肺移植病房護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建

宋瑪麗，原少清，張國龍，陳潔雅，黃丹霞，鄭賽華，岑慧紅廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東510120

隨著達·芬奇機器人的問世，胸外科醫(yī)療技術(shù)得到了重大突破，手術(shù)量逐年增多，對護理工作提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。肺移植病人術(shù)后并發(fā)癥較多，護理工作強度大,護理內(nèi)容復(fù)雜且專科性強，高質(zhì)量及精準(zhǔn)護理對肺移植病人術(shù)后康復(fù)、生活質(zhì)量的提高有重要意義。目前，肺移植護理研究聚焦于重癥監(jiān)護，對肺移植病房護理質(zhì)量的研究較少。肺移植病房護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的建立對規(guī)范臨床護理行為、促進肺移植護理質(zhì)量的持續(xù)改進及保障病人安全具有重要意義。本研究以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型[1]為理論依據(jù)，通過德爾菲法和層次分析法構(gòu)建肺移植病房護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系,旨在為肺移植病房護理工作提供客觀的評價依據(jù),以保證肺移植護理工作的規(guī)范化與護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

1 研究方法

1.1 組建科研小組 科研小組由9 人組成，包括護理部主任1 人、科護士長1 人、病區(qū)護士長1 人、科研護士1 人、肺移植住院醫(yī)師2 人、肺移植助理1 人、胸外科護士2 人。主要工作內(nèi)容包括肺移植病房護理質(zhì)量指標(biāo)體系的初步構(gòu)建，發(fā)放與回收專家咨詢表，對2 輪專家意見進行整理分析，質(zhì)量評價指標(biāo)的確定及統(tǒng)計分析。

1.2 設(shè)計肺移植病房護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系初稿 通過檢索相關(guān)文獻、指南，對臨床肺移植護士進行半結(jié)構(gòu)式訪談等，初步形成肺移植病房護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系初稿。然后對5 名肺移植臨床協(xié)調(diào)員、5 名肺移植護士、1 名肺移植病區(qū)護士長、1 名科研護士及1 名肺移植住院醫(yī)師進行預(yù)調(diào)查，根據(jù)采集的意見對問卷的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容、條目順序、語言及語義等進行討論、修改，形成正式專家函詢表。主要包括3 個部分：①前言，包括研究背景、研究目的及意義、函詢流程及方法；②評價指標(biāo)及填寫說明，包括結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3 個一級指標(biāo)及對應(yīng)的二級指標(biāo)、三級指標(biāo)，請專家采用Likert 5 級評分法對指標(biāo)的重要性進行判斷，1～5 分分別代表很不重要～很重要，每級指標(biāo)下方設(shè)意見欄及備注，供專家填寫意見及建議；③專家信息，包括專家的個人信息、專家的判斷依據(jù)、熟悉程度等。

1.3 確定咨詢專家 專家組人數(shù)根據(jù)數(shù)理統(tǒng)計原理的中心極限理論，并結(jié)合相關(guān)研究而定[2]，根據(jù)本研究的需要及目前全國肺移植術(shù)的開展情況，課題組邀請了23 名專家參與第1 輪咨詢。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①從事肺移植臨床或護理工作3 年及以上；②本科及以上學(xué)歷；③中級及以上職稱；④自愿參加；⑤能完成至少2 輪專家函詢。

1.4 發(fā)放函詢問卷 本研究共進行2 輪專家函詢，研究者通過郵件或微信傳送方式發(fā)放和回收問卷，每輪問卷發(fā)送至回收的時間控制在30 d 以內(nèi)。指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)：重要性評分均數(shù)＞3.5 分，滿分比＞20%，變異系數(shù)＜0.25[3]。第1 輪專家函詢結(jié)束后，研究小組成員對資料進行整理分析，對專家提出的刪除、增加或修改意見進行整理，形成第2 輪專家函詢問卷，并將第1 輪函詢的統(tǒng)計分析結(jié)果、專家意見及最終修訂情況反饋給專家。第2 輪中，專家再次對各指標(biāo)的重要性進行評分并提出修改意見。本研究經(jīng)過兩輪函詢后，專家意見基本趨于一致，故咨詢結(jié)束。

1.5 確定各指標(biāo)的權(quán)重 采用層次分析法確定各指標(biāo)的權(quán)重。層次分析法是一種定性與定量相結(jié)合的權(quán)重分析方法，由美國學(xué)者Saaty 等于20 世紀(jì)70 年代提出。基本原理是對專家主觀判斷結(jié)果進行定量標(biāo)度，當(dāng)指標(biāo)較多、構(gòu)成較復(fù)雜時，可根據(jù)專家重要性評分的均方差來確定Saaty 標(biāo)度[4]，形成層次結(jié)構(gòu)模型，使得問題歸結(jié)為最低層(相對于最高層的相對優(yōu)劣次序的排列)。并構(gòu)造判斷矩陣，根據(jù)判斷矩陣，計算某層次中的若干因素與上一層次中某一因素的相對權(quán)重。最終確定各指標(biāo)權(quán)重和組合權(quán)重。當(dāng)一致性比率＜0.1，說明各指標(biāo)權(quán)重分配合理，一致性較好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel、SPSS 24.0 及Yaahp 等軟件進行數(shù)據(jù)錄入及分析。專家基本情況采用頻數(shù)、百分比（%）等進行描述。專家積極性采用問卷回收率表示；專家權(quán)威程度（Cr）用判斷系數(shù)（Ca）與熟悉系數(shù)（Cs）的算術(shù)平均值表示；所有條目意見的協(xié)調(diào)程度采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究共進行2 輪專家咨詢，共納入23 名專家，平均年齡39.67 歲，平均工作年限15.60 年。職稱：中級10 人，副高級8 人，正高級3 人；學(xué)歷：本科18 人，碩士5 人；工作領(lǐng)域：臨床醫(yī)療1 人，臨床護理管理14 人，臨床護理6 人，護理教育2 人。

2.2 專家的積極性 第1 輪發(fā)放函詢問卷23 份，有效回收23 份，有效回收率為100.0%，23 名專家中有12 名專家提出了48 條建設(shè)性建議。第2 輪發(fā)放函詢問卷23 份，有效回收19 份，有效回收率為82.6%，其中5 名專家提出8 條建議。

2.3 專家的權(quán)威程度 第1 輪專家函詢中，專家的判斷系數(shù)為0.961，熟悉系數(shù)為0.709，權(quán)威系數(shù)為0.835；第2 輪專家函詢中，專家的判斷系數(shù)為0.959，熟悉系數(shù)為0.700，權(quán)威系數(shù)為0.830，專家具有較高的權(quán)威性。

2.4 專家函詢變異系數(shù) 第1 輪和第2 輪函詢結(jié)果的變異系數(shù)分別為0.04～0.18、0.03～0.13，均＜0.25。

2.5 專家意見協(xié)調(diào)程度 兩輪函詢結(jié)果中，第1 輪和第2 輪函詢結(jié)果的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.157，0.135，經(jīng)檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.6 指標(biāo)體系及權(quán)重的確定 采用層次分析法計算各指標(biāo)的權(quán)重,通過建立層次結(jié)構(gòu)模型、構(gòu)建判斷矩陣、進行單排序及一致性檢驗，確定指標(biāo)的權(quán)重及組合權(quán)重。最終形成了3 個一級指標(biāo)、18 個二級指標(biāo)、111個三級指標(biāo)的肺移植病房護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。結(jié)果見表1。

表1 肺移植病房護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系

（續(xù)表）

3 討論

3.1 肺移植病房護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有較高的科學(xué)性和可靠性 目前，我國開展肺移植手術(shù)的醫(yī)院有上海肺科醫(yī)院、上海胸科醫(yī)院、無錫第五醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院等。本研究采用德爾菲函詢法，函詢專家覆蓋了全國各大移植中心的護理專家，其中高級職稱占47.8%，肺移植工作年限平均為15.60 年。兩輪專家函詢的有效回收率分別為100.0%和82.6%，第1 輪有12 名專家提出了48 條建設(shè)性建議，第2 輪有5 名專家提出8 條建議，說明專家對本研究具有較高的積極性[5]；第1 輪專家的權(quán)威系數(shù)為0.835，第2輪專家的權(quán)威系數(shù)為0.830，權(quán)威系數(shù)均≥0.7，說明結(jié)果比較可靠[6]；兩輪咨詢結(jié)果中，第1 輪和第2 輪函詢結(jié)果的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.157，0.135，經(jīng)檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明專家意見具有較高的一致性[7]；本研究各層評價指標(biāo)的一致性比率（CR）均＜0.1，說明各層指標(biāo)的判斷矩陣均具有滿意的一致性，各項評價指標(biāo)的權(quán)重設(shè)置符合邏輯[8]。

3.2 肺移植病房護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有較好的實用性及專科性 本研究以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式理論、德爾菲專家函詢法及層次分析法構(gòu)建了3 個一級指標(biāo)、18 個二級指標(biāo)、111 個三級指標(biāo)的肺移植病房護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，反映了肺移植病房護理工作特色，具有臨床實用性。肺移植由于圍術(shù)期的復(fù)雜性，對病房護理工作提出了嚴(yán)峻的考驗。三個一級指標(biāo)體系中，過程質(zhì)量與結(jié)果質(zhì)量權(quán)重分別為0.335，0.337，證明在肺移植護理工作中，在關(guān)注護理質(zhì)量結(jié)局的同時要注重過程質(zhì)量。過程質(zhì)量以肺移植的專病特點為主線，以臨床需求與病人的實際需求為指導(dǎo)依據(jù)，包括護理評估、移植肺功能的監(jiān)測、并發(fā)癥的觀察與處理、液體管理、特殊實驗室檢查指標(biāo)的監(jiān)測、呼吸及康復(fù)管理、多重耐藥菌感染的防控、心理護理及營養(yǎng)管理等，這與陳靜瑜等[9-11]的研究結(jié)果基本一致。并發(fā)癥的觀察與處理包括排斥反應(yīng)、胸腔內(nèi)出血、氣管吻合口瘺、栓塞、肺部感染、心臟衰竭及胃腸道并發(fā)癥等，這也與《中國肺移植術(shù)后并發(fā)癥診療和隨訪技術(shù)規(guī)范(2019版)》的并發(fā)癥診療意見一致[12]。其中護理評估、營養(yǎng)狀況、呼吸及康復(fù)管理、液體管理、并發(fā)癥的觀察與處理在其二級指標(biāo)下的權(quán)重居前5 位，分別為0.152，0.137，0.134，0.122，0.119，這也體現(xiàn)出肺移植病人病房護理工作的重點，與《肺移植護理技術(shù)操作規(guī)范》護理工作重要內(nèi)容相符合[13]。結(jié)果質(zhì)量中護理不良事件、病人結(jié)果質(zhì)量、病人知信行及滿意度的權(quán)重分別為0.389，0.315，0.172，0.125，體現(xiàn)了肺移植病房護理質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建以促進護理工作質(zhì)量持續(xù)改進，保障病人安全為宗旨。本研究包含了111 個三級指標(biāo)，涵蓋了從病房的準(zhǔn)備、人員的設(shè)置、教育與培訓(xùn)制度、肺移植專科護理、病人的宣教等，以保障肺移植病房護理工作服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范護理工作行為，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量，豐富護理工作內(nèi)涵。

3.3 本研究的意義與展望 隨著胸外科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肺移植手術(shù)在各醫(yī)院開展成為可能。要求護理工作做到規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化。肺移植病房護理工作質(zhì)量指標(biāo)體系的建立，聚焦肺移植病房護理工作，立足于病人需求與臨床現(xiàn)狀，為肺移植病房護理工作質(zhì)量的評價提供了科學(xué)、系統(tǒng)及量化的評價標(biāo)準(zhǔn)，對規(guī)范肺移植臨床護理工作，提高護理質(zhì)量具有重要意義。后期研究將對建立的指標(biāo)體系應(yīng)用于臨床進行驗證，以進一步完善肺移植病房護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系并進行推廣。