強制性運動療法在腦卒中偏癱康復治療中的研究進展

劉佳 倪娟 皮希鳳 黃靜

[摘要] 強制性運動療法主要應用于偏癱患者功能訓練與康復鍛煉，通過限制使用健肢，強制患肢的重復使用，以大腦的可塑性與大腦功能重組理論為基礎，集中強化并在日常生活中對病人患肢加以訓練，從而提高腦卒中患者運動功能與日常活動能力。對強制性運動療法在腦卒中肢體康復中的干預方案、應用效果、測評指標以及現存的問題、與改良強制性運動的比較等進行綜述，旨在增強護理人員對強制性運動療法的認知，從而為中風和偏癱患者康復鍛煉提供部分經驗和參考。

[關鍵詞] 強制性運動療法;腦卒中;康復鍛煉;現存問題

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）31-0182-06

[Abstract] Constraint-induced movement therapy （CIMT） is mainly applied in functional training and rehabilitation exercise of hemiplegia patients. By limiting the use of the healthy limbs， it forces the repeated use of the affected limbs. CIMT is based on the theory of brain plasticity and brain function reorganization， and focuses on strengthening and training patients' affected limbs in daily life， so as to improve the motor function and daily activity ability of patients with cerebral apoplexy. In this paper， the intervention scheme， application effect， evaluation index and active problems of CIMT in cerebral apoplexy limb rehabilitation are reviewed， as well as its comparison with modified CIMT （MCIMT）. This paper aims to enhance nursing staff's cognition of CIMT，so as to provide some experience and reference for rehabilitation exercise of patients with cerebral apoplexy and hemiplegia.

[Key words] Constraint-induced movement therapy; Cerebral apoplexy; Rehabilitation exercise; Active problems

腦卒中已經成為世界上第二大死亡原因，最常見的類型是缺血性中風[1]。由于其快速發作和復雜的條件，是導致殘疾的一個重要的原因，每年中國有超過250萬新發中風患者[2]，增長率達到了8.7%[3]。偏癱是中風的主要并發癥，不僅大大降低了患者的生活質量，也給家庭社會帶來巨大壓力。研究指出，早期進行有效的康復訓練能夠在一定程度上促進患者神經功能的恢復，有利于卒中患者肢體功能的康復鍛煉[4-5]。而在相同的時間成本下，通過治療與護理的緊密結合，加強對患者日常行為的管理，有利于患肢功能的改善[6]。近年來隨著康復訓練方式的多樣化發展，強制性運動療法（Constraint-induced movement therapy，CIMT）作為一種高效的康復訓練技術，其具備靈活的訓練方式，簡單易行的機械設備，極大地提高了患者參與積極性，已被證實在腦卒中患者肢體運動功能方面具有明顯的改善效果[7-8]，本研究針對強制性運動療法在腦卒中偏癱患者康復中的應用及發展現狀進行綜述，以期為腦卒中偏癱患者提供一些康復實踐指導。

1 強制性運動療法的概念和發展

強制性運動療法（Constraint-induced movement therapy，CIMT）最早在1917年提出來，其理論基礎是“習得性廢用”假說和大腦皮層功能重組，最早源于靈長類動物的研究，作為一種傳統康復療法[9]，通過迫使患者使用患肢從而限制健側肢體的運動，刺激患者的生理反應能力，激活大腦皮層神經元的興奮性，促進腦功能重組[10]。因此，對于肢體功能恢復的患者，強制性運動療法利用大量重復強化訓練的基本原則，誘導神經“可塑性”的出現，最終提高軀體感覺和運動功能[11-12]。Ince[13]將CIMT首次用于康復期間中風和偏癱患者的治療中，Taub[14]在20世紀90年代將該技術用于中風患者的上肢功能恢復，旨在緩解或改善患者的癥狀或不良行為，克服“習得性廢用”或“發育性不用及忽略”。近幾十年來隨著CIMT的逐漸發展和完善，有學者提出了改良強制性運動療法，其中增添了改良方案，并注意加強肢體的協調訓練、整體軀干訓練和平衡訓練，避免肢體應用缺陷。目前，強制性運動療法廣泛應用于臨床實踐，并在臨床試驗中證實能夠促進中風后患者肢體功能的恢復，應用于腦外傷、腦癱、損傷等的康復訓練中，且極大地改善了肢體功能和日常活動能力。

2 強制性運動療法的干預方案

2.1 介入時間

腦卒中后偏癱康復訓練的黃金時段是發生后6個月內。研究證實[15]，強制性運動療法可以改善急性中風患者的上肢功能，主要用于治療亞急性和恢復期患者的上肢功能障礙，但過度活動受影響的肢體可能導致神經損傷，所以選擇合適的康復鍛煉時間窗口尤其重要。Charlotte等[16]推薦腦卒中4周后進行康復鍛煉能取得較好的效果。CIMT規定，患者健肢束縛時間必須達到清醒時間的90%。訓練時間通常是每天6 h，并且力量訓練要重復半個月，高強度的訓練可能導致患者的依從性較差，而限制健肢的時間過長也會有潛在的安全隱患。Keyvani等[17]提出腦梗死后1周內進行CIMT可能會加重神經功能損害，而2周后開始CIMT則相對安全。Miltner等[18]發現接受CIMT療法中風患者在12 d中的90%清醒時間內將完整上肢置于吊帶中限制其運動，并在此期間的8個工作日內訓練患肢7 h。結果顯示在實驗室運動測試后患者上肢功能表現出顯著改善。Takebayashi[19]發現CIMT治療兩周，隨后長達6個月的隨訪，單獨使用CIMT治療（5 h/d，連續訓練2周）和單獨使用CIMT（4.5 h/d），患肢的強化訓練為0.5 h/d。6個月后，后者運動功能測試評分和運動活動得分均高于前者，并與連續訓練2周相比，患者的上肢功能在6個月后繼續改善。上述所知，強制性運動療法對于腦卒中肢體康復有明顯改善作用，但卒中最佳康復時間尚沒有統一的定論，由于上述的樣本量較小，具體的時間窗選擇沒有確切的診療標準，最佳康復時長的選擇仍需進一步的臨床實驗取證。

2.2訓練條件和強度

Wolf首次將這種方法應用于中風患者的訓練，以改善其上肢功能，但這種方法有條件限制，患者必須符合某些標準：①患肢的手腕可以伸展超過10°，拇指掌屈10°并可以外展，另外兩個或更多手指的關節伸展10°。②患者沒有明顯的平衡功能異常，健側可以使用固定件安全行走;③沒有嚴重的認知障礙及其他合并癥;④受累肢體無嚴重痙攣或疼痛[20]。研究表明，CIMT的訓練強度目前尚無統一的指導性意見，Dromerick等[21]的研究發現，高強度的CIMT改善患肢的情況反而不如低強度和對照組。Peurala等[22]指出CIMT訓練強度為60～72 h，當時間>2周時，主要提高患側肢體的靈活性;訓練強度20～56 h，>2周或訓練強度15～30 h訓練時間>10周時可以提高肢體遠端運動功能;只有當訓練強度>30 h和訓練時間>3周時不僅可增強患者遠端的運動功能，更能增強患者日常生活的自理能力。掌握CIMT應用于偏癱患者的訓練強度，對肢體限制應根據個人的能力而決定是否增加鍛煉強度。因此，在腦卒中患者進行康復時，應根據患者實際情況，有目的的選擇CIMT的訓練參數以促進患肢的康復，而與此相關的循證材料較少，需進一步的實驗研究參與者特征和改善結果之間的關系。

2.3 聯合干預

強制性運動療法結合其他技術如心理學干預、動作想象訓練、皮層刺激、游戲訓練等方法聯合使用可以最大限度地提高臨床療效，多種康復療法的協同作用相結合以達到最佳治療效果[23]。CIMT療法對亞急性中風后遺癥的上肢疾病的治療具有重要作用。應用心理學與配合干預治療可以取得更好的效果[24]。強制性運動療法結合上肢認知綜合評估訓練系統可以有效改善中風患者的上肢功能，與傳統的康復訓練相比具有明顯的優勢[25]。基于游戲的CIMT能有效改善中風CIMT患者的平衡能力，并提供基于游戲訓練的臨床知識，使CIMT能夠應用于下肢。雖然一般的游戲訓練和基于游戲的CIMT均提高了靜態和動態平衡能力，但基于游戲的CIMT對靜態平衡控制、負重對稱性和左右重心偏移有較大影響[26]。頭皮電針聯合CIMT效果最明顯，有利于缺血性腦卒中患者上肢運動功能的恢復[27]，強制性運動療法配合頭針治療對改善腦卒中偏癱患者的上肢運動功能及日常生活能力有積極作用[28]。由此可知，強制性運動療法聯合其他方式的使用，能最大化達到治療康復作用。同時隨著互聯網技術的發展，遠程康復護理顯示出了巨大的發展潛力，因此，利用智能康復手段改善患者的肢體功能，完善患者的康復訓練方式，實現智能遠程監控也會成為以后的發展趨勢。基于互聯網平臺的CIMT在腦卒中偏癱患者的功能恢復方面是否有改善作用，仍需臨床開展大樣本實驗證明上述結論。

3 CIMT在腦卒中偏癱康復中的應用

3.1上肢功能康復

研究表明，出現上肢功能障礙的患者生活質量更易受到影響，導致日常生活能力低下，使人們更易出現心理疾病[29]。張冰嬋等[30]發現，與傳統的康復干預相比，強制性運動療法對腦卒中上肢功能不全患者的康復治療干預效果更好，可以有效改善患者的上肢功能、運動能力、生活能力，從而改善患者的預后，類似于郝靜等[31]報道的結果。黃彩鳳等[32]進行隨機對照實驗，對照組接受常規康復治療，而研究組接受強制運動治療。8周后發現，與傳統的康復治療相比，強制運動治療可以改善患者的FMA、MBI和STEF評分。Bang等[33]納入42項研究，其中11項試驗的344名參與者在干預后立即評估了殘疾情況，表明與常規治療相比CIMT有利于肢體康復。Bang等[34]發現，改良CIMT聯合后備箱約束裝置（Trunk restraint）可能比單純CIMT更有效改善早期腦卒中患者的上肢功能和日常生活活動能力。CIMT應用于中風后上肢偏癱患者的康復訓練效果明顯優于常規康復訓練，可有效改善患者的上肢功能，但目前應用于腦卒中患者上肢功能康復的長期效應尚不明確，傳統CIMT由于限制時間較長、患者積極性下降，易引發安全問題，應進一步改良推廣應用于臨床。

3.2手功能康復

CIMT強調限制患者健側上肢，誘導患側上肢集中、反復、強化訓練，進而使大腦其他腦區功能激活并替代癱瘓側手部運動功能的控制，從而誘導神經“可塑性”的發生[35]。Dancause等[36]研究報道，康復訓練參與腦結構的重塑過程，身體各部位功能的恢復與腦結構重塑密切相關，其中上肢、腕關節部位的功能較易恢復，尤其是手指伸展功能的恢復最為顯著。將20例偏癱性腦癱患兒采用強制性運動療法結合作業治療，證明在強制性運動療法與作業療法相結合的4周后，偏癱腦癱患者的手部功能得到了顯著改善[37]。上述可得出，由于上肢、腕關節部位功能的特殊性，強制性運動療法治療中風后手功能障礙具有一定的臨床作用，極大改善了患者手功能，具有較大臨床應用價值。

3.3下肢功能康復

CIMT作為一種中風康復方法之一，對中風偏癱患者進行強制運動療法可以有效改善上肢功能，從而使上肢功能患者有效康復。而當前關于改善中風后下肢功能障礙的強制運動療法的臨床研究相對較少。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，一些研究表明，在進行強制性運動療法后，中風患者下肢功能的恢復速度比平時更快，步行能力得到顯著改善[38]。中風患者的上肢癱瘓會影響日常生活的許多活動。因此，減少殘疾是康復干預的主要目標。盡管中風后保持或恢復了運動能力，但有時人們在日常活動中并沒有完全意識到這一能力[39]。研究數據顯示[40]，采取強制性運動療法的實驗組在肢體功能、平衡能力、步行功能和日常生活質量明顯高于采用常規康復治療的對照組。強制性運動療法可以有效改善患者的下肢肢體功能、平衡能力、步行功能和日常生活質量，對患者的社會康復具有重要促進作用。

4 MCIMT與CIMT的比較

4.1訓練強度

目前，改良強制性運動療法（Modified constraint-induced movement therapy，MCIMT）開始更多地用于中風后上肢功能的康復。MCIMT與傳統CIMT的相比，主要在健肢約束和塑形訓練時間、訓練強度上有所不同。與CIMT相比，MCIMT在訓練強度方面進行極大的優化，并著重于加強雙肢的協調訓練，這為患者和治療師所接受[41]。CIMT的訓練時間長達6～7 h，且場地局限，由治療師監督完成。而MCIMT除去0.5～2.0 h監督訓練時間外，強調患者的自我監督和自我管理[42]，訓練方案較為靈活。然而，現并無統一的治療方案和指導性建議，仍需開展大樣本臨床實驗去驗證。

4.2訓練時間和動作

在訓練時間上，CIMT規定約束未受影響的上肢，每天治療3 h以上，MCIMT則約束未受影響的上肢，每天治療3 h或更少。MCIMT與傳統CIMT相比，患側訓練時間縮短為（0.5～2.0）h/d，健側限制時間≤6 h[43]。傳統的CIMT要求患者健側限制時間過長，導致患者依從性低且積極性下降，容易引發安全問題，并占用大量醫院康復資源，且有68%的腦卒中患者對強制性訓練和佩戴限制性裝置較為抵觸[43]。總體來說，兩種訓練動作有部分相似性[44]，CIMT的訓練原則以大量、密集、重復為核心，治療師通常選擇7～8個訓練動作，而MCIMT只需要3～5個動作。此外MCIMT更強調協調四肢運動，傾向于選擇接近日常生活的訓練動作。應根據患者自身情況制訂個性化訓練方案，提高患者積極性。但由于與此相關研究的醫學研究較少，上述觀點還需臨床開展大樣本的實驗證明。

4.3適用人群

CIMT適用人群的年齡要求>18歲，年齡的上限并未明確規定。由于高齡老年人存在一定的風險，所以國內外較少應用于這部分人群，但已有研究表明，在做好安全防護的基礎上，美國目前很多研究者開始將MCIMT應用于65歲以上的腦卒中偏癱患者[45]。這項技術適宜年齡的選擇，應根據個人耐受能力和實際情況采取相應的措施進行功能鍛煉。

4.4 CIMT不足與展望

改良強制性運動療法主要是改善了傳統的強制性運動療法，通過不限制患者健側肢體的活動，著重對患者偏癱的下肢部位進行大量重復訓練，可以有效改善中風后患者的下肢運動功能障礙，提高患者的生活質量。MCIMT較CIMT有了較大改進，但在MCIMT進行改良時，仍需要仔細考慮到訓練量的問題，以提高患者依從性，提升治療效果。臨床應設置不同的時間窗進行比較，觀察CIMT的具體療效。該療法在腦卒中恢復期生活部分自理的患者中更為適宜，可將其納人社區康復適宜技術的推廣項目，進一步驗證與完善。

目前CIMT應用于腦卒中偏癱康復治療已證實是有效的，但相關研究多停留在臨床療效觀察層面，各研究的納入標準、訓練時長、強度和頻率各異，如何選擇最佳的干預時機，以及建立標準化的治療方案及隨訪體系，仍然是當前工作重點內容和今后的發展方向。

5評價指標和療效保障

5.1 療效評價

目前評估工具多種多樣，從部位上分類主要分為上下肢運動功能評估量表，常用的評估方法有Wolf運動功能測試、簡式FMA上肢運動功能評估量表、Fugl-Meyer下肢運動功能評定量表、Berg 平衡功能評定量表、改良Barthel指數等。國外有一些學者采用徒手肌力測試儀和上肢動作研究量表檢測抓握能力。因此應根據研究目的選擇適宜患者的評估工具。上肢運動功能的評定量表主要包括：①Wolf 運動功能評定（Motor Function Test，WMFT）該量表主要用于評估偏癱患者上肢運動功能的恢復情況，并對其靈活性進行評價，包括肩、肘、腕大關節的粗大動作和手指精細動作的功能測試，共 15 項功能性任務，每一項依據動作完成時間和功能能力評分。最低分為 0分，最高分為5分，滿分75 分。②簡式FMA上肢運動功能評估量表（Fugl-Meyer assessment），患者上肢運動感覺功能、關節活動度等廣泛用于中風的定量評估。每個項目的最高分是2分，最低分是0分。0分：上肢無法完成一個動作，1分：可以完成一個特定的動作，2分：可以完成所有特定的動作，總計上肢功能檢查，共66分，分數越高表明上肢運動功能越好。下肢運動功能評定量表包括：①Fugl-Meyer下肢運動功能評定量表（lower-lamb Fugl-Meyer Assessment，FMA）該量表主要通過評估下肢的髖部、膝蓋和踝關節的活動性和平衡性評估患者下肢的運動功能。總共17個項目，最低分0分，最高分34分。得分越高表明下肢運動功能越好。②Berg平衡功能評定量表（Berg Balance Scale，BBS）該量表主要通過評估獨立站立、坐位起立和獨立坐下等14種情況的具體得分評定患者的平衡功能。最高分是56分，最低分為0分。當分數>40分時，表明患者有跌倒的危險。得分越高表明平衡功能越強。日常生活活動能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）主要是采用Barthel量表評估各組患者上肢功能，包括排便、排尿等10項。總分100分。分數越低表明日常生活的活動能力越差。進行日常生活活動的評估由同一位康復師測定。

5.2 療效保障

為了保障治療的最佳療效，可通過簽訂患者行為合同、記錄患者訓練記錄、獎勵機制、記錄活動日志和家庭日記等方式，促進患者主動進行訓練。給予患者指導、鼓舞、提醒、關注等行為，同時還要經常與患者及家屬一起探討近段時間訓練存在的不足之處，以便可以調整訓練計劃。上述措施對于提高患者積極性和訓練依從性具有積極的意義。

強制性運動療法作為國內外康復領域應用較為廣泛的訓練手段，具有較好的應用發展前景。然而，強制性運動療法仍存在以下問題：①從資源利用的角度看，高強度的重復訓練不利于醫院康復資源的合理使用，在一定程度上會造成資源浪費，不僅如此，這種方法不適用于急性中風患者肌張力高的患者。②強制性運動療法側重于肢體的自主康復鍛煉能力，而忽略了肢體的協調能力訓練。雖然其可以顯著提高患肢的運動功能，但仍然存在一些不足之處。基于此，學者們一直在研究改進強制性運動療法（MCIMT），兩者之間最大的區別是整形訓練和約束健肢的時間長度是不同的，且訓練強度也有所差異，仍對此認識不足，需進一步提高和完善。③對CIMT行為因素在我國康復領域中作用的認識不足，尚未系統掌握該項治療技術，尤其在行為技術和評定方法上。大部分研究都沒有對治療方案進行統一，CIMT試驗并不清楚哪些人可能從這種治療中獲益最多，采取怎樣的訓練方式才能更好達到預期的康復效果？這些問題值得研究者們進一步深思和探討。對于中風后肢體障礙患者，早期康復護理干預是不可或缺的一部分，可以減少患者的痛苦和患者的家庭負擔，而CIMT作為一種經濟、安全、便捷的康復方式應強調目標人群和治療方式的優化組合，臨床護理人員應發揮自身優勢，客觀分析參與者特征和改善結果之間的相關性，為患者提供臨床適用的最佳方案，逐步進行全面康復訓練，有效提高中風急性偏癱患者的運動功能，提高患者的生活質量。

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（收稿日期：2020-12-17）