediatric AA， while PAS has a higher diagnostic level. The diagnostic efficiency of each scoring system combined with HFUS is better than the single scoring system， which can improve sensitivity and accuracy of diagnosis of pediatric AA， which is worthy of clinical use.

[Key words] Modified Alvarado score; Pediatric appendicitis score; Appendicitis inflammatory response score; High frequency ultrasound; Acute appendicitis; Child

急性闌尾炎（Acute appendicitis，AA）是兒童最常見的外科急腹癥之一，其發病率為7%～8%，好發于6～12歲兒童[1]。因兒童闌尾壁薄、管腔狹窄，闌尾發炎后壞疽穿孔的速度較快，嚴重時可危及生命，故須盡早明確診斷[2]。但目前尚無術前診斷兒童AA的金標準，臨床醫生主要依據病史、體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查等綜合診斷[3]。超聲檢查是最常用的影像學方法，其敏感度與準確度均在80%以上[4]。近年來，國內外已開始采用改良Alvarado評分[5]、兒童闌尾炎評分（Pediatric appendicitis score，PAS）[6]及闌尾炎炎癥反應評分（Appendicitis inflammatory response score，AIR）[7]等評分系統輔助診斷AA，但這三種評分系統各具優缺點，且目前將其與超聲檢查聯合應用診斷兒童AA的對比研究尚少。因此，本研究擬通過回顧性分析比較改良Alvarado、PAS、AIR評分系統聯合高頻超聲（High frequency ultrasound，HFUS）在兒童AA診斷中的價值，為臨床早期診斷AA提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年6月因疑似AA于安徽省兒童醫院就診的559例患兒為研究對象，其中男362例，女197例，年齡3～17歲，中位年齡7.00（5.00，9.00）歲，病程1～7 d，中位病程2.00（1.00，3.00）d，發熱372例（66.6%），嘔吐446例（79.8%），腹痛544例（97.3%），白細胞計數（White blood cell count，WBC）升高（>10×109/L）486例（86.9%），中性粒細胞（Neutrophils，NE）百分比升高（≥75%）457例（81.8%），C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）升高（>10 mg/L）435例（77.8%）。納入標準[8]：①入院24 h內未使用止痛藥等治療手段;②臨床資料完整;③不合并其他系統性疾病;④患兒及其家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標準[8]：①臨床資料不完整的患兒;②慢性闌尾炎或因闌尾炎術后并發癥就診的患兒;③合并肝、腎、心腦血管疾病、腫瘤等患兒;④不愿接受超聲檢查的患兒。本研究已獲得醫院醫學倫理學委員會批準同意。根據術后病理結果，將患兒分為AA組（n=538）和非AA組（n=21），兩組患兒的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 數據收集? 收集的數據主要包括：①患兒年齡、性別、癥狀體征等;②實驗室檢查：患兒入院后采集其外周靜脈血，采用全自動血液分析儀分析WBC及NE百分比;同時分離血清，采用高敏感度免疫散射比濁法測定CRP及血清淀粉樣蛋白A（Serum amyloid a， SAA）水平;③超聲檢查結果;④術中所見及術后病理結果等。

1.2.2 HFUS診斷標準? 采用Mindray Resona 7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10.0～14.0 MHz。根據闌尾區超聲檢查描述，若闌尾最大外徑>6 mm，壁厚>2 mm，腔內有積液，闌尾腔內或周圍有糞石，或右下腹繼發炎癥反應，可診斷為AA;若闌尾外徑<6 mm，管壁層次清晰且壁厚<2 mm，表面黏膜光滑，腔內少量氣體和糞渣，或無右下腹繼發炎癥反應，可診斷為非AA[3] 。

1.2.3 三種評分系統及分級標準? 根據改良Alvarado、PAS、AIR評分系統標準，分別對每例患兒進行評分，并根據風險分級標準將其分為低、中、高風險3個等級[5-7]。見表1～2。

根據各患兒評分結果及風險分級標準，低風險組暫不診斷為AA;中風險組不除外AA，建議進一步完善相關化驗檢查，暫不考慮手術治療，抗感染治療，密切觀察病情變化;高風險組診斷為AA，建議盡早行腹腔鏡闌尾切除術[9-10]。

1.2.4 聯合診斷標準? 各評分系統聯合HFUS診斷時，其中任何一種診斷方法判斷為AA陽性，即診斷為AA陽性。

1.2.5 病理診斷標準? 切除的闌尾標本用10%福爾馬林緩沖液固定，石蠟包埋，5 μm切片，HE染色，鏡下見闌尾黏膜缺損、管腔擴張、腔內有膿性分泌物、糞石、管壁炎性細胞浸潤、壞疽、穿孔，可診斷為AA[11]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0及MedCalc 15.0統計學軟件進行數據分析。計量資料為正態分布時，以（x±s）表示;非正態分布時，以[M（P25，P75）]表示;計數資料以[n（%）]表示;根據資料類型選擇相應t檢驗、秩和檢驗或χ2檢驗。繪制受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC），計算ROC曲線下面積值（Area under curve，AUC），通過約登指數（Youden index，YI）確定最佳診斷界值，計算每種方法診斷兒童AA的敏感度、特異度及準確度，χ2檢驗比較不同診斷方法的效能;其中，敏感度=[AA真陽性例數/（AA真陽性例數+AA假陰性例數）]×100%，特異度=[AA真陰性例數/（AA真陰性例人數+AA假陽性例數）]×100%，準確度=[（AA真陽性例數+AA真陰性例數）/所有患兒總例數]×100%。所有統計學檢驗采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒基本臨床特征比較

AA組與非AA組患兒體溫、WBC、NE百分比、CRP、SAA、改良Alvarado、PAS和AIR評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.2 改良Alvarado、PAS、AIR評分系統風險分級與臨床確診結果比較

按照改良Alvarado評分風險分級標準，低、中、高風險組分別有16例（59.3%）、73例（92.4%）、449例（99.1%）確診為AA。按照PAS評分風險分級標準，低、中、高風險組分別有5例（31.3%）、297例（97.1%）、236例（99.6%）確診為AA。按照AIR評分風險分級標準，低、中、高風險組分別有42例（77.8%）、392例（98.0%）、104例（99.1%）確診為AA。見表4。

2.3 三種評分系統的ROC曲線比較

根據改良Alvarado、PAS、AIR評分系統的評分與臨床確診結果，繪制ROC曲線。見封三圖7。改良Alvarado、PAS、AIR評分的AUC分別為0.884、0.904、0.808，其中PAS的AUC>0.9，且PAS與改良Alvarado、AIR評分的AUC比較，差異均有統計學意義（P<0.05），而改良Alvarado與AIR評分的AUC比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

2.4 三種評分系統單獨及聯合HFUS診斷AA的結果比較

根據改良Alvarado、PAS、AIR評分系統的ROC曲線分析，其最佳診斷界值分別為7、6、6分。分別以改良Alvarado≥7分、PAS≥6分、AIR≥6分作為AA的診斷標準，結果發現，單獨診斷時，PAS評分的敏感度、準確度（91.1%、90.5%）高于改良Alvarado評分（83.5%、83.4%）及AIR評分（82.3%、81.9%），差異有統計學意義（P<0.05），而三者特異度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。聯合診斷時，改良Alvarado、PAS、AIR評分聯合HFUS的敏感度、準確度（98.3%、97.5%，98.5%、97.7%，98.1%、97.0%）均分別高于改良Alvarado評分（83.5%、83.4%）、PAS評分（91.1%、90.5%）、AIR評分（82.3%、81.9%），差異有統計學意義（P<0.05），而三組特異度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。三種聯合診斷方法之間的敏感度、特異度及準確度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

AA最具代表性的臨床表現是轉移性右下腹痛、右下腹壓痛和反跳痛，但因兒童年齡較小、表達能力不夠準確、癥狀體征不典型等，使兒童AA的臨床診斷較為困難。文獻報道，AA的臨床診斷準確率僅為80%，12歲以下兒童AA的誤診率達28%～57%，致闌尾穿孔率為17%～33%，陰性切除率為3%～54%[12]。目前，兒童AA的確診除了術后病理診斷，尚無特異性標志物或影像學檢查可在術前明確診斷，故尋找有效的診斷工具，對提高術前診斷兒童AA的敏感度和準確度、降低陰性切除率、減輕患兒痛苦和家庭負擔尤為重要。

自1986年以來，有學者陸續建立了多個基于臨床癥狀、體征和實驗室檢查的AA診斷評分系統。Alvarado評分系統[13]被公認為最早、最常用的評分系統之一，由Damburac？覦等[5]進行了改良，因其簡潔直觀、方便有效，已在國內外廣泛使用[5，11]。PAS評分系統是第一個專門用于診斷兒童AA的評分系統，由Samuel[14]對1170例患兒研究的基礎上提出;相較于Alvarado評分，它增加了轉移性右下腹痛的權重，減少了WBC的權重，降低了發熱標準，更注重臨床體征;國內外已有研究證實其臨床應用價值[8，15]。AIR評分系統由Andersson等[16]提出，它刪除了惡心、厭食和轉移性右下腹痛等主觀描述，細化了反跳痛和肌緊張的分級，另增加了CRP指標，強調查體和實驗室檢查的重要性;國外研究應用已較為深入[17]，國內相關研究也在進行中[18]。

本研究通過回顧分析559例患兒的臨床資料發現，改良Alvarado、PAS、AIR評分的AUC分別為0.884、0.904、0.808，提示三種評分系統對兒童AA均有一定的診斷價值;其最佳診斷界值分別為7、6、6分，與國內外普遍采用的診斷界值標準基本一致[8，19-20]。以上述診斷界值作為兒童AA的診斷標準，結果顯示，PAS評分診斷兒童AA的敏感度、準確度高于改良Alvarado和AIR評分，且差異有統計學意義（P<0.05），與其他研究報道相符[20-21]，提示PAS評分對兒童AA具有較高的診斷水平。

但目前普遍認為，任何一種評分系統都存在一些局限性，尚不能用于單獨診斷AA，還需結合影像學檢查輔助診斷[8，21]。評分系統聯合超聲或CT能顯著提高AA診斷的準確率[22-23]，但因CT有電離輻射、費用高、不易被患兒家長接受等[24]，限制了其在兒童AA診斷中的應用;因嬰幼兒腹壁脂肪較薄，HFUS易穿透、且無電離輻射、操作簡便，還可鑒別診斷右下腹痛的其他非闌尾炎病癥，故HFUS常被作為兒童AA診斷的首選影像學檢查方法。

本研究同時發現，改良Alvarado、PAS、AIR評分聯合HFUS診斷兒童AA的敏感度、準確度均比各評分系統單獨診斷AA時顯著提高，且差異均有統計學意義（P<0.05），與既往研究報道結果一致[22]，提示各評分系統聯合HFUS的診斷效能優于單一評分系統。分析認為，評分系統與HFUS的聯合使用可有效彌補單一診斷方法的不足，對臨床診斷兒童AA有積極作用。然而，三種聯合診斷方法之間的敏感度、特異度及準確度比較，差異均無統計學意義（P>0.05），提示任一評分系統聯合HFUS均有較高的診斷價值。

本研究的局限性在于屬回顧性分析，證據等級較低;非AA組病例樣本量較少，影響組間特異度比較;尚需通過前瞻性研究進一步驗證三種評分系統聯合HFUS在兒童AA診斷中的應用價值。

綜上所述，改良Alvarado、PAS、AIR評分系統對兒童AA均有一定的診斷價值，而PAS評分的診斷水平較高;各評分系統聯合HFUS的診斷效能優于單一評分系統，能夠提高兒童AA診斷的敏感度和準確度，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2021-07-13）