腹腔鏡下改良空回腸旁路術治療2型糖尿病的臨床療效

上官昌盛 向英 裴芝皆 謝飛 李曉暉 車俊志

[摘要] 目的 觀察腹腔鏡下改良空回腸旁路術治療2型糖尿病的臨床療效。 方法 選取2019年1—12月我院診斷2型糖尿病患者，根據BMI指標分為對照（偏胖）組（25 kg/m2≤BMI<28 kg/m2）及觀察（標準）組（19 kg/m2≤BMI<25 kg/m2），其中對照組29例，觀察組39例，比較兩組術前、術后6個月血糖（空腹血糖、餐后2 h血糖）、血脂水平與BMI、術后并發癥、血糖控制方式及糖尿病并發癥轉歸。 結果 術后6個月觀察組的空腹血糖為（5.17±0.34）mmol/L，餐后2 h血糖為（7.19±0.60）mmol/L，對照組為（6.12±0.37）mmol/L、（8.34±0.84）mmol/L，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）;組內比較，隨訪時觀察組HDL-C（1.79±0.24）mmol/L，TG（2.71±0.32）mmol/L，LDL-C（1.92±0.20）mmol/L，BMI（20.79±1.24）kg/m2，對照組為（1.11±0.20）mmol/L、（2.85±0.56）mmol/L、（2.23±0.25）mmol/L、（28.41±3.20）kg/m2，與術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 腹腔鏡下改良空回腸旁路術可以較為明顯地改善2型糖尿病患者的血糖、血脂水平，改善術后血糖控制方式及并發癥的轉歸，但相對于肥胖的2型糖尿病患者，其體重并未得到較好的改善。

[關鍵詞] 腹腔鏡;改良;空回腸旁路術;手術治療;2型糖尿病

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）31-0060-03

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of modified jejunoileal bypass under laparoscopy in the treatment of type 2 diabetes. Methods Patients with type 2 diabetes diagnosed in our hospital from January to December 2019 were selected. According to BMI indicators， they were divided into the control group （overweight， 25 kg/m2≤BMI<28 kg/m2）and the observation group （standard， 19 kg/m2≤BMI<25 kg/m2）， with 29 patients in the control group and 39 patients in the observation group. The blood glucose levels （fasting blood glucose and 2h postprandial blood glucose）， blood lipid levels and BMI before operation and at 6 months after operation， postoperative complications， blood glucose control methods and outcome of diabetes complications were compared between the two groups. Results At 6 months after operation， the fasting blood glucose level in the observation group was（5.17±0.34）mmol/L， the 2 h postprandial blood glucose level in the observation group was（7.19±0.60）mmol/L， the fasting blood glucose level in the control group was（6.12±0.37） mmol/L， and the 2 h postprandial blood glucose level in the control group was（8.34±0.84）mmol/L， with statistically significant differences（P<0.05）. During follow-up， the observation group showed HDL-C（1.79±0.24）mmol/L， TG（2.71±0.32） mmol/L， LDL-C（1.92±0.20）mmol/L， and BMI（20.79±1.24）kg/m2， while the control group showed HDL-C（1.11±0.20）mmol/L， TG（2.85±0.56）mmol/L， LDL-C（2.23±0.25）mmol/L， and BMI （28.41±3.20）kg/m2. There were statistically significant differences in the two groups before and after operation（P<0.05）. Conclusion Modified jejunoileal bypass under laparoscopy can significantly improve blood glucose and blood lipid levels， postoperative blood glucose control methods and outcome of complications n type 2 diabetic patients. However， the improvement of BMI is not significant in overweight type 2 diabetic patients.

[Key words] Laparoscopy; Modification; Jejunoileal bypass; Surgical treatment; Type 2 diabetes

中國大陸的成年糖尿病發病率接近10%，總數約為1.164億，居于世界首位[1]。其中2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）占90%，而約90%的T2DM患者均伴有肥胖或體重超重，一旦患病需終身服藥，且不能從根本上阻止各種并發癥的發生和發展[2]。除傳統的口服降糖藥及注射胰島素等治療方法外，近年減重代謝手術在肥胖癥、代謝性疾病領域獲得較為明顯的治療效果[3]。我國也相繼發布了中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2014版及2019版），但對于非肥胖型2型糖尿病，尚未推薦合適的手術方案[4-5]。傳統既往空回腸旁路手術雖在早期得到較好的肯定，但經臨床研究后存在較大弊端已被棄用[6]。我院通過選取合適患者，采用腹腔鏡下改良空回腸旁路術治療非肥胖型2型糖尿病，根據體重指數（Body mass index，BMI）的不同而分組，經術后隨訪取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

納入標準：①符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[7]T2DM的診斷標準;②糖尿病病史≤15年;③年齡≤65歲;④空腹C肽值≥正常下限值的1/2;⑤無影響手術的嚴重合并病。術前告知患者術中與術后風險，并接受術后隨訪。排除標準：①嚴重器質性疾病不能耐受手術者;②胰島功能衰竭者、自身免疫性糖尿病（LADA）。將我院2019年1—12月以2型糖尿病為診斷擬行腹腔鏡下改良空回腸旁路術治療的68例患者，根據患者是否偏胖分組（以BMI為判斷指標，以25 kg/m2為分界線），25 kg/m2≤BMI<28 kg/m2 29例患者設為對照組，其中男14例，女15例，年齡34～65歲，平均（44.34±2.45）歲。另低于分界線的39例患者設為觀察組，其中男16例，女23例，年齡40～62歲，平均（51.62±3.83）歲。經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書后實施。

1.2 方法

術者立于患者雙腿中間，患者左、右側各1位手術助手。臍部置1.0 cm穿刺器，劍突下偏左置0.5 cm穿刺器，臍與左、右髂前上棘連線中點各置入1.2 cm及0.5 cm穿刺器，腔鏡入腹探查。①空腸吻合部位設計：精確推薦長度5000/20（HOMA-IR+1）cm，略算推薦長度45～100 cm。胰島素抵抗越顯著，則該腸襻應越短;②回腸吻合部位設計：5000/10（BMI-19），略算推薦長度55～100 cm。BMI指數越高，則該腸襻應越短;以上兩腸襻長度之和>110 cm，空腸和回腸吻合時遵照遠端對近端、近端對遠端的原則，吻合后將兩吻合腸襻并行縫上下縫攏3～5 cm，以減少發生腸扭轉的概率。吻合口大小一般3.5～6.0 cm，使用一次性腔鏡下切割縫合器建立吻合口，縫閉腸壁切口時，采用橫縫方向，既可保持吻合口的原設計大小，又可盡可能避免腸管狹窄，最后嚴密縫閉系膜孔避免術后內疝發生，根據出血、滲出、吻合情況決定是否置引流管，術后進行血糖、血壓控制，避免并發癥發生。

1.3 觀察指標及評價標準

均在我院檢驗科行常規生化檢驗，比較兩組患者術前、術后6個月血糖（空腹血糖、餐后2 h血糖）、血脂水平與BMI指標，術后6個月隨訪時控制血糖方式。血脂水平指標包括高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及三酰甘油（TG）。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前、術后6個月兩組空腹血糖和餐后2 h血糖水平比較

術前兩組空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后6個月兩組空腹血糖、餐后2 h血糖較術前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。但兩組術后6個月比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。所有患者手術后均無明顯并發癥。

2.2術前、術后6個月兩組血脂水平、BMI比較

術前、術后6個月兩組患者血脂水平、BMI比較，差異有統計學意義（P<0.05）;且兩組術后6個月與術前相比，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術后6個月隨訪時控制血糖方式比較

觀察組患者術后6個月隨訪時藥物控制率、藥物減量控制率低于對照組，觀察組飲食、運動控制率則高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3討論

Kremen等[8]在1954年施行1例空回腸旁路手術，方法是將上段的空腸直接吻合到下段回腸，通過曠置大部分的小腸，從而減少營養物質的吸收。傳統空回腸旁路術距Treitz韌帶30 cm處離斷窄腸，于距回盲瓣15 cm處與回腸行端側吻合，由于殘存功能腸段過短，易造成嚴重的短腸綜合征，盡管手術減肥效果明顯，但并發癥及死亡率過高。而另一些實踐證明是安全有效的術式被保留并不斷改良完善。歐美等西方國家大量的臨床資料已表明，許多類型的減重手術均具有非常明顯的治療代謝紊亂綜合征的效果，對血糖的控制效果甚佳[9]。研究認為[10]，在十二指腸和近端空腸可能存在抗腸促胰島素因子，起著協調平衡促胰島素效應的作用，推測 T2DM 的發生是由于抗腸促胰島素因子過分活躍引起的失衡，導致對吸收的碳水化合物的遲發性胰島素反應和糖不耐受反應。2007 年在意大利羅馬舉行第1屆“全球胃腸外科手術治療2型糖尿病研討會”，對胃腸外科手術治療T2DM 進行評估并對臨床應用做出建議[11]。如今，國內的研究重點也逐漸從單純關注患者的減重到追求患者的高血糖、高血壓、高血脂等代謝紊亂綜合征的緩解和治療效果上，特別是對于 T2DM 的治療效果。國內也有越來越多的單位逐漸開展胃腸外科手術治療糖尿病，并取得了一定的成果[12]。腹腔鏡下改良空回腸旁路術是一種新型的小腸旁路手術，將空腸與回腸在適當位置進行單純的側側吻合，而不進行任何形式的小腸切除或切斷[13]。這種手術方式未見于任何文獻報道，但避免在名稱上與已廢棄的“空回腸旁路術”（Jejuno-ilealbypass，JIB）”混淆，本研究根據這種新型小腸旁路手術后小腸的解剖形態（側側吻合使遠近端小腸圍成一個“環路”），將其命名為改良“空腸-回腸旁路術”。理論上講，JIC中空腸與回腸的直接吻合能起到“短路”的效果，部分食物直接從上段空腸輸送到末端回腸，從整體上縮短了食物傳輸至遠端回腸所需的時間，符合后腸假說的條件[14-15]。本研究結果顯示，術前兩組空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后6個月兩組空腹血糖、餐后2 h血糖水平較術前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.01）。但兩組術后6個月相比，差異無統計學意義（P>0.05）。術前、術后6個月兩組患者血脂水平、BMI比較，差異有統計學意義（P<0.05）;且兩組術后6個月與術前相比，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均無明顯的術后并發癥。觀察組患者術后6個月隨訪時藥物控制率、藥物減量控制率低于對照組，觀察組飲食、運動控制率則高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，腹腔鏡下改良空回腸旁路術，可以較為明顯地改善2型糖尿病患者的血糖、血脂水平，改善術后血糖控制方式，改善并發癥的轉歸，但相對于肥胖的2型糖尿病患者，其體重并未得到較好的改善。

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（收稿日期：2021-05-14）