抗阻運動在維持性血液透析合并肌少癥病人護理中的應用研究進展

李 雪，單 巖，蔣婷婷，周 越，蔡 利，高雅靖，蔣鑫鑫，王 紅

鄭州大學，河南450000

維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎病（end stage renal disease，ESRD)病人腎臟替代治療方法之一，臨床應用廣泛[1]。研究表明，肌少癥是MHD 病人的常見并發癥，在該人群中的發病率約為50%，嚴重影響病人日常生活活動能力和生活質量，增加病人的致殘率和死亡率[2]。MHD 病人久坐，缺少體力活動，會加劇肌萎縮的進程。因此，及早進行有效的干預可延緩肌少癥的發展。研究表明，運動干預是提高肌力、進行康復治療的重要途徑，抗阻運動是改善肌少癥病人癥狀的有效運動類型[3]。近年來，國內外關于抗阻運動在MHD 病人肌少癥治療中的應用研究逐漸增加，現就抗阻運動對維持性血液透析病人的必要性、具體干預方法以及干預效果進行綜述，以期為臨床開展相關研究提供參考。

1 抗阻運動對MHD 病人的必要性

2010年，歐洲肌少癥工作組（The European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）發表了關于肌少癥的研究共識，并將其定義為與年齡增長有關的骨骼肌質量、肌力以及功能降低為主要特征的退行性綜合征。流行病學研究顯示，預計到2050 年全球肌少癥病人數將高達5 億[4]，而腎臟病病人肌少癥的發病率明顯高于普通人群[5]。Souza 等[6]對110 例非透析的慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）病人研究結果顯示，肌少癥發病率為11%。隨著腎功能衰退、年齡增長，發病率逐漸升高。Kim 等[7]探究ESRD病人肌少癥發生率與相關因素，發現男性發生率為37.0%，女性發生率為29.3%。Lamarca 等[8]研究顯示，肌少癥的發病率為3.9%～63.3%。我國學者黃麗婭等[9]發現，131 例MHD 病人中肌少癥發病率為41.22%，CKD 早期肌少癥的發病率為5%～9%，CKD3～5 期肌少癥的發病率為65%，透析病人的患病率明顯高于非透析病人[10]。由此可見，肌少癥是MHD的常見并發癥之一。隨著MHD 病情進展，病人癥狀加劇，與MHD 病人死亡率增加有密切關系。目前，尚無明確針對MHD 病人肌少癥的治療方法，但運動干預已成為基礎推薦。Cheema 等[11]對24 例透析病人進行高強度抗阻訓練，證實其對于肌力的提升有明顯效果。多項研究已表明，相較于其他運動方式，抗阻運動對于提升肌肉質量、肌肉力量和肌肉功能更為合適[12-13]。現階段國內外多采用有氧運動進行干預，尚未形成針對MHD 肌少癥病人系統的抗阻運動干預方案。因此，在臨床實踐中應重視并推動抗阻運動對肌少癥防治。

2 抗阻運動干預方法

2.1 運動方式 抗阻運動是指在肌肉收縮過程中，需要克服外周阻力才能完成的運動。抗阻運動方式分為自身運動和借助器械運動。常用的器械有沙袋、啞鈴、彈力帶及各種健身器材。其中，彈力帶是老年人最常用的器械[14-15]。Bennett 等[16]使用彩色彈力帶進行訓練，不同顏色的彈力帶代表抗阻訓練的遞進難度，可以有效激勵病人盡快完成每項運動，優化運動速度。在臨床護理干預中，最佳抗阻運動是病人自身運動與器械運動相結合，包括上肢運動和下肢運動。適合MHD 病人進行的上肢運動主要有舉啞鈴和彈力帶訓練，以及局部特定的練習，如通過肩部按壓、側肩抬高、三頭肌伸展、二頭肌卷曲和肩部外旋加強上肢肌肉力量[17]。下肢運動主要有阻力帶訓練、進行性足踝負重訓練、坐姿膝蓋伸展、仰臥髖關節屈曲、仰臥髖外展、仰臥直腿抬高、坐姿腿部卷曲、踝泵運動（跖屈、背屈足踝）等[18-19]。Esgalhado 等[20]在病人透析結束后進行4 種不同的雙下肢運動，包括膝蓋伸展，利用彈力帶進行下肢伸展、踝關節阻力以及髖關節彎曲。MHD 病人的抗阻訓練要考慮透析的特殊情況，下肢運動更適合上肢穿刺透析的病人，在不影響透析治療的情況下，上下肢運動可交替進行。董志娟[21]在對MHD 病人的干預中，根據病人的耐受情況采用下肢足踝負重+未參與治療側上肢彈力球運動的方式。Jung 等[17]對透析期間病人采用上肢舉啞鈴+下肢踝關節運動加強，或在坐姿下采用彈力帶干預的方式。由此可見，抗阻運動方式要根據病人的治療方式、耐受情況合理選擇，在保證病人安全的前提下設計最合理、有效的運動方式。

2.2 運動時機 MHD 病人抗阻運動干預的最佳時機，目前尚無統一的標準，但考慮到病人疾病的特殊性，透析時要嚴格把握運動干預時機，保證干預效果以及病人的安全。運動干預時間分為透析間期運動（即在非透析日居家運動）和透析中運動（即在透析過程中運動）。由于抗阻運動對病人心臟和血壓的影響較小，因此可以在透析治療過程中進行適宜強度的訓練[22]。為保證干預質量并及時監督、管理干預效果，醫護人員大多數選擇在病人透析期間進行運動干預。Moore等[23]研究顯示，透析前2 h 進行抗阻運動具有穩定性和安全性。Orcy 等[24]在對MHD 病人進行抗阻運動聯合有氧運動干預研究中，運動訓練均在透析前2 h 進行。董志娟[21]進行的研究中，運動時間也選擇在透析前1～2 h。病人在非透析期間進行抗阻訓練時，根據自身情況合理規律進行即可，由于缺少醫護人員的監督、管理，無法保證病人的依從性與安全性。因此，一些電子跟蹤器、監控手鐲、智能加速器等設備被應用到研究中，以監督、管理病人的運動情況。綜上所述，MHD病人運動干預時機的選擇要充分考慮病人的個體情況，制定最佳干預時機，未來也應進一步開展長期、大樣本研究，判斷透析期間最有效的干預時期以及如何提高病人的運動依從性。

2.3 運動周期 研究顯示，MHD 肌少癥病人干預研究設計的運動頻率為每周3～5 次，每次運動持續時間為20～40 min，運動周期為3～6 個月[25-26]。英國CKD病人運動康復專家共識指出最佳抗阻運動頻率為每周2～3 次，每次間隔時間為24～48 h[27]。Song 等[28]進行的一項透析病人漸進式抗阻運動（progressive resistance training,PRT）研究中，運動組病人每周訓練3 次，每次訓練30 min，共進行12 周PRT 治療，能有效改善骨骼肌的肌肉力量、握力以及腿部肌肉力量。董志娟[21]對45 例MHD 合并肌少癥的病人進行為期12 周，每周3次的中、高強度PRT 干預，可以有效提高病人體力活動能力，改善營養狀態，減輕微炎癥反應。有學者提出，初期參與訓練者應進行每周2 次的抗阻運動訓練，可有效提高病人依從性。每周訓練少于2 次達不到運動效果，大于3 次可能會給病人帶來心理負擔甚至引起乳酸性酸中毒。由此可見，MHD 肌少癥病人最佳干預頻次要依據病人的個體情況、心肺功能以及干預效果合理設定。目前，我國尚無統一的運動標準，基于多項研究的干預周期推測最佳運動頻次，未來應進一步研究提供循證依據，進而為臨床實踐提供可靠指導。

2.4 運動強度 運動強度是可以量化的指標，指單位時間內病人運動所做的功，通過監測心率、代謝當量值、運動負荷試驗等進行評估。國外研究多以中、低等強度抗阻運動對MHD 病人進行干預，結果證明其安全、有效[29-30]。目前，美國運動學會（Americall College of Sports Medicine,ACSM）[31]提出對于普通人群的抗阻訓練標準為：每次至少1 組主要肌群（上肢、肩、胸、背和下肢）8～10 RM 的鍛煉。Roshanravan 等[32]研究提出，MHD 病人進行抗阻運動時，運動量應選擇8～10 個主要肌群，每次至少做1 組訓練，每組重復訓練10～15 次。由于抗阻運動并非一種激進的鍛煉項目，阻力值的設定要注意循序漸進。余馨[33]對MHD 病人進行軀體功能和生活質量干預效果的抗阻運動研究，運動前先進行5 min 的熱身運動，再進行上下肢鍛煉。在MHD 病人運動過程中要進行監測，研究者多以Borg 勞動度評估量表進行評估[34]，5 min 監測1 次，如果評分≥15 分，且病人出現疲勞等表現，應立即停止訓練，防止損傷肌肉，運動時以心率達到最大心率60%～80% 為佳。Esgalhado 等[20]研究結果顯示，對MHD 病人進行高等強度鍛煉可以有效減少應激和炎癥反應。目前，大部分研究認為MHD 病人應進行中等強度體力勞動。但在臨床實際研究過程中，要根據病人的年齡、體力狀況制定適宜強度的訓練計劃，循序漸進地進行功能鍛煉，保障病人安全。對于高強度運動的有效性以及如何在訓練過程中保障病人安全，未來應進一步探究。

3 評估工具與方法

目前，針對MHD 肌少癥病人沒有統一的診斷與評估方法，根據國際肌少癥工作組(Intemational Working Group on Sarcopenia,IWGS)、歐洲老年肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)及亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)提出的標準與方法，總結研究中使用的評估工具，主要包括以下3 個方面。

3.1 肌肉質量

3.1.1 雙能X 線吸收法（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA） DXA 是一種無創測定骨骼肌量的方法，通過測量病人四肢以骨骼肌為主的瘦組織量來評估骨骼肌質量，可以在短時間內提供重復的骨骼肌估計值。Chen 等[26]通 過 生 物 電 阻 分 析 方 法（bioelectrical impedance analysis，BIA）和雙能X 線吸收測量法（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）以及隨訪時間點的肌肉力量測量MHD 病人的身體成分。張勃等[35]通過抗阻運動聯合有氧運動對老年CKD 合并肌少癥病人進行訓練，采用雙能X 線吸收測試儀測得四肢骨骼肌質量，是評估肌肉衰減的一個測量指標。

3.1.2 生物電阻分析方法（bio-impedance analysis，BIA） BIA 通過全身電導率估計骨骼肌量。一項對97 例MHD 病人肌肉質量及相關因素調查研究中，通過BIA 評估肌肉量并進行多因素分析[36]。Lai 等[37]在ESRD 病人血液透析后1 h 使用BIA 儀器測量骨骼肌質量，通過分析數據計算肌肉質量指數。由于BIA 儀器便攜、檢測價格低廉被臨床廣泛應用，但同時也易受病人個體情況以及環境溫度、測量電極的影響。

3.1.3 其他方法 ①人體測量學：需要經過專業培訓后進行操作，該方法更適合對男性肌肉質量的測量[38]。②CT、MRI：是測量骨骼肌更為準確的指標，但由于成本高、耗時等缺點較難在臨床廣泛應用。③肌肉超聲：可以在短時間內通過測量骨骼肌厚度、橫截面積、筋膜長度等來判斷肌肉質量，但目前缺乏統一的標準和界定值，未來研究應進一步驗證其作用。

3.2 肌肉力量

3.2.1 握力指數 握力測量是一種簡單而有效的肌力測量方式，通過計算握力指數來評估病人肌力的變化。Olvera-Soto 等[39]研究中，通過對MHD 病人進行規律適宜的抗阻訓練后測量握力值，發現抗阻訓練干預有效。Frih 等[40]將MHD 病人分為對照組和干預組后進行對比試驗結果顯示，兩組握力值比較差異有統計學意義。握力指數還可以作為腿部運動能力的測量工具，是判斷運動能力降低的有效指標。

3.2.2 其他 膝蓋伸展、屈膝試驗、腿部按壓可作為肌力測量方法，但需經過專門培訓的人員進行特殊訓練來觀察肌肉的細微變化。Song 等[28]對MHD 病人進行為期1 個月的腿部按壓，逐漸增加按壓力量，通過分析數據來評估抗阻運動干預的效果。

3.3 肌肉功能

3.3.1 日常步速評估法 4 m、6 m 步速評估法是通過計算病人直行4 m 或6 m 直線距離的時間來評估肌肉功能變化。張勃等[35]研究中采用6 m 步速法評估訓練后病人肌肉功能的改善情況。

3.3.2 其他方法 簡易機體功能評估法(Short Physical Performance Battery，SPPB)包括座椅前伸試驗和睜眼單腳站立平衡測試，是綜合測量肌肉功能的方法，適用于對體弱老年人日常活動能力的檢測。站起步行試驗(timed get-up-and-go test，TGUG)、爬樓試驗(stair climb power test，SCPT)也都適用于對老年肌少癥病人肌肉功能的測量與評估。

4 CKD 肌少癥病人干預效果

4.1 對四肢周徑的影響 研究表明，機體的絕對肌力與肌肉的橫截面積呈正相關，抗阻運動可以增加病人四肢周徑，增強肌肉力量。余馨[33]對MHD 病人進行了12 周的抗阻運動干預，通過測量發現干預組與對照組四肢周徑均比基線時增粗。Cheema 等[11]在原研究的基礎上為干預組增加了12 周的PRT 訓練，結果發現24 周組病人的大腿肌肉橫截面面積較12 周組有所增大，證明抗阻運動干預與骨骼肌橫截面積增加有關。但是，Song 等[28]干預結果顯示，上臂肌肉橫截面積比較差異無統計學意義，表明抗阻運動的效果需要一段時間的累積才能體現。

4.2 對肌肉力量和質量的影響 有研究表明，抗阻運動鍛煉可增強肌肉力量，改變骨骼肌形態和功能[41]。Segura 等[42]在探究有氧運動與抗阻運動對透析病人身體機能影響的研究中，對透析病人進行24 周的耐力訓練，結果發現血液透析病人抗阻訓練可以改善身體機能，增強肌肉力量。在Cheema 等[11]進行的Meta 分析中，探究PRT 運動對肌少癥病人骨骼肌測量結果的影響，發現對終末期腎臟病病人進行為期6 周的PRT 可以有效促進骨骼肌增大，增強肌肉力量，改善生活質量。Castaneda 等[43]對病人實施12 周的抗阻運動干預，同時配合低蛋白飲食，結果顯示，其有效增強了肌肉質量。Rhee 等[44]進行的一項為期12 周的抗阻運動干預試驗發現，單純的抗阻運動對肌肉質量沒有改變作用，需要聯合藥物才能改善病人的肌肉質量，這與董志娟[21]的研究結果一致。由此可見，抗阻運動訓練對于ESRD 病人局部肌力的改善具有一定作用，但對于肌肉質量的作用還需進一步的探討。

4.3 對體力活動的影響 體力活動是指骨骼肌收縮增加能量支出的各種身體運動，體力活動減少會加劇MHD 病人肌肉功能的衰退以及疾病進程。研究發現，約30%中晚期腎臟病病人中能達到體力活動標準[45]。由于MHD 肌少癥病人長期久坐的生活方式以及嚴格的低蛋白飲食，往往忽視體力活動的重要性，從而加劇透析治療的風險。Olvera-Soto 等[39]對MHD 病人實施每周3 次的抗阻運動訓練，共計12 周，結果發現握力值上升到21.2 kg。Frih 等[40]對干預組病人進行了4 個月的抗阻運動結合有氧運動訓練，通過6 min 步行測驗以及握力測試，發現運動干預能增強透析病人的肌肉力量，從而提升其自理能力。由此可見，規律的抗阻運動有助于提高MHD 病人體力活動能力。

4.4 對炎癥微狀態的影響 MHD 病人長期處于微炎癥狀態，炎癥細胞因子的分解會加劇肌肉萎縮、功能損失，同時與心血管疾病、死亡率密切相關。Molsted等[41]對透析病人進行每周3 次，為期16 周的高強度抗阻訓練，結果發現抗炎癥細胞因子白細胞介素-6（IL-6）在骨骼肌收縮過程中產生和釋放，同時也刺激其他抗炎癥細胞因子的產生。Moraes 等[22]在對血液病病人進行為期6 個月的抗阻運動訓練發現，干預后較干預前腫瘤壞死因子-α（TNF-α）明顯下降，但IL-6 干預后與干預前比較，差異無統計學意義，可能與抗炎癥細胞因子受到透析干擾有關。因此，持續中等強度的抗阻運動訓練與MHD 病人的炎癥標志物水平降低有關，對于降低炎癥微狀態有一定作用。但是，目前研究樣本量較小，炎癥標志物的實驗室測量方法也具有差異性，提示今后應擴大樣本量，減少操作誤差，進一步驗證其長期效果。

4.5 對生活質量的影響 MHD 病人常伴有焦慮、抑郁情緒，生活質量評分中生理機能、心理健康等維度評分低于正常人水平[46]。伴有肌少癥的病人由于肌肉和軀體功能受損，承受較大壓力，生活質量有待提高。國外大量研究表明，抗阻運動干預能提高MHD 病人的生活質量水平，減輕焦慮程度，提升睡眠質量[47-48]。Song 等[28]研究顯示，經小組干預后，干預組綜合質量評分高于對照組。但是在西班牙進行的一項為期24周的中高強度抗阻運動干預結果表明，干預組與對照組的生活質量評分差異無統計學意義，這可能與干預對象的基線生活水平較高，干預效果不明顯有關。由此可見，抗阻運動對MHD 病人生活質量的干預效果受多方面因素影響，對于不同基線生活質量水平的病人如何采取針對性干預方式，最大限度緩解壓力，提高生活質量，還需進一步探討。

5 小結

MHD 病人肌少癥發病率日益增加，國外已廣泛開展MHD 肌少癥病人抗阻運動研究，國內對其研究起步較晚。進一步研究需要思考幾點：①在病人非透析期間如何保證運動量、提高依從性，雖已有研究開發相關電子設備或利用病人自我報告系統進行隨訪跟蹤，但長期應用效果還需驗證。②對于抗阻訓練過程中聯合營養干預是否能夠更有效地改善肌肉質量，還需提供更多循證依據給予支持，不斷完善抗阻運動對MHD 肌少癥的干預方案。③推動抗阻運動在我國臨床中的廣泛應用，針對MHD 病人肌肉改變早期進行訓練，起到預防與控制作用。同時，未來應積極開展大樣本、長周期的干預或回顧性研究，進一步探討最佳的干預方案。在干預過程中考慮病人的個體特點，以期制定更具針對性的運動處方。