推進皮瓣在美學修復面部皮膚缺損中的應用

曹原 王子茂 王琪影

[摘要] 目的 研究單蒂推進皮瓣、A-T皮瓣和風箏皮瓣在面部較小面積皮膚缺損中的美學修復效果。 方法 將2016年1月至2020年3月本院整形外科收治的61例面部皮膚腫瘤患者納入本回顧性研究。對面部皮膚病變切除術后形成的缺損創面，根據面部缺損部位和大小、周圍組織和皮膚張力、手術切口的隱蔽性等因素綜合分析與考量，設計合適的推進皮瓣進行美學修復，并于術后隨訪，比較三種推進皮瓣的SCAR量表評分、三種推進皮瓣的美容效果分級和評分、不同年齡段的美容評分及不同面積面部缺損的美容評分。 結果 61例患者的手術切口均一期愈合，皮瓣全部成活。三種皮瓣的眼瞼部、眉部、唇部瘢痕評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;三種皮瓣的鼻部瘢痕評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。三種皮瓣的美容效果分級、美容效果總平均評分及在面部不同部位的美容評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究三個年齡段的美容評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。本研究四組不同缺損面積的美容評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 對于面部較小面積的皮膚缺損創面，術者應考慮面部缺損的部位、創面的深度和形狀、缺損面積、周圍皮膚的松弛程度、皮紋方向等情況，靈活巧妙地設計單蒂推進皮瓣、A-T皮瓣、風箏皮瓣進行美學修復，均能取得較理想的面部功能與外形效果。

[關鍵詞] 推進皮瓣;面部缺損;A-T皮瓣;風箏皮瓣;美學單位

[中圖分類號] R622? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）31-0088-06

[Abstract] Objective To study the aesthetic repair effect of single pedicle advancement flap， A-T skin flap， and kite skin flap in minor facial skin defects. Methods A total of sixty-one patients with facial skin tumors admitted to the Department of Plastic Surgery of our hospital from January 2016 to March 2020 were included in this retrospective study. For the defect wound formed after resection of facial skin lesions， according to the comprehensive analysis and consideration of factors such as facial defect site and size， surrounding tissue and skin tension， and concealment of the surgical incision， an appropriate advancement flap was designed for aesthetic repair. And follow-ups after surgery were performed. The SCAR scale scores of the three kinds of advancing flaps， the grading and grading of the cosmetic effects of the three kinds of advancing flaps， the cosmetic scores of the different age groups and the cosmetic scores of the different areas of facial defects were compared. Results The surgical incisions of 61 patients healed primarily， and all flaps survived. There was no significant difference in the eyelid， eyebrow， and lip scar scores among the three kinds of skin flap（P>0.05）. There was a significant difference in the nasal scar scores among the three kinds（P<0.05）. There was no significant difference in the cosmetic effect grade， total average cosmetic effect score， and cosmetic score in different parts of the face among the three kinds（P>0.05）. There was a significant difference in cosmetic scores among the three age groups（P<0.05）. There were significant differences in the cosmetic scores of different defect areas among the four groups （P<0.05）. Conclusion For the skin defect wound with a small area on the face， the surgeon should consider the location of the facial defect， the depth and shape of the wound， the defect area， the degree of laxity of the surrounding skin， and the direction of the dermatoglyph. The flexible and clever design of single pedicle advancement flap， A-T skin flap， and kite skin flap for aesthetic repair can achieve ideal facial function and appearance results.

[Key words] Advancement flap; Facial defects; A-T skin flap; Kite skin flap; Aesthetic unit

推進皮瓣是一種被定義為通過單向推進運動來覆蓋手術切除或創傷造成的現有缺損的皮瓣，其原理遠非新穎，最早由Celsus在古羅馬時代提出。推進皮瓣變化形式多樣，分為風箏皮瓣、A-T皮瓣、單蒂推進皮瓣、Burow楔形皮瓣等多種皮瓣。雖然推進皮瓣的設計、操作相對簡便，只涉及軟組織在一個方向上的線性推進，但它可以用來關閉各種缺損，如頭皮、四肢的小缺損到涉及面部多個美學單位的大而復雜的缺損[1]，其挑戰在于手術醫師所選擇的推進皮瓣是否是某個特定缺損及解剖部位的最佳選擇。面部良惡性病變的切除所引起的面部皮膚軟組織缺損在臨床上很常見，但由于面部具有較高的美學要求，并且解剖結構較為精細，所以對于面部良惡性病變的手術治療，尤其是面部惡性腫瘤，不僅要注重外科手術的徹底性，同時要兼顧修復的功能重建和美學外觀[2]。因此本研究根據面部美學亞單位的原理和推進皮瓣的設計原則，術前嚴密設計和考量，合理地選擇應用單蒂推進皮瓣、A-T皮瓣、風箏皮瓣三種類型的推進皮瓣修復面部特殊解剖結構如眼瞼、唇部、鼻部、眉部的術后缺損，評價其美學修復效果，總結分析臨床經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月至2020年3月本院整形外科收治的61例面部皮膚腫瘤患者納入本回顧性研究，女42例，男19例，年齡32～82歲。所有的參與者均根據納入標準及排除標準進行評估。納入標準：①均為面部皮膚腫瘤;②面部皮膚癌患者均為原發性皮膚癌，如基底細胞癌、鱗狀細胞癌，均未發生淋巴結轉移和遠位轉移;③面部良惡性病變行手術切除后的創面根據缺損大小和周圍組織情況，推進皮瓣為合適的重建技術。排除標準：①既往行手術治療再次復發的面部皮膚癌者;②合并全身系統性疾病及自身免疫性疾病等不耐受手術者;③合并嚴重凝血功能障礙者。本研究已經我院醫學倫理委員會批準（倫理審查編號：2021-KY-0123-002）。根據組織病理學結果顯示，基底細胞癌52例，鱗狀細胞癌3例，皮內痣2例，復合痣3例，化膿性肉芽腫1例。缺損部位：眼瞼部18例，唇部19例，鼻部13例，眉部11例。

1.2 方法

①根據患者面部腫物的大小、范圍、性質及患者全身情況，行全身麻醉或局部浸潤麻醉，沿面部腫物邊緣標記切口線，對于面部皮膚良性病變，沿邊緣外擴1～2 mm切除，術后送常規病理檢查;對基底細胞癌則以病變邊緣為界外擴5～10 mm切除，對鱗狀細胞癌則以病變邊緣為界外擴1～2 cm切除，將切除的病變組織立即送術中冰凍病理檢查，根據病理結果是否進一步行擴大切除術，確保各切緣及基底部為陰性。②根據患者眼瞼部、鼻部、唇部、眉部這些不同部位的缺損創面的面積、位置、周圍組織和皮膚張力、手術切口的隱蔽性等因素綜合分析與考量，利用臨近組織設計合適的單蒂推進皮瓣、A-T皮瓣或風箏皮瓣。設計皮瓣時，皮瓣的長寬比例是一個重要的指標。在血液循環豐富的面部，皮瓣的長寬比例可以超過1.5∶1，但長寬比例不是固定的，取決于多種因素，如宿主因素、蒂的位置、面部血管分布等[1]。皮瓣形成后，向創面直接轉移覆蓋創面，切口對合整齊后，根據皮膚張力選擇合適的可吸收線于皮下減張縫合，術區適當加壓包扎。

1.3觀察指標及評價標準

①利用瘢痕美容評估與評級（Scar cosmesis assessment and rating，SCAR）量表[3]對患者術后瘢痕的色澤、寬度、質地、厚度、有無疼痛及瘙癢等進行評估，此評估量表最佳分值為0分，最差分值為15分;②由3名獨立的評分者根據視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS）評分對患者術后面部的美容效果進行評分[4]，美學效果評分：優為 36～45 分，良為27～35分，差為<27分。見表1。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果

本組61例患者的皮瓣均成活，術區切口愈合良好，無感染、切口裂開等并發癥。術后通過門診隨訪和電話隨訪1～5年，面部腫瘤均未復發。術區平坦，切口處瘢痕較隱蔽，皮瓣與受區的色澤、質地、紋理等相匹配，面部器官無明顯的牽拉變形，面部外觀和功能的修復效果總體滿意。本組病例眼瞼部的缺損修復后，患者眼瞼瞼緣位置穩定，眼瞼無內翻、外翻畸形，睜閉眼功能良好;唇部缺損修復后，患者唇部活動度正常，沒有明顯的唇外翻，發音、張閉口功能和吞咽功能正常。

2.2 三種皮瓣的臨床資料比較

本研究術后缺損的部位包括眼瞼部、鼻部、唇部、眉部，其中眼瞼、唇部占比較高。三組推進皮瓣患者的年齡、性別、缺損部位分布上比較，差異無統計學意義（P>0.05），但三組推進皮瓣修復的缺損大小比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 三種推進皮瓣的SCAR量表評分比較

根據SCAR量表，三種皮瓣的眼瞼部、眉部、唇部瘢痕評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;三種皮瓣的鼻部瘢痕評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 三種推進皮瓣的美容效果分級和評分比較

三種推進皮瓣的美容效果評級均為“優或良”，無“差”。三種皮瓣的美容效果分級和美容效果總平均評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），表明三種類型推進皮瓣的美學修復效果整體滿意。單蒂推進皮瓣、A-T皮瓣、風箏皮瓣的眼瞼部、唇部、眉部、鼻部的美容評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4～5。

2.5 不同年齡段的美容評分的比較

在本研究中，三個年齡段的美容評分不同，其中“≥60歲”年齡段的美容評分最高。三個年齡段的美容評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

2.6 不同面積的面部缺損的美容評分的比較

四組美容評分平均值均大于36分;其中1 cm2≤S<2 cm2組的平均美容評分高于其他三組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表7。

2.7典型病例

本研究中選出5例面部不同缺損部位應用不同類型推進皮瓣的病例，以更直觀地描述本研究應用推進皮瓣的美學修復效果。這5例病例的缺損部位分別位于下瞼緣部、下眼瞼近內眥部、紅唇部、白唇部、鼻背側部，術者設計并應用了A-T皮瓣、風箏皮瓣、單蒂推進皮瓣進行修復。典型病例如下所示。

2.7.1 病例1? 某女性患者，49歲，右下眼瞼腫物40余年。查體見右下眼瞼靠近內眥處有一直徑大小約0.8 cm的類圓形黑色腫物，距內眥0.4 cm，突出體表。在局麻下沿腫物邊緣外擴約1 mm完整切除腫物，缺損創面直徑約1 cm，術后常規病理顯示皮內痣。術中于右下瞼緣下方設計A-T推進皮瓣修復創面，術后7 d拆線，皮瓣成活。術后隨訪2年，右下眼瞼外形及功能良好，切口瘢痕線隱蔽。見圖1。

2.7.2 病例2? 某男性患者，49歲，右下眼瞼腫物1年余，病理活檢示：（右下眼瞼腫物）基底細胞癌。查體見右下眼瞼靠近內眥處有一大小“1 cm×1 cm”橢圓形黑色腫物，突出體表，有破潰結痂。在局麻下沿腫物邊緣外擴約5 mm完整切除腫物，缺損創面直徑約2 cm，術中冰凍病檢顯示切緣陰性。于右下眼瞼處設計風箏皮瓣修復缺損，術后7 d拆線，皮瓣成活。術后3個月隨訪，右下眼瞼外形及功能良好。見圖2。

2.7.3 病例3? 某女，36歲，下唇部腫物7余年，術前3 d因腫物破潰出血在外院線縫合治療。查體見下唇正中有一大小1.3 cm×1.4 cm腫物，橢圓形，色深紅，表面結痂，可見多處縫線，觸壓痛（-）。在局麻下沿腫物邊緣外擴約1 mm完整切除腫物，術中冰凍病理示：（下唇腫物）化膿性肉芽腫。缺損創面直徑約1.5 cm。設計沿紅唇緣上下平行切口線的雙側單蒂推進皮瓣，術后7 d拆線，皮瓣成活，唇紅緣形態佳，無口角牽拉變形及不對稱。術后3年隨訪，下唇外形及功能良好，無明顯瘢痕。見圖3。

2.7.4 病例4? 某女，39歲，上唇部腫物1余年，活檢病理示：（上唇腫物）鱗狀細胞癌，高分化。查體見上唇有一大小0.7 cm×0.7 cm腫物，質軟，與周圍組織邊界清楚，局部紅腫。在全麻下沿腫物邊緣外擴約5 mm完整切除腫物，缺損創面直徑約1.7 cm，術中冰凍病檢顯示切緣陰性。于上唇處設計A-T推進皮瓣修復創面，術后10 d拆線，皮瓣成活，唇紅緣形態佳，無口角牽拉變形及不對稱。術后2個月隨訪，上唇外形及功能良好。見圖4。

2.7.5 病例5? 某女性患者，75歲，鼻背部腫物8年余。病理活檢示：基底細胞癌。查體見鼻背部可見一大小1 cm×0.7 cm 黑色腫物。在全麻下于腫物邊緣外擴約5 mm完整切除腫物，缺損創面直徑約2 cm，術中冰凍病檢顯示切緣陰性。沿創面上下兩端做附加切口，上端切口與下瞼緣平行向外側延伸2 cm，下端沿鼻唇溝方向延長約0.5 cm，從而設計單蒂推進皮瓣修復創面。皮瓣成活，術后7 d拆線。術后4年隨訪，患者鼻部外形良好，術后瘢痕不明顯。見圖5。

3 討論

面部不僅對于美學要求程度比較高，而且有多個重要的解剖結構，所以對于面部缺損創面雖然有多種修復方法，但如何能夠獲得良好的面部功能恢復和遠期的美學效果是修復的關鍵。對于面部較小的缺損，直接縫合既操作簡單又可以取得良好的手術效果，但是如果面部缺損面積較大，或缺損位于重要的解剖結構周圍如眼瞼、鼻、口周等，直接縫合會導致局部明顯的牽拉組織畸形，影響美觀及功能。而如果采用游離皮片移植，由于各部位的皮膚組織結構、顏色、紋理、厚度和血液供應是不同的，皮片移植術后會發生植皮區與周圍皮膚顏色、質地結構不一致、色素沉著，皮片攣縮等并發癥[5]，從而影響美容修復效果。另外如果利用遠位皮瓣修復，可能會造成受區比較臃腫，因為面部的皮膚比較薄，尤其是眼瞼周圍。所以根據整形外科原則其中之一的“同物相濟”原則，即以相類似的組織修復缺損，局部皮瓣應該是最佳的選擇[6-7]。

推進皮瓣在修復面部缺損中的應用具有明顯的優勢，第一，它與缺損區為相鄰組織，受區、供區在組織結構、質地、色澤、厚度、毛發生長等方面最為接近，可以達到美學修復的效果。面部皮膚缺損常導致一個或多個美學亞單位的缺失，因此通過利用鄰近缺損部位的美學亞單位來設計皮瓣進行修復重建，可能會獲得最佳的預后。第二，推進皮瓣設計上切除的組織量比較少，且不易引起患者的面部解剖結構移位變形，創傷相對較小。第三，推進皮瓣類型多樣，設計比較靈活，可根據面部缺損的情況，選擇最合適的皮瓣類型。面部血供也比較豐富，不需要遵循主要的血管走行，所以說皮瓣存活率相對比較高。第四，對于面部特殊的部位，可以將輔助切口隱藏在自然的交界線或皮紋輪廓線及美學亞單位的交界處，以隱藏切口瘢痕[8-9]。

在本組病例中，根據面部缺損的部位、面積、深度、形狀、周圍皮膚的松弛程度、皮紋方向等選擇不同種類的推進皮瓣。根據本研究結果顯示，對位于眼瞼部的皮膚缺損創面，若缺損創面的橫徑小于瞼裂長度的1/4（老年人小于1/3），可以應用A-T推進皮瓣[10];對下眼瞼部的直徑≤2 cm的缺損，應用風箏皮瓣、單蒂推進皮瓣均可以取得良好的美學修復效果[11];對位于上唇部皮膚缺損，缺損創面直徑小于唇長度的1/3，可根據唇部缺損的位置，選擇應用A-T皮瓣、單蒂推進皮瓣和風箏皮瓣[10]。若缺損面積較大，缺損創面直徑在唇長度的1/3～1/2內，可根據情況設計雙側單蒂推進皮瓣覆蓋缺損，必要時可聯合鼻唇溝皮瓣。對僅位于紅唇部的缺損，缺損創面直徑小于1/3唇長，可采用以唇紅緣為底的A-T皮瓣，若位于紅唇中部，還可以沿紅唇緣做附加平行切口的雙側單蒂推進皮瓣[12-13]。在鼻背側部，旋轉皮瓣應用廣泛，但單蒂推進皮瓣同樣可以作為一種修復創面的合適選擇。單蒂推進皮瓣的兩條附加切口線不再平行，將兩條邊隱藏于下瞼-頰交界線和鼻唇溝線，使術后瘢痕更隱蔽。對于鼻翼部缺損、鼻翼旁或鼻側部的皮膚軟組織缺損，可設計風箏皮瓣，將皮瓣的其中一條邊隱藏于鼻唇溝內[14-16]。對鼻背上部的較小面積缺損創面，可應用“眉間”風箏皮瓣修復。

本研究同時也發現，推進皮瓣的美容修復效果也與患者年齡、缺損面積的大小有關。本研究認為，患者年齡越高，其皮膚松弛程度也越高，使面部缺損周圍皮膚的松動性也越高，術者可用于修復缺損的組織量也越多[17]。這不僅有利于推進皮瓣的轉移覆蓋缺損，術者還可將皮瓣設計的相對較小，減少附加切口長度，提高面部美觀性。同理，患者面部的缺損面積越大，則修復難度加大，需要面部缺損周圍的組織量也隨之增加，附加切口長度相應增加，不利于面部美觀。

合理的皮瓣設計非常關鍵，本組病例對于缺損部位相同，面積相同的不同患者，根據其皮膚松動性及其他個體差異，可能會選擇不同的修復的方法在設計皮瓣時，術者應注意以下幾個方面：①根據具體的情況做適當的變化，比如皮瓣設計的大小、方向等，對于年紀較大，皮膚松弛的患者，皮瓣設計可以相對較小。如果缺損比較大可以考慮將單側推進皮瓣調整為雙側的相向運動皮瓣，甚至可考慮聯合多種皮瓣。②皮瓣推進時要將遠端深處縫合固定以減張，防止皮瓣回彈。③輔助切口盡量隱蔽，皮瓣設計時將輔助切口線隱藏于面部美學亞單位分界線、輪廓線或皮膚紋理方向上，如眉毛邊緣、下眼瞼皮膚皺褶、外眥扇形皮紋、額部皮紋、鼻唇溝等，顯著提高面部外觀的美容性。④皮瓣設計盡量不跨越美容亞單元[14]。⑤如果原始缺損不規則，不在一個美容單元，必要的時候可以做調整，可以將其修整為一個美容單元，以獲得更好的修復效果。

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（收稿日期：2021-08-01）