椎管內分娩鎮痛圍產安全及其對產婦盆底功能的影響

江橋英 劉陽 郭心 齊彩霞 黃雅青

[摘要] 目的 探討椎管內分娩鎮痛對產婦及新生兒的圍產安全及對產婦盆底功能的影響。 方法 回顧分析2017年10月至2019年1月于我院足月臨產分娩的509例產婦的年齡、孕產次、分娩方式、第一產程時間、第二產程時間、第三產程時間及總產程時間，新生兒出生體重、Apgar評分、產后2 h及24 h出血量、產后出血發生率、會陰側切、產鉗助產及陰道裂傷情況、產時是否人工破膜、是否加用催產素、是否出現發熱、產后是否出現尿潴留、羊水性狀等相關信息，其中經產婦235例，初產婦274例。產婦產后42 d進行盆底肌評估。 結果 對經產婦而言，椎管內置管鎮痛可顯著延長第二產程（P<0.05），而對初產婦，除外第二產程，分娩鎮痛還將顯著延長第一產程及總產程時長（P<0.01）。盡管椎管內置管鎮痛延長產程時間，但其不影響產婦產后盆底功能，產后漏尿情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。就圍產安全而言，椎管內分娩鎮痛并不增加產后出血及尿潴留風險，可顯著降低產婦中轉剖宮產、會陰側切及裂傷風險，但也增加產程中人工破膜、縮宮素使用、產鉗助產及產時發熱比例（P<0.05）。對新生兒而言，分娩鎮痛雖然增加孕婦發生宮內羊水性狀改變風險，但并不增加胎兒宮內窘迫、新生兒窒息風險（P>0.05）。 結論 椎管內分娩鎮痛雖會延長產婦產程，增加陰道助產風險，但不增加盆底功能受損風險，有利于產婦陰道分娩;除引起產時發熱，對母嬰無明顯不良影響。

[關鍵詞] 椎管內置管;分娩鎮痛;初產婦;經產婦;盆底功能

[中圖分類號] R714.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）31-0075-05

[Abstract] Objective To explore the effect of intraspinal delivery analgesia on the perinatal safety of parturients and newborns and pelvic floor function of parturients. Methods A retrospective analysis was conducted on 509 parturients who gave full-term birth in our hospital from October 2017 to January 2019 to collect the age， number of pregnancy and delivery， delivery method， time of the first stage of delivery， time of the second stage of delivery， time of the third stage of delivery， total delivery time， newborn birth weight， Apgar score， bleeding volume at 2 hours and 24 hours postpartum， incidence of postpartum hemorrhage， lateral perineal resection， forceps assisted delivery and vaginal laceration， artificial rupture of the membrane during delivery， use of oxytocin， fever， urinary retention， and amniotic fluid after delivery. There were 235 multiparas and 274 primiparas included. The pelvic floor muscle assessment was done 42 days after delivery. Results The second stage of delivery was significantly prolonged by spinal canal analgesia in multiparas （P<0.05）， while in in primiparas， except for the second stage， the first stage and total delivery time were significantly extended （P<0.01）. Although the delivery time was prolonged by intraspinal canal analgesia，the postpartum pelvic floor function of the parturients was not affected，and there was no significant difference in postpartum urine leakage（P>0.05）.In terms of perinatal safety， intraspinal analgesia did not increase the risks of postpartum hemorrhage and urinary retention. It significantly reduced the risks of transitioning to cesarean section， perineal incision， and laceration， and increased the artificial membrane rupture and contraction during delivery，proportion of oxytocin use，forceps assisted delivery， and fever during delivery（P<0.05）. For newborns， although delivery analgesia increased the risk of intrauterine amniotic changes in pregnant women， it did not increase the risks of fetal distress and neonatal asphyxia （P>0.05）. Conclusion Although intraspinal analgesia prolongs the delivery process and increases the risk of vaginal delivery， it does not increase the risk of impaired pelvic floor function， which is beneficial to the vaginal delivery in parturients. Except for causing fever during delivery， it has no obvious adverse effects on parturients and newborns.

[Key words] Spinal canal; Delivery analgesia; Primipara; Multipara; Pelvic floor function

自然分娩是對母嬰安全最有利的分娩方式，但分娩過程引起的極度疼痛嚴重動搖孕婦陰道分娩的決心。如何在保障母嬰安全的前提下提高孕婦在分娩過程的舒適感越來越受到廣大醫務人民的關注。隨著“無痛分娩全國行”的全面推進，分娩鎮痛已成為廣為人知的“分娩必備品”。2018年11月20日，國家衛健委更是發布了《關于開展分娩鎮痛試點工作的通知》（簡稱通知），旨在提高圍產期醫療服務質量，進一步規范分娩鎮痛操作技術。目前，臨床分娩鎮痛方法主要包括藥物性分娩鎮痛及非藥物性分娩鎮痛，而藥物性鎮痛以其起效快、對母嬰安全等優點被廣泛應用。通知中所稱的分娩鎮痛技術，指的就是椎管內分娩鎮痛技術，是藥物性分娩鎮痛的一種。但關于椎管內分娩鎮痛是否會增加產婦頭痛、腰痛、低血壓等并發癥及影響產程進展和分娩結局等熱點問題，一直頗有爭議。另外，何時實施椎管內鎮痛，分娩鎮痛對產婦盆底功能的相關影響，也是長久以來國內外產科專家持續探討的問題。

2014年，一項包含15 792例產婦的Meta分析結果顯示，產婦臨產后，宮口擴張4 cm前后實施分娩并不延長孕婦產程，也不增加新生兒窒息率及產婦的剖宮產率、陰道助產率[1]。2017年美國婦產科醫師學會（American college of obstetricians and gynecologists，ACOG）指出，宮口擴張程度不應該作為指導實施分娩鎮痛的指征[2]。2018年，一項納入15 500例孕婦的回顧性分析指出，分娩鎮痛可使孕婦第二產程延長[3]。然而，以上研究及目前已發表的大部分國內外研究，分娩鎮痛的研究對象都是初產婦，或初產婦與經產婦混合，尚無關于分娩鎮痛對經產婦、初產婦影響差異的報道。本研究通過分別回顧分析在我院住院分娩的509例產婦（經產婦235例，初產婦274例）臨床資料，分析分娩鎮痛對初產婦、經產婦的產程、分娩結局及產后盆底功能的影響，為臨床初產婦及經產婦的分娩鎮痛的有效開展提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年1月于我院足月臨產分娩的產婦509例，其中經產婦235例（鎮痛110例），初產婦274例（鎮痛142例）。納入標準：足月單胎頭位、入院前產前檢查確認無陰道分娩禁忌可以陰道試產、無嚴重妊娠合并癥及并發癥。排除標準：骨盆狹窄、扁平骨盆、均小骨盆、脊柱異常、巨大兒、瘢痕子宮等。對有分娩鎮痛意愿的產婦納入研究組，麻醉醫生評估麻醉風險，告知分娩鎮痛相關風險及不良反應，產婦簽署分娩鎮痛知情同意書。

1.2 方法

兩組孕婦均于臨產后完善胎心監護相關檢查，明確宮縮及宮頸相關情況后送入產房待產，參照《新產程標準及處理的專家共識（2014）》對孕婦進行管理[4-5]。研究組產婦在宮頸管展平、產婦有需求時即可行椎管內分娩鎮痛。椎管內操作步驟如下：孕婦取屈膝左側臥位，選擇L2～3椎間隙為穿刺點，注入芬太尼+利多卡因試驗量，觀察5 min，產婦無麻醉不良反應后固定椎間隙導管，連接鎮痛泵。鎮痛泵內注入100 mL生理鹽水+0.75%羅哌卡因15 mL+芬太尼0.2 mg，混勻，以10 mL/h的速度維持，直至分娩結束。待產婦送回病房時拔除硬膜外導管及鎮痛泵。所有入組患者產后42 d采用麥瀾德盆底肌電檢測儀進行產后盆底肌肉張力評估，記錄評估分數，同時隨訪產后漏尿情況。收集兩組孕婦的年齡、孕產次、體重指數、孕齡等臨床資料。

1.3 觀察指標

觀察兩組孕婦分娩的生命體征、分娩方式、第一產程時間、第二產程時間、第三產程時間及總產程時間，新生兒出生體重、1 min/5 min Apgar評分、產后2 h及24 h出血量、產后出血發生率（陰道分娩產后24 h內出血>500 mL，剖宮產產后24 h內出血>1000 mL診斷為產后出血）、會陰側切、產鉗助產及陰道裂傷情況、產時是否人工破膜、是否加用催產素、是否出現發熱（體溫>37.5℃）、產后是否出現尿潴留、羊水性狀等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

在509例自然臨產的孕婦中，60例中轉剖宮產（21例經產婦，39例初產婦），449例經陰道分娩。無論是初產婦，還是經產婦，入組孕婦在年齡、孕齡、臨產時的BMI、孕次、新生兒出生體重方面組內比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1～2。鎮痛組產婦在鎮痛前后血壓、心率、血氧飽和度均平穩，無惡心、嘔吐及呼吸抑制、皮膚瘙癢等過敏現象發生。

2.2 分娩鎮痛對孕婦產程時長及產后盆底肌功能影響

通過分別比較分娩鎮痛初產婦及經產婦產程時長影響發現，對經產婦而言，椎管內置管鎮痛可顯著延長第二產程，而對初產婦，除外第二產程，分娩鎮痛還將顯著延長第一產程及總產程時長（表3～4）。盡管產程延長，通過對產婦產后42 d盆底功能監測發現，椎管內置管鎮痛雖延長產婦產程時間，但不影響產婦產后盆底功能，產后尿潴留情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5～6。

2.3 分娩鎮痛對分娩方式及新生兒影響

所有入組患者所生新生兒Apgar評分均≥9分，無新生兒窒息情況發生。對經產婦而言，椎管內置管分娩鎮痛在不影響產婦中轉剖宮產、人工破膜、產鉗助產及縮宮素使用率的情況下，可顯著降低產婦會陰裂傷概率，且不增加胎兒宮內窘迫及羊水性狀改變風險。但對初產婦來說，椎管內置管鎮痛可顯著降低產婦臨產后中轉剖宮產率及會陰側切、裂傷比例，但也同時增加了產婦產程中人工破膜、縮宮素使用、產鉗助產及產時發熱比例（P<0.05）。見表5～6。對新生兒而言，分娩鎮痛雖然增加了孕婦發生宮內羊水性狀改變風險，但并不增加胎兒宮內窘迫、新生兒窒息風險，也不增加產婦產后尿潴留及產后出血風險。

3 討論

十月懷胎，一朝分娩。臨產直至分娩是胎兒成熟后自行離開母體的過程。從規律宮縮到宮口開全，胎兒胎盤娩出，分娩疼痛伴隨整個分娩過程，而宮縮疼痛感，甚至可以持續到產后1周。分娩過程中的疼痛刺激，不僅會使產婦產生焦慮、恐懼，使剖宮產率上升，還會減少子宮血流供應，導致胎兒供氧下降，危及胎兒宮內安全。因此，對于已經臨產的產婦，從改善分娩體驗及保證母嬰安全角度而言，需盡早實施分娩鎮痛。

目前，分娩鎮痛對產程影響報道不一，國內外大部分研究一致認為，分娩鎮痛可顯著延長第二產程[3，6]。而實施分娩鎮痛對產婦第一產程的影響，目前尚無定論，因此對于分娩鎮痛的實施時機，仍有較大爭議。國外有研究認為，分娩鎮痛對第一產程影響不明顯[7];2005年，新英格蘭醫學雜志發表了一篇在宮口擴張4 cm前后實施椎管內麻醉或靜脈麻醉對產婦及新生兒影響的研究。該研究顯示，宮口在擴張4 cm前實施麻醉并不延長產程時間，也不增加新生兒窒息率[6];2017年，一項大樣本Meta分析結果同樣顯示，椎管內分娩鎮痛并不會延長產程[8]。但近年，華西二院有學者通過回顧分析該院5年內自然臨產的產婦資料指出，實施分娩鎮痛會減慢宮口擴張，顯著延長第一產程[9]。該研究結果也得到國內其他婦產科同道的支持[10]。分析以上研究結果的差異，可能與以下因素有關：一是種族的不同，中國分娩人群普遍較國外矮小，孕期體重控制觀念較弱，胎兒相對較大，所以產程可能也會有所差別;二是椎管內置管的用藥配比方法、濃度及操作方式均不同，以上因素均可影響產程進展，因此需綜合考慮。

本研究結果顯示，實施分娩鎮痛的初產婦的第一產程均較對照組顯著延長，提示分娩鎮痛會影響產婦第一產程。有學者通過使用體表肌電圖系統評估分娩鎮痛對第一產程子宮肌電信號變化的影響發現，椎管內置管給藥會在實施鎮痛的初始2 h內抑制宮縮，隨后這種影響逐漸減弱，使產婦第一產程時長延長，進一步證實分娩鎮痛可以通過抑制宮縮，減慢宮頸擴張速度，進而延長第一產程[11-12]，與本研究結果一致。而分娩鎮痛對產婦第二產程的影響，有研究認為，分娩鎮痛可通過減輕胎頭對盆底的壓迫感，進而影響產婦主動用力，使第二產程延長[13-14]。本研究發現，實施椎管內置管鎮痛后，無論經產婦，初產婦，第二產程均顯著延長，平均延長了20 min左右，與目前已發表的研究結果相符[14]，而鎮痛后產婦催產素使用率的增加，進一步證實椎管內置管鎮痛可抑制宮縮，延長產程。

關于分娩鎮痛對分娩方式的影響，比如是否增加陰道助產率、是否提高剖宮產率，因為臨床很難開展前瞻性隨機對照研究，證據強度弱，故而爭論始終存在。2018年，國外一項納入11 000例產婦的Meta分析研究結果顯示，椎管內分娩鎮痛并不增加剖宮產率[15]。本研究顯示，雖然分娩鎮痛增加人工破膜、催產素使用及產鉗助產的概率，但卻顯著降低了剖宮產率及會陰側切率，提示分娩鎮痛有助于產婦陰道分娩。另外，分娩鎮痛還可以顯著減少會陰裂傷，同時不增加產后出血及尿潴留的風險。而人工破膜、催產素使用及產鉗助產率的增加，可能與鎮痛后產婦宮縮減弱，產程延長有關。對新生兒而言，分娩鎮痛雖然增加了羊水性狀發生改變的風險，但并不增加新生兒宮內缺氧窘迫的風險，故而是安全的。值得注意的是，本研究還發現，實施分娩鎮痛后，產婦產程中發熱的風險顯著提高，與2017年美國婦產科醫師學會頒布的“2017年產科鎮痛和麻醉實踐指南”一致[16]。目前，關于分娩鎮痛引起發熱的機制尚不清楚，可能與硬膜外置管引起的非感染性炎癥反應、局部麻醉藥物的持續使用及產婦體溫調節功能改變有關[17-19]。產時發熱對胎兒有不良影響，而抗生素的預防性使用并不能減少分娩鎮痛后產時體溫的上升，產時發熱的病理學機制有待進一步深入研究明確。

既往研究表明，第二產程時間是盆底疾病的獨立因素，Demoulin等[20]報道，女性產后壓力性尿失禁的發生率為27.7%～33.0%，與本研究結果大致相同。另本研究還發現，經產婦發生產后尿失禁的比例要高于初產婦，予以分娩鎮痛后，鎮痛組雖然尿失禁比例上升，但差異無統計學意義（P>0.05）。而產婦產后42 d盆底肌評估結果表明，分娩鎮痛并不影響產后盆底肌評分，進一步提示分娩鎮痛對產婦盆底功能的影響不大。但因本研究樣本量有限，關于分娩鎮痛對盆底的具體影響，有待日后更加詳細的大樣本量的隨機對照研究進一步證實。

[參考文獻]

[1] Sng BL，Leong WL，Zeng Y，et a1.Early versus late initiationof epidural analgesia for labour[J].Coehrane Database Syst Rev，2014，10：CD007 238.

[2] ACOG Committee Opinio.Practice bulletjn NO.177：Ob stetric analgesia and anesthesia[J]. Obstet Gynecol，2017， 129（4）：e73-e89.

[3] Shmueli A，Salman L，Orbach-Zinger S，et al.The impact of epidural analgesia on the duration of the second stage of labor[J]. Birth，2018，45（4）： 377-384.

[4] 中華醫學會婦產科學分會產科學組. 新產程標準及處理的專家共識（2014）[J].中華婦產科雜志，2014，49（7）：486.

[5] 中華醫學會婦產科學分會產科學組，中華醫學會圍產醫學分會. 對“新產程標準及處理的專家共識（2014）”的理解和說明[J].中華婦產科雜志，2018，53（2）：143-144.

[6] Wong CA，Scavone BM，Peaceman AM，et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor[J]. N Engl J Med，2005，352（7）：655-665.

[7] Leighton B. The effects of epidumL analgesia on labor，matemal，and neonatal outcomes：A systematic review[J]. Am J 0bstet Gynecol，2002，186（5）：s69-s77.

[8] Wang TT，Sun S，Huang SQ.Effects of eidural labor analgesia with low concentrations of local anesthetics on obstetric outcomes：A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Anesth Analg，2017， 124（5）： 1571-1580.

[9] 曹莉園，周盛萍，龔云輝，等.分娩鎮痛對初產婦產程的影響[J].實用婦產科雜志，2017，33（4）：286-290.

[10] 謝星，張麗芳.椎管內分娩鎮痛對足月初產婦產程進展及分娩結局的影響[J].現代婦產科進展，2018，27（5）：375-380.

[11] 錢雪雅，劉慧姝.椎管內分娩鎮痛對產程的影響[J].中華圍產醫學雜志，2019，22（2）：89-92.

[12] Grant EN，Tao W，Craig M，et al. Neuraxial analgesia effects on labour progression：Facts，fallacies，uncertainties and the future[J].BJOG，2015，122（3）：288-293.

[13] Zhang J，Landy HJ，Branch DW，et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes[J]. Obstet Gynecol，2010，116（6）：1281-1287.

[14] Qian X，Li P，Shi SQ，et al. Uterine and abdominal muscle electromyographic activities in control and PCEA-treated nulliparous women during the second stage of labor[J]. Reprod Sci，2017，24（8）：1214-1220.

[15] Anim-Somuah M，Smyth RM，Cyna AM，et al. Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour[J].Cochrane Database Syst Rev，2018，5：CD000 331.

[16] 徐靜，武振芳.硬膜外分娩鎮痛相關產時發熱的研究進展[J]. 中華圍產醫學雜志，2019，22（11）：829-832.

[17] Sharpe EE，Arendt KW. Epidural labor analgesia and maternal fever[J]. Clin Obstet Gynecol，2017，60（2）：365-374.

[18] Goodlin RC，Chapin JW. Determinants of maternal temperature during labor[J]. Am J Obstet Gynecol，1982，143（1）：97-103.

[19] Sultan P，David AL，Fernando R，et al.Inflammation and epidural-related maternal fever：Proposed mechanisms[J]. Anesth Analg，2016，122（5）：1546-1553.

[20] Demoulin G，Thubert T，Faivre E，et al. Pregnancy and postpartum of women with mid-urethral sling procedure：A review of the literature[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod （Paris），2013，42（6）：518-524.

（收稿日期：2020-12-14）