允許性高碳酸血癥對(duì)沙灘椅位下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者腦氧供需平衡的影響

朱丹艷 周斌 彭文勇 屠文龍

[摘要] 目的 探討允許性高碳酸血癥對(duì)沙灘椅位下（BCP）肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的影響。 方法 納入我院于2018年6月至2019年12月間收治的124例擇期擬行沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者作為研究樣本，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其劃分為觀察組（允許性高碳酸血癥）與對(duì)照組各62例，兩組麻醉方法相同，取沙灘椅體位后，對(duì)照組維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）35～45 mmHg，觀察組調(diào)整通氣頻率使PaCO2維持45～55 mmHg;觀察兩組于誘導(dǎo)后BCP前、BCP后即刻、5、10、15、20、25、30、35、40、45、50 min和術(shù)畢（T0～12）時(shí)的腦氧飽和度（rSO2）、腦去氧飽和度事件（CDE）出現(xiàn)率、麻黃堿和去氧腎上腺素使用百分比、拔除氣管插管時(shí)間、PACU滯留時(shí)間、惡心發(fā)生率、嘔吐發(fā)生率。 結(jié)果 對(duì)照組在T1～12時(shí)間點(diǎn)rSO2比T0降低，觀察組rSO2在T2～6時(shí)間點(diǎn)比T0下降（P<0.05）;觀察組T1～12時(shí)間點(diǎn)rSO2比對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組腦去氧飽和度事件（CDE）發(fā)生率為4.84%，低于對(duì)照組的16.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組和對(duì)照組麻黃堿使用率為64.52% vs. 69.35%、去氧腎上腺素使用率為70.97% vs. 66.13%、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間為（30.12±9.25）min vs. （31.02±9.85）min、手術(shù)麻醉后監(jiān)護(hù)室（PACU）滯留時(shí)間為（54.92±17.29）min vs. （55.07±18.02）min、惡心發(fā)生率為8.06% vs. 12.90%、嘔吐發(fā)生率為1.61% vs. 0，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 允許性高碳酸血癥可改善BCP下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的腦氧供需平衡。

[關(guān)鍵詞] 允許性高碳酸血癥;肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù);沙灘椅位;腦氧飽和度

[中圖分類號(hào)] R68? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）31-0138-04

[Abstract] Objective To explore the effect of permissive hypercapnia on patients undergoing shoulder arthroscopic surgery under the beach chair position（BCP）. Methods A total of 124 patients who were admitted to our hospital from June 2018 to December 2019 and were scheduled to undergo shoulder arthroscopic surgery at beach chair position were included as the study samples. The patients were divided into the observation group（permissive hypercapnia） and the control group， with 62 patients in each group by the random number table method. The anesthesia methods of both groups were the same. After taking the beach chair position， in the control group， the arterial blood partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） was maintained at 35-45 mmHg， whereas in the observation group， the PaCO2 was maintained at 45-55 mmHg by adjusting the ventilation frequency. The cerebral oxygen saturation （rSO2）， cerebral deoxygenation event （CDE） incidences， the use percentages of ephedrine and norepinephrine， the time of tracheal intubation removal， the retention time of PACU， the incidences of nausea， and the incidences of vomiting in both groups were observed before and immediately after BCP induction， at 5， 10， 15， 20， 25， 30， 35， 40， 45， 50 min after BCP induction， and after surgery （T0-12）. Results In the control group， the rSO2 at time points T1-12 was decreased compared with that at T0， and in the observation group， rSO2 at time points T2-6 was decreased compared with that at T0， the difference was statistically significant（P<0.05）. rSO2 in the observation group was higher than that in the control group at time points T1-12， the difference was statistically significant（P<0.05）. The cerebral desaturation events （CDE） rate in the observation group was 4.84%， which was lower than 16.13% in the control group ，the difference was statistically significant（P<0.05）. In the observation group and the control group， the utilization rates of ephedrine were 64.52% vs. 69.35%; the utilization rates of norepinephrine were 70.97% vs. 66.13%; the time of tracheal catheter removal was（30.12±9.25） min vs. （31.02±9.85） min; postanesthesia care unit （PACU） durations of stay were （54.92±17.29） min vs. （55.07±18.02） min; the incidences of nausea were 8.06% vs. 12.90%; the incidences of vomiting were 1.61% vs. 0， respectively， with no statistically significant differences （P>0.05）. Conclusion Permissive hypercapnia can improve the balance of cerebral oxygen supply and demand in BCP patients undergoing shoulder arthroscopic surgery.

[Key words] Permissive hypercapnia; Shoulder arthroscopic surgery; Beach chair position; Cerebral oxygen saturation

近年來隨著臨床外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用范圍也越來越廣，手術(shù)適應(yīng)證包括肩關(guān)節(jié)脫位、肩袖斷裂、肱二頭肌斷裂、骨關(guān)節(jié)炎、肩化膿性關(guān)節(jié)炎等[1]。手術(shù)在臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)包括微創(chuàng)、療效明顯、減少臂叢神經(jīng)損傷、術(shù)后恢復(fù)用時(shí)短等，為了方便手術(shù)操作、提供清晰術(shù)野、減少術(shù)中關(guān)節(jié)腔出血量，手術(shù)對(duì)術(shù)中患者體位具有特殊要求[2]，多需要采取沙灘椅位及控制性降壓，沙灘椅位下可確保解剖位置接近直立體位，但在該特殊體位下可能對(duì)腦血流灌注造成影響，存在損傷大腦與脊髓神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，甚至威脅患者生命安全[3-4]。研究納入我院于2018年6月至2019年12月間收治的124例擇期擬行沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者作為研究樣本，分析允許性高碳酸血癥對(duì)沙灘椅位下（Beach chair position，BCP）肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者腦氧供需平衡的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院于2018年6月至2019年12月間收治的124例擇期擬行沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者作為研究樣本，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其劃分為觀察組（允許性高碳酸血癥）與對(duì)照組各62例，觀察組中男40例，女22例;年齡30～71歲，平均（50.62±10.41）歲;發(fā)病部位：左肩33例，右肩29例;手術(shù)方式：肩袖損傷修補(bǔ)固定術(shù)23例，肩袖鈣化灶清除術(shù)19例，肩峰成型術(shù)11例，肩周炎松解擴(kuò)張術(shù)9例。對(duì)照組中男42例，女20例;年齡29～70歲，平均（51.23±10.12）歲;發(fā)病部位：左肩32例，右肩30例;手術(shù)方式：肩袖損傷修補(bǔ)固定術(shù)22例，肩袖鈣化灶清除術(shù)20例，肩峰成型術(shù)12例，肩周炎松解擴(kuò)張術(shù)8例，以上基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已上報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并獲得批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí);②患者自愿接受手術(shù)治療;③知曉本研究?jī)?nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①ASA分級(jí)≥2級(jí)者;②合并凝血功能異常者;③認(rèn)知功能障礙或精神類疾病者;④對(duì)麻醉藥物過敏者。

1.2 方法

兩組麻醉方法相同，相同步驟：入室后常規(guī)進(jìn)行面罩吸氧，監(jiān)測(cè)患者生命體征、觀察心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度，靜脈通路開放于非手術(shù)側(cè)，并在手腕橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)最明顯處局麻，局麻起效后給與橈動(dòng)脈置管，行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，調(diào)整動(dòng)脈換能器零點(diǎn)位置于患者平臥位時(shí)處于腋中線水平，患者體位調(diào)整成沙灘椅位后，將動(dòng)脈換能器零點(diǎn)放置于平患者外耳道。采用美國(guó)Aspect公司生產(chǎn)的BIS VISTA監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS）;采用美國(guó)CAS公司生產(chǎn)的FORE-SIGHT近紅外光譜儀監(jiān)測(cè)腦氧飽和度（rSO2），在患者前額兩側(cè)使用酒精脫脂，將電極片貼在眉弓上緣約1.0～1.5 cm處，每個(gè)電極片上均包含2個(gè)反饋信號(hào)探測(cè)器、1個(gè)近紅外光線的發(fā)射器，監(jiān)測(cè)目的是評(píng)估頭顱閉合狀態(tài)下的腦氧飽和度（rSO2）。常規(guī)面罩給氧后靜脈依次注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。行氣管插管后觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況，如情況穩(wěn)定可抬高手術(shù)床，確保頭部處于中間，促進(jìn)大腦靜脈回流。進(jìn)行機(jī)械通氣;麻醉維持方案：術(shù)中間斷靜脈注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg和羅庫(kù)溴銨0.2～0.3 mg/kg，微泵泵注丙泊酚3～8 mg/（kg·h）和雷米芬太尼0.2～0.5 μg/（kg·min）直到手術(shù)結(jié)束。術(shù)中調(diào)整丙泊酚血漿靶控濃度使BIS值維持在40～60。手術(shù)結(jié)束前30 min靜注阿扎司瓊10～20 mg，術(shù)后常規(guī)麻醉過程，待恢復(fù)自主呼吸后護(hù)送患者返回PACU。

不同步驟：沙灘椅位后通過調(diào)節(jié)呼吸頻率，使對(duì)照組PaCO2維持在35～45 mmHg，觀察組維持在45～55 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中利用近紅外光譜技術(shù)（Near infrared spectrum，NIRS）連續(xù)監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)后BCP前、BCP后觀察兩組于誘導(dǎo)后BCP前、BCP后即刻（對(duì)照組PaCO2維持在35～45 mmHg，觀察組PaCO2維持在45～55 mmHg）、BCP后5、10、15、20、25、30、35、40、45、50 min和術(shù)畢（T0～12）時(shí)的rSO2、腦去氧飽和度事件（Cerebral desaturation events，CDE）出現(xiàn)率、麻黃堿和去氧腎上腺素應(yīng)用情況、氣管插管拔除時(shí)間、手術(shù)麻醉后監(jiān)護(hù)室（Postanesthesia care unit，PACU）滯留時(shí)間、惡心發(fā)生率、嘔吐發(fā)生率?；颊吣X氧飽和度基礎(chǔ)值[8]定義為氣管插管后，待患者各項(xiàng)體征平穩(wěn)，麻醉深度適宜（即平均動(dòng)脈壓波動(dòng)在基礎(chǔ)值的20%之內(nèi)、FiO2：40%、BIS：40～60）1 min后rSO2的平均值。腦去氧飽和事件（CDE）定義為腦氧飽和度（rSO2）降低≥20%的基礎(chǔ)值（△rSO2≥20%）或rSO2≤55%。術(shù)中調(diào)整麻醉深度，使平均動(dòng)脈壓變化在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)，如果出現(xiàn)血壓下降，靜脈注射50～100 μg去氧腎上腺素或注射麻黃堿5 mg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)rSO2的比較

T1～12時(shí)點(diǎn)對(duì)照組rSO2比T0時(shí)點(diǎn)降低，T2～6時(shí)點(diǎn)觀察組rSO2比T0時(shí)點(diǎn)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組T1～12時(shí)點(diǎn)rSO2比對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中血管活性藥物使用率和術(shù)后各指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)中血管活性藥物使用率和術(shù)后各指標(biāo)的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)野暴露清晰，但全麻下沙灘椅位患者可能會(huì)加重低血壓，腦血流減少，加上術(shù)中常規(guī)使用控制性降壓，會(huì)進(jìn)一步降低腦灌注，影響大腦氧供需平衡。提高腦灌注的方法有升高動(dòng)脈血壓、增加吸入氧濃度、提高動(dòng)脈二氧化碳分壓和擴(kuò)張局部腦血管，其中以升高動(dòng)脈二氧化碳分壓最常用。允許性高碳酸血癥最早于1999年被提出[9-10]，其形成經(jīng)歷了多個(gè)階段，如保護(hù)性通氣策略-允許性高碳酸血癥-治療性高碳酸血癥;保護(hù)性通氣策略實(shí)施的目的是為了降低機(jī)械通氣對(duì)肺部的損傷程度[11]，最常見的作法是小潮氣量通氣輔以適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎篬12];但是小潮氣量通氣下會(huì)引起動(dòng)脈血二氧化碳值上升，因此允許性高碳酸血癥概念應(yīng)運(yùn)而生[13]。而允許性高碳酸血癥即為避免大潮氣量和高氣道壓引起的肺部損傷，當(dāng)不能兼顧維持適當(dāng)氣體交換和降低通氣壓力時(shí)，可適當(dāng)?shù)卦试S動(dòng)脈血二氧化碳分壓提高和一定程度的酸血癥[14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)臨床中運(yùn)用高碳酸血癥具有保護(hù)作用，應(yīng)用允許性高碳酸血癥，增加血中二氧化碳含量，可以達(dá)到降低肺損傷，達(dá)到保護(hù)肺部的治療效果[15-16]。

研究發(fā)現(xiàn)，允許性高碳酸血癥可明顯降低脂多糖介導(dǎo)的核因子κB的活化及DNA的結(jié)合活性，有效抑制內(nèi)皮細(xì)胞中由核因子κB途徑調(diào)節(jié)的細(xì)胞間黏附分子和白介素-8的mRNA生成，抑制細(xì)胞黏附，降低細(xì)胞損傷[17]。允許性高碳酸血癥會(huì)促進(jìn)生成微血管細(xì)胞環(huán)磷酸腺苷，該因子可發(fā)揮強(qiáng)大的保護(hù)組織損傷效果，通過提高一氧化碳含量從而發(fā)揮保護(hù)器官的缺血/再灌注損傷效果。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組在T1～12時(shí)間點(diǎn)rSO2比T0時(shí)點(diǎn)降低，觀察組的rSO2在T2～6時(shí)點(diǎn)比T0時(shí)點(diǎn)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者T1～12時(shí)點(diǎn)rSO2比對(duì)照組患者更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組CDE發(fā)生率為4.84%，低于對(duì)照組的16.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究結(jié)果顯示觀察組麻黃堿使用率為64.52%、去氧腎上腺素使用率為70.97%、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間為（30.12±9.25）min、PACU滯留時(shí)間為（54.92±17.29）min、惡心發(fā)生率為8.06%、嘔吐發(fā)生率為1.61%;對(duì)照組麻黃堿使用率為69.35%、去氧腎上腺素使用率為66.13%、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間為（31.02±9.85）min、PACU滯留時(shí)間為（55.07±18.02）min、惡心發(fā)生率為12.90%、嘔吐發(fā)生率為0。兩組患者術(shù)中血管活性藥物使用率和術(shù)后各指標(biāo)的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;分析原因發(fā)現(xiàn)，研究中兩組患者術(shù)中全身麻醉藥物使用總量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)中均嚴(yán)格控制MAP波動(dòng)在20%以內(nèi)，麻醉深度相似，氧氣濃度相同。術(shù)中通過近紅外光譜儀可實(shí)時(shí)評(píng)估rSO2，rSO2可作為判斷腦血流變化的間接指標(biāo)[18]，既往研究發(fā)現(xiàn)rSO2與腦血流變化情況在腦氧耗穩(wěn)定和動(dòng)脈血氧飽和度不變時(shí)會(huì)保持一致[19]。患者在行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)改成沙灘椅位時(shí)，rSO2會(huì)出現(xiàn)體位性下降，此時(shí)可調(diào)整機(jī)械通氣相關(guān)參數(shù)以增加潛在的腦血流，當(dāng)二氧化碳分壓出現(xiàn)變化時(shí)可影響腦血流，該變化可持續(xù)至沙灘體位后30 min[20]，因此研究中在取沙灘椅位后每隔3分鐘記錄1次rSO2情況，本研究最后發(fā)現(xiàn)，允許性高碳酸血癥對(duì)沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者腦氧供需平衡具有改善作用。

綜上所述，允許性高碳酸血癥對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的腦氧供需平衡具有改善作用。

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[18] 李麗偉，耿璐璐，馬春宇，等.允許性高碳酸血癥對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2019，40（11）：1051-1055.

[19] 孫麗華.不同體位在肱骨近端骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊，2018，31（2）：3743-3744.

[20] 張雅真，章亞青，黃長(zhǎng)明，等.自制可調(diào)節(jié)式滑輪牽引架在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].頸腰痛雜志，2018，39（4）：473.

（收稿日期：2021-03-01）