以反復發熱為首發癥狀的未分化疾病1例報道

鄭歆婷 秦蓓蓓 周煒

[摘要] 全科醫生作為居民健康的“守門人”，在接診的過程中，首診接觸較多的是以軀體癥狀就診的患者?！鞍l熱”是全科醫學診療中常見的癥狀和體征，是常見的未分化疾病，病因復雜，臨床表現多樣，缺乏特異的實驗室檢查，常常多種病因重疊，具有高患病率、高誤診率，給患者帶來較大的精神壓力和經濟負擔。全科醫生需具備透過現象看本質的診斷能力和技巧，使疾病在早期未分化階段被發現并及時診治。本文從1例發熱待查的患者出發，淺談全科醫生在未分化疾病診療方面的體會。

[關鍵詞] 發熱待查;軀體癥狀;未分化疾病;全科醫生

[中圖分類號] R735.7;R575.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）31-0153-04

[Abstract] As the gatekeeper of residents' health，general practitioners have more contact with patients with somatic symptoms at the first consultation. "Fever" is a common symptom and sign in general medical diagnosis and treatment. It is a common undifferentiated disease with complex etiologies， diverse clinical manifestations， lack of specific laboratory tests， and often multiple etiologies overlapping. It has a high prevalence rate and high misdiagnosis rate， which brings great mental pressure and economic burden to patients. General practitioners need to have the diagnostic skills and skills to see through the symptoms so that diseases can be detected and treated in a timely manner at an early stage of undifferentiation. Based on a patient with fever to be investigated，this paper briefly discusses the experience of general practitioners in the diagnosis and treatment of undifferentiated diseases.

[Key words] Fever of unknown origin; Somatic symptoms; Undifferentiated diseases; General practitioners

未分化疾病是指醫學上無法解釋的軀體癥狀[1]（Medically unexplained physical symptoms，MUPS）或指疾病早期尚未明確歸屬于某一系統的疾病。常見的未分化疾病包括多系統相關性未分化疾病（發熱、消瘦、乏力、水腫、肥胖、麻木等），疼痛相關未分化疾?。^痛、胸痛、腹痛、腰背痛、關節痛等），外科相關性未分化疾?。ㄈ橄倌[塊、甲狀腺腫塊、皮膚局部腫物等），其他常見未分化疾?。人浴⑿募?、耳鳴、口干、口臭、便秘、頭暈等），社區常見急診（呼吸困難、暈厥、咯血、嘔血）等。綜合性三甲醫院全科醫學科門診就診疾病譜是未分化疾病、各系統常見病、多發病、慢性病及多系統疾病[2-4]，與社區衛生服務中心全科醫生向社區居民提供的基本醫療服務內容相似[5]。經統計我院全科醫學科就診人數較多的未分化疾病有發熱、乏力、消瘦、水腫、疼痛。

1 臨床資料

患者，女，45歲。因“發熱2 d，暈厥1次”于2018年12月18日到我院就診。既往有“冠心病、高血壓病”病史?；颊?018年12月16日在家無明顯誘因下出現發熱，最高體溫39.9℃，伴畏寒、乏力。在家口服“美林、999感冒靈”體溫略下降，晨起再發，體溫40.1℃，伴暈厥1次，持續約5 min緩解。在我院門診查“血常規、CRP未見明顯異?！保紤]“發熱待查”，予“頭孢曲松針聯合左氧氟沙星針”抗感染后收住入院。查體：T40.1℃，P131次/min，R22次/min，BP128/71 mmHg。神志清，皮膚黏膜無黃染、無潰瘍、皮疹，面部無紅斑，淺表淋巴結無腫大;口腔黏膜無潰瘍，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腎區無叩擊痛，神經系統無陽性體征。入院后輔助檢查：2018年12月18日查胸腹部CT：急性胰腺炎，膽囊炎，右肺散在炎癥。血常規：白細胞計數4.2×109/L，中性粒細胞絕對值3.8×109/L，淋巴細胞絕對值0.1×109/L，血小板計數127×109/L，血紅蛋白98 g/L。血生化：ALT 2708 U/L，AST 8472 U/L，肌酐115 μmol/L，乳酸脫氫酶6885 U/L，CK-MB 0.4 ng/mL。尿常規：白細胞2+，尿蛋白3+，尿隱血+-;CRP：29.8 mg/L。PCT：2.86 ng/mL?？购丝贵w（ANA）：陽性，抗SCL陽性，抗SSA陽性，胞漿顆粒型1∶1000。凝血功能：凝血酶原時間：21.3 s，部分活化凝血酶原時間54.9 s，纖維蛋白原4.73 g/L。D二聚體>20.0 mg/L。查結核抗體、出血熱抗體、TORCH系列、甲流、乙流病毒檢測、ANCA、3P試驗、心超、泌尿系B超、免疫四項、血培養等未見明顯異常。

入院后予異甘草酸鎂、復方甘草酸苷針護肝、頭孢曲松針抗感染、奧曲肽針抑制胰腺分泌等對癥治療?；颊呷苑磸桶l熱（體溫波動在37.9～40.8℃），發熱原因不明，并出現多系統損害（肝功能不全、腎功能不全、凝血功能異常），組織全院討論考慮發熱待查：結締組織?。垦翰?？膿毒血癥？急性肝衰竭、心肌損害?？紤]病情進展快、預后差。于2018年12月19日轉診至浙江大學醫學院附屬第一醫院感染科住院，2018年12月21日查血生化：ALT 3667 U/L，AST 9836 U/L，肌酐109 μmol/L，白蛋白21.6 g/L，總膽固醇3.43 mmol/L，三酰甘油1.42 mmol/L，低密度脂蛋白-C 2.32 mmol/L。心肌酶：磷酸肌酸激酶564 U/L，乳酸脫氫酶7563 U/L。血常規：血紅蛋白99 g/L，中性粒細胞4.3×109/L，淋巴細胞絕對值1.14×109/L，淋巴細胞比例19.7%（正常范圍20.0%～40.0%），白細胞、血小板計數正常范圍。PCT：2.0 ng/mL。CRP：34.2 mg/L?？购丝贵w：+1：80，雙鏈DNA陰性，可溶性脂蛋白抗體陽性，SSa陽性，ssa52陽性。2018年12月25日查APS相關抗體：ACL、β2GP1陰性。2018年12月28日查24 h尿蛋白4.34 g/L?？紤]“感染性發熱、急性肝衰竭、腎病綜合征、心肌損害”，予頭孢他啶針抗感染，地塞米松、甲潑尼龍針調節免疫，復方甘草酸苷針、腺苷蛋氨酸護肝退黃，艾司奧美拉唑針護胃，呋塞米、螺內酯片利尿等對癥處理?；颊唧w溫逐漸降至正常，復查肝腎功能、凝血功能、尿蛋白等未見明顯異常，于2019年1月3日病情好轉出院。出院當天患者再次出現發熱，最高體溫39.2℃，伴畏寒寒戰，感乏力明顯，至浙江大學醫學院附屬第一醫院急診科就診。查體：神志清，呼吸略促，顏面、雙下肢浮腫，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺聽診無殊，腎區無叩擊痛。查血生化：AST：16 560 U/L，乳酸脫氫酶 11 424 U/L，磷酸肌酸激酶 470 U/L。CRP：92.70 mg/L。2019年1月7日行骨髓細胞學檢查：粒系增生活躍，NAP積分不增高?？紤]“發熱待查、急性肝功能衰竭”，發熱原因不明，再次于感染科住院，期間查尿常規：尿蛋白+++。血生化：肌酐434 μmol/L，白蛋白28.1 g/L，ALT 281 U/L，AST 172 U/L，總膽固醇6.87 mmol/L，三酰甘油4.77 mmol/L，乳酸脫氫酶581 U/L。24 h尿蛋白9.72 g/L。免疫球蛋白測定：補體C3 98.0 mg/dL，C4 14.0 mg/dL。復查抗核抗體：雙鏈DNA陰性，可溶性核蛋白抗體陽性，RNP陰性，SSa陽性，ssa52陽性，著絲點抗體陰性。查抗內皮細胞抗體：疑似陽性。APS相關抗體：ACL-IgG 54.79GPL-U/mL，β2GP1-IgG 111.37 U/mL。多次復查血常規淋巴細胞絕對值波動于（0.76～1.24）×109/L，淋巴細胞比例波動于7.5%～19.7%。經全院多學科會診后考慮“系統性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎首先考慮腎病綜合征急性腎損傷”，建議腎穿刺活檢明確，于2019年1月16日轉至腎內科住院?；颊呒凹覍僖髸壕從I臟穿刺活檢，經驗性予甲潑尼龍320 mg靜滴沖擊3 d后改潑尼松片40 mg qd口服，環磷酰胺針0.4 g靜滴免疫抑制及護胃、預防骨質疏松等對癥治療，于2019年1月22日好轉出院?；颊哂?019年2月15日在浙江大學醫學院附屬第一醫院行經皮B超腎臟穿刺活檢，病理提示符合狼瘡性腎炎（Ⅴ型+Ⅲ型）伴新月體形成（封三圖7），明確診斷：系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎，予羥氯喹、潑尼松片及環磷酰胺免疫抑制治療，患者未再反復發熱，治療有效?；颊叨ㄆ谥琳憬髮W醫學院附屬第一醫院腎內科住院予環磷酰胺針0.4 g靜滴免疫抑制、護胃、預防骨質疏松等對癥治療，隨訪3個月，體溫正常，無主訴不適。2019年6月27日至浙江大學醫學院附屬第一醫院復診，查血常規提示：淋巴細胞比例25.2%，淋巴細胞絕對值2.16×109/L，查生化示白蛋白 35.3 g/L，谷丙轉氨酶 19 U/L，谷草轉氨酶 21 U/L，肌酐 53 μmol/L，肝腎功能、血常規恢復正常，未再反復發熱。

2 討論

發熱待查（Fever of unknown origin，FUO）是指發熱3周以上，體溫（肛溫）>38.3℃，入院后1周經過細致全面的檢查仍無法明確診斷者[6]，病因復雜，可分為感染性疾病、非感染性炎癥性疾病、惡性腫瘤、其他疾病和未明熱5大類[7]，臨床表現多樣，缺乏特異的實驗室檢查，臨床上易誤診、漏診。本例患者反復發熱，病程長達1個月余，導致本病診斷不明的原因：①本例患者發病初期，僅以“畏寒”“發熱”全身中毒癥狀為主要表現，缺乏局部定位體征，病情進展快，并發肝腎功能、凝血功能、心肌等多臟器損害，轉診上級醫院后予地塞米松、甲潑尼龍針調節免疫、頭孢他啶抗感染等對癥治療，體溫下降。完善實驗室檢查、影像學未找到感染依據，治療過程中有激素調節免疫治療，該患者癥狀好轉無法明確是抗生素還是激素作用，導致發熱病因不明，病情反復。②本例患者無關節痛、皮疹、口腔潰瘍、面部紅斑、光敏感、神經異常等臨床表現，心超、CT未提示漿膜炎、心包炎，尿常規示尿蛋白（+++），血常規提示淋巴細胞減少，因第1次查APS陰性，未達到系統性紅斑狼瘡（SLE）11項：面頰部位紅斑、光敏感、盤狀紅斑、口腔潰瘍、漿膜炎、腎臟病變、關節炎、神經系統異常、免疫學異常、血液學異常和抗核抗體異常[8]滿足4項或4項以上的診斷標準，第2次復查APS陽性，此時病程已有1個月，雖符合4項標準，仍需排除感染、腫瘤、其他結締組織病[8]后才能診斷。③本例患者尿蛋白>0.5 g/24 h，抗核抗體陽性，抗β2 糖蛋白1 抗體陽性，若盡早完善腎臟穿刺活檢，就能滿足2009年美國風濕病學會年會上提出新的系統性紅斑狼瘡的分類標準，確診標準包括至少1個臨床指標和1 個免疫學指標;或腎活檢證實狼瘡性腎炎，同時抗核抗體陽性或抗dsDNA 抗體陽性[9]。該患者臨床表現不典型，實驗室檢查高度懷疑系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎，患者及家屬暫緩腎臟穿刺活檢，發病2個月后完善腎臟穿刺活檢才明確診斷。

本例患者轉診至浙江大學醫學院附屬第一醫院治療期間，筆者作為首診的全科醫生，多次與患者家屬通過微信、電話等方式溝通交流，及時追蹤和了解患者病情變化及診斷、用藥及療效。當家屬對病情、檢查結果存在疑問咨詢時，及時解答，并一直給予患者家屬關心和診療指導，這也體現了全科醫生本身負有連續性照顧及雙向轉診的職責[10]。當患者因病情需要轉上級醫院就診，全科醫生應及時與患者或其家屬聯系，通過電話、微信等方式溝通交流，動態、連續性的跟蹤患者，了解其在外院就醫情況、病情演變及轉歸。當患者病情穩定，上級醫療機構將患者轉入社區衛生服務機構進行康復治療[11]。由此可知，全科醫學科有利于實現患者在不同等級醫院及三級醫院內部的就診流向合理化，有利于對有限醫療資源的合理利用，從而最大限度地滿足人民群眾日益增長的健康需求[12-14]。

通過本例患者的轉診，筆者在雙向轉診方面也發現存在一定的問題，可以作以下改進：①當患者病情疑難，當地醫療機構缺少經驗或治療能力需轉診至上級醫院時，可以提前將患者的病例資料、檢查結果及病情，通過醫療機構雙向轉診平臺或互聯網醫學中心平臺與上轉醫院匯報，避免重復檢查，節省醫療資源。在兼顧患者病情的同時簡化了就診流程，也可減少患者和家屬因去上級就診等待而產生額外的餐飲、誤工、住宿等社會成本[15-17]。當患者病情涉及多學科的，上級醫院可先組織全院討論，確定下一步檢查及診治方案，轉診前有條件檢查的在當地醫院盡早完善檢查，避免因病情急劇惡化仍未明確診斷。②患者確定需要轉上級醫院時，全科醫生可主動聯系上級醫院相應?？频尼t生，避免上轉后因床位緊張滯留在急診科，有效減少入院等待時間。③患者在上級醫院治療期間，全科醫生應主動與上級醫院?？漆t生建立緊密聯系、加強溝通交流，方便解答患者及家屬存在的疑問。當患者病情穩定后回當地醫院隨訪時，有異?；灲Y果可及時與上級醫院?？漆t生反饋，在?？漆t生的指導下進行下一步診治，從而減少患者因病情變化而反復旅途奔波。提高雙向轉診質量，能減少三級醫院住院人次、縮短患者就診等候時間、提高患者診治效果、增加醫患溝通交流等[18-20]，獲得醫患雙贏的效果。

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（收稿日期：2020-12-18）