涎腺超聲評分聯合血清學指標診斷原發性干燥綜合征的臨床價值

蔣佳純 許世豪 王曉冰 陳斌

[摘要] 目的 探討涎腺超聲評分法聯合血清學指標在原發性干燥綜合征（PSS）診斷中的臨床意義。 方法 選擇2017年6月至2018年6月臨床可疑PSS患者101例，根據ACR/EULAR分類標準，將101例患者分為PSS組和非PSS組，通過受試者工作曲線下面積（AUROC），比較單獨應用超聲評分、血清學指標及兩者聯合應用診斷PSS的敏感度、特異度等。 結果 單獨應用超聲評分診斷PSS的AUROC為0.799，敏感度為78.85%，特異度為75.00%;單獨應用血清學指標診斷PSS的AUROC為0.813，敏感度為82.69%，特異度為80.00%;兩者聯合應用診斷PSS的AUROC為0.869，敏感度為76.92%，特異度為92.50%。單獨應用血清學指標與超聲評分比較，兩者對PSS的診斷效能差異無統計學意義（P>0.05）;兩者聯合應用，與單獨應用超聲評分或血清學指標比較，聯合應用能明顯提高診斷效能（P<0.05）。 結論 聯合應用超聲評分和血清學指標能明顯提高PSS的診斷效能，具有較高的臨床應用價值。

[關鍵詞] 涎腺;超聲評分;原發性干燥綜合征;血清學指標

[中圖分類號] R593.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）31-0131-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of salivary gland ultrasound scoring combined with serological indicators in the diagnosis of primary Sjgren′s syndrome （PSS）. Methods A total of 101 patients with clinically suspected PSS from June 2017 to June 2018 were assigned to the PSS and non-PSS groups based on ACR/EULAR classification criteria.By means of the area under the receiver operating characteristic（AUROC）， the sensitivity and specificity of the ultrasound scoring and serological indicators used separately and the combined application of the two were compared for the diagnosis of PSS. Results Of ultrasound scoring alone for diagnosis of PSS， the AUROC was 0.799; the sensitivity was 78.85%; the specificity was 75.00%. Of serological indicators alone for diagnosis of PSS， the AUROC was0.813; the sensitivity was 82.69%; the specificity was 80.00%. Of the combined application of ultrasound scoring and serological indicators for diagnosis of PSS， the AUROC was 0.869; the sensitivity was 76.92%; the specificity was 92.50%. No significant difference was observed in the diagnostic efficiency of PSS when using serological indicators and ultrasound scoring alone（P>0.05）， but the combined application of serological indicators and ultrasound scoring alone could significantly improve the diagnostic efficiency of PSS （P<0.05）. Conclusion The combined application of ultrasound scoring and serological indicators can significantly improve the diagnostic efficiency of PSS， which has high clinical application value.

[Key words] Salivary gland; Ultrasound scoring; Primary Sjgren′s syndrome; Serological indicators

原發性干燥綜合征（Primary Sjgren's syndrome，PSS）主要累及人體外分泌腺，是一種系統性、自身免疫性疾病，淚腺、涎腺受侵犯后，其分泌功能受到影響，患者常表現為口干、眼干等癥狀[1-2]。PSS被認為是一種多因素疾病，其潛在的遺傳易感性、表觀遺傳機制和環境因素有助于疾病的發展[3]。PSS早期發病隱匿，癥狀輕微、多樣，易誤診，目前臨床上診斷PSS的統一金標準尚未建立。近年來，涎腺超聲（Salivary gland ultrasonography，SGU）因其無創、簡便、廉價及其高特異性表現，被越來越多地應用于臨床。血清學指標抗SSA、抗SSB、抗Ro52是診斷PSS標志性的自身免疫抗體。本研究目的在于通過對可疑PSS患者進行雙側腮腺、頜下腺的超聲檢查，并檢測血清抗SSA、抗SSB、抗Ro52抗體，探討SGU聯合自身免疫抗體對PSS的臨床診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年8月至2018年8月期間，于我院門診就診懷疑為PSS的患者共101例，其中男性7例，女性94例。根據2016年美國風濕病學會（American college of rheumatology，ACR）和歐洲抗風濕聯盟（European league against rheumatism， EULAR）共同提出的PSS最新的國際分類標準[4]，將101例患者分為PSS組與非PSS組。PSS組61例，其中男2例（3.28%），女59例（96.72%），年齡（48.26±11.95）歲;非PSS組40例，其中男5例（12.50%），女35例（87.50%），年齡（47.67±14.95）歲。納入標準：①持續口干癥狀≥3個月者;②涎腺反復或持續腫大者;③血清抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗Ro52抗體其中之一陽性者。排除標準：①有頭頸部放療史者;②有淋巴瘤、艾滋病、結節病、淀粉樣變等疾病史者[4]。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審查，所有入組患者均知曉并簽署知情同意書。見表1。

1.2 方法

完善入組患者的基線資料，進行相關實驗室檢查，包括血清免疫學相關指標，并完成相關的診斷實驗，包括眼角膜染色評分，Schirmer試驗，非刺激性全唾液流率、唇腺活檢等。應用美國GELOGIQE9型超聲診斷儀，探頭型號ML6-15，頻率10～15 MHz，患者平臥位，將頭轉向對側，避免吞咽動作，保持平靜呼吸。超聲檢查患者兩側腮腺、頜下腺，測量腺體的大小，觀察邊界、內部回聲、低回聲區大小及數量，腺體導管囊狀擴張、鈣化等情況。每個腺體至少留取兩幅聲像圖，包括縱切面及橫切面。

1.3 觀察指標與評價標準

根據De Vita等[5]提出的0～4評分系統，每個腺體的超聲評分范圍是0～4分，將兩側腮腺及頜下腺即4個腺體相加，總評分范圍是0～16分。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理與分析，計量資料用均數±標準差（x±s）來表示，計數資料用[n（%）]來表示。組間比較計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。應用受試者工作曲線（Receiver operating curve，ROC）評估涎腺超聲總評分、血清自身免疫抗體及兩者聯合應用對PSS的診斷效能，應用Medcalc 18.11.3中的DeLong統計方法比較ROC，并計算出特異度、敏感度、陰性預測值、陽性預測值等。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組涎腺超聲評分的比較

對101例患者共404個腺體進行超聲評分，PSS組的腮腺、頜下腺及總評分的分值均明顯高于非PSS組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組血清學指標的比較

根據ACR/EULAR分類標準，將抗SSA、抗SSB、抗Ro52抗體三項指標中大于等于一項陽性即視為血清學陽性[5]，結果顯示PSS組血清抗SSA、抗SSB、抗Ro52抗體陽性率明顯高于非PSS組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 超聲評分、血清學指標及兩者聯合對PSS的診斷效能比較

超聲評分指總評分，超聲總評分診斷PSS的受試者工作曲線下面積（Area under the receiver operating characteristic，AUROC）為0.799，當截斷值取6，Youden指數為0.5385時，其對PSS的診斷效能最大，敏感度為78.85%，特異度為75.00%。血清學指標診斷PSS的AUROC為0.813，當血清學陽性，約登指數為0.6269時，其敏感度為82.69%，特異度為80.00%。兩者聯合應用診斷PSS的AUROC為0.869，當約登指數為0.6942時，其敏感度達76.92%，特異度達92.50%。單純應用血清學指標，與超聲總評分比較，兩者對PSS的診斷效能差異無統計學意義（P>0.05）。但是，當兩者聯合應用時，與單純的超聲評分或血清學指標比較，診斷效能均明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4、封三圖5。

3 討論

PSS以累及外分泌腺為主，患者會出現口眼干燥、關節痛、疲勞乏力等癥狀不僅會影響生活質量，同時還伴有全身多系統臟器損害。因此，早期診斷、治療十分重要。唇腺活檢是診斷PSS的重要手段，但因其為有創檢查，不適合進行長期隨訪[6]。研究表明，SGU對診斷PSS診斷具有較高的準確度，且與唇腺病理具有高度的一致性[7-8]。另有研究發現，將SGU列入ACR/EU-LAR2016分類標準中，可以在保證特異度不變的情況下，將敏感度從90.2%提高到95.6%[9]。涎腺超聲評分系統作為一種半定量分析的方法，更客觀地提示涎腺的受累程度，提高PSS診斷的準確性。有研究發現，PSS患者的超聲評分高于健康人群及患有其它自身免疫性疾病的非PSS患者[10]。目前，國際上有多種涎腺超聲評分系統，而0～4分評分系統具有更高的特異性，操作簡單，易于推廣[11-12]。

本研究顯示同一患者的涎腺超聲圖像相似，超聲評分基本一致，這是因為PSS多同時累及兩側腺體，且兩側的病理損傷程度基本一致[13]。有研究指出，單純測量雙側腮腺，并進行超聲評分，對診斷PSS準確、簡潔[14]。另有研究表明，PSS患者頜下腺的超聲陽性率及超聲評分均高于腮腺，提示PSS患者頜下腺較腮腺更易累及[15]。因此本研究選取雙側4個腺體進行總評分，更能全面反映腺體受累情況，以下討論的超聲評分均指超聲總評分。本研究顯示超聲總評分診斷PSS的敏感度為78.85%，特異度為75.00%，與以往的研究[14，16-17]比較相對降低，這可能與入組人群差異相關，在以往的研究中，對照組大部分為健康人群，因此其診斷效能可能會高于實際臨床工作中的結果，本研究的101例研究對象均為疑診PSS的患者，因此更接近實際的臨床情況，所獲得的結果也更有說服力。

PSS的病因以B淋巴細胞的病變為主，因此血清自身抗體水平對PSS的診斷有較大的參考價值[18]。但在臨床實踐中，血清抗SSA、抗SSB及抗Ro52抗體單獨診斷PSS的敏感度高，特異度卻較低，因為在其他自身免疫性疾病患者中，這些抗體亦可呈陽性結果，易誤診或漏診[19]。ACR/EULAR分類標準[4]將抗SSA、抗SSB、抗Ro52抗體三項指標中≥1項為陽性即視為血清學陽性。

本研究顯示三種抗體的陽性率及血清學陽性的概率在PSS組明顯高于非PSS組，分析血清學陽性診斷PSS，其敏感度為82.69%，特異度為80.00%，由此可見血清學指標在PSS診斷中的重要性，并且對患者的病情評估、療效觀察和預后具有一定的作用[20]。超聲評分與血清學指標對PSS的診斷效能比較，（AUROC=0.799 vs AUROC=0.813），差異無統計學意義（P>0.05），這表明兩種方法對PSS的診斷效能相似。采用涎腺超聲評分聯合血清學指標時，與單純的超聲評分比較，總體診斷效能相對提高（AUROC=0.869 vs AUROC=0.799），差異有統計學意義（P<0.05），與單純的血清學比較，總體診斷效能亦相對提高（AUROC=0.869 vs. 0.813），差異有統計學意義（P<0.05）。聯合兩種方法診斷PSS，其特異度達到92.50%，與單純的超聲或血清學比較，特異度明顯提高（75.00% vs. 80.00%）。

本研究的不足及展望：①涎腺超聲評分由一位醫師獨立完成，存在一定的主觀性。②增加樣本量，分析超聲聯合血清學與唇腺病理的相關性，是否有望將無創、簡便的超聲與血清學聯合檢查代替有創的唇腺活檢。

綜上所述，超聲評分、血清學檢測及兩者聯合均對診斷PSS有一定的參考價值。兩者聯合應用一定程度上提高了對PSS的診斷效能。對于臨床上可疑PSS的患者，特別是唇腺活檢禁忌或拒絕的患者，可以進行涎腺超聲檢查聯合血清學檢測，避免不必要的有創檢查。另外，兩者聯合因其無創、簡便的優勢，更適合應用于臨床的病情隨訪及預后評估等。

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（收稿日期：2021-05-25）