慢性病健康工具包研究進(jìn)展

楊 丹，甘 維，張慶華，陳 婷，祁 歡

湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江313000

慢性病是指病程長(zhǎng)、病情遷延不愈的一類非傳染性疾病。有研究顯示，我國(guó)老年人慢性病的患病率和共病率較高，共病情況較為嚴(yán)重[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測(cè)，如果不進(jìn)行積極有效的控制，到2030 年慢性病的總死亡人數(shù)將會(huì)增加到5 200 萬(wàn)人[2]?！敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要強(qiáng)調(diào)把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，開(kāi)發(fā)并推廣促進(jìn)健康生活的適宜技術(shù)和用品。公民個(gè)體要形成以健康為中心的價(jià)值觀才能更好地控制疾病的發(fā)展[3]。健康工具包作為一種重要的手段和媒介，將在慢性病的防治過(guò)程中起到積極作用?，F(xiàn)介紹健康工具包的相關(guān)概念和國(guó)內(nèi)外慢性病健康工具包的研究進(jìn)展，以期為國(guó)內(nèi)慢性病健康工具包的制定提供相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及借鑒。

1 健康工具包的相關(guān)概念

李明霞等[4]認(rèn)為健康是身體、生理和心理所處的一種完全、良好的狀態(tài)。傅華等[5]進(jìn)一步提出：健康不僅是一種狀態(tài)，更是一種資源，要積極認(rèn)識(shí)健康的作用，并強(qiáng)調(diào)了個(gè)人與社會(huì)投資健康的重要性。關(guān)于工具包，國(guó)內(nèi)外均未給出標(biāo)準(zhǔn)的定義，其內(nèi)容和形式也沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，國(guó)外工具包的設(shè)計(jì)指向較少將重點(diǎn)放在單個(gè)工具上，更注重能解決眾多問(wèn)題的工具包或多個(gè)工具和工具混合物。因此，許多組織和機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)了用于提高醫(yī)療質(zhì)量的工具包[6]。Hempel 等[7]認(rèn)為工具包內(nèi)可以囊括各種有用的材料，幫助使用者有效記錄、傳播并維持干預(yù)措施和最佳實(shí)踐，是提高衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要手段。國(guó)內(nèi)的健康工具包主要以普適性的保健工具包形式出現(xiàn)。王冠華[8]開(kāi)發(fā)健康保健工具包時(shí)，將其定義為健康生活方式支持工具和衛(wèi)生保健適宜技術(shù)的綜合體，說(shuō)明工具包并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)格式，應(yīng)盡可能使用有效的組件以達(dá)到其預(yù)定目標(biāo)。綜上所述，健康工具包主要基于預(yù)防、評(píng)估、測(cè)量、協(xié)作、保健等目的而被開(kāi)發(fā)出來(lái)，廣義講可以是任何有利于促進(jìn)健康的工具集合；狹義講是一組工具或者一個(gè)干預(yù)包。慢性病病人病程長(zhǎng)，病情遷延不愈，慢性病工具包在實(shí)現(xiàn)病人機(jī)體健康、心理健康、社會(huì)適應(yīng)良好和道德健康中能起到不可或缺的作用。

2 國(guó)內(nèi)慢性病健康工具包的研究現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)健康工具包的研究主要側(cè)重于高血壓等常見(jiàn)慢性病的防治，以普適性保健工具包形式出現(xiàn)，但起步較晚，技術(shù)不成熟，分類不細(xì)致，常將多種健康工具（如健康宣傳工具、健康評(píng)估工具、健康應(yīng)用工具等）組合應(yīng)用，主要目的是宣傳健康理念，起到積極的引導(dǎo)作用。在個(gè)別慢性病?？祁I(lǐng)域，也開(kāi)發(fā)了相應(yīng)的工具包，以幫助病人達(dá)到控制并延緩病程進(jìn)展的目的。

2.1 專科慢性病工具包 WHO 提出2030 年糖尿病過(guò)早死亡概率降低1/3 的目標(biāo)[9]。諾和諾德（中國(guó)）制藥專門為糖尿病人群研發(fā)并推出了胰島素使用訪談工具包，包括“我對(duì)胰島素的看法”問(wèn)卷、專業(yè)訪談參考手冊(cè)、“畫(huà)說(shuō)胰島素”圖冊(cè)和“我的胰島素治療”4 部分[10]，以訪談形式協(xié)助醫(yī)護(hù)人員與病人進(jìn)行有效溝通，消除病人疑慮，最終幫助其更好地使用胰島素，以實(shí)現(xiàn)控制血糖的目標(biāo)[11]。胰島素訪談工具包作為不同于傳統(tǒng)健康教育的一種方式，發(fā)展較成熟且應(yīng)用率高，目前已經(jīng)在糖尿病病人中收獲了較滿意的效果[11-13]。白雅敏等[14]認(rèn)為，采取面向基層衛(wèi)生組織的適宜技術(shù)有利于慢性病的防控。顏流霞等[15]專門為肥胖的人和糖尿病病人發(fā)放了相關(guān)的適宜技術(shù)工具包，包括控油壺、限鹽罐、腰圍尺、體質(zhì)指數(shù)（BMI）尺、食物圖譜、千步折算圖、糖尿病折頁(yè)、脂肪折頁(yè)、膽固醇圖譜和計(jì)步器。該工具包由社區(qū)醫(yī)生發(fā)放，并向居民講解具體使用方法。結(jié)果顯示，91.4%的居民認(rèn)可該工具包對(duì)形成健康生活方式的效果；71.6%的居民愿意將該工具包推薦給他人使用。

2.2 普適性保健工具包 目前，國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的是基于健康保健目的開(kāi)發(fā)的工具包。健康保健工具包作為普適性工具包，往往由常見(jiàn)的工具“打包集合”形成，應(yīng)用度廣。高血壓作為常見(jiàn)的慢性病之一，積極有效控制其進(jìn)展是慢性病防控中的重要一環(huán)。生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)Ω哐獕旱嚷圆〔∪硕际呛侠?、有效的，許多普適性工具包在開(kāi)發(fā)之初就將高血壓等心腦血管疾病的防控作為重點(diǎn)。高鈉膳食、超重和肥胖都是高血壓的危險(xiǎn)因素[16]，針對(duì)這些因素，工具包中最常配備的限鹽勺、限鹽罐，腰圍尺等，作為生活方式干預(yù)的工具，在高血壓等慢性病防治方面起到積極作用。北京豐臺(tái)區(qū)調(diào)查顯示：57.5%的家庭配備了限鹽勺，45.5%的家庭配備了控油壺，55.0%的家庭配備了血壓計(jì)[17]。杭州政府向居民發(fā)放的5 件套（控油壺、限鹽罐、市民健康讀本、BMI 圓尺和圍裙），有利于促進(jìn)居民健康意識(shí)的提高和行為習(xí)慣的改變[18]。王冠華等[19]在面向甘肅省基層開(kāi)發(fā)的健康保健工具包內(nèi)也選用了限鹽勺、多功能腰圍尺等與高血壓及其他慢性病密切相關(guān)的健康工具。王子兵等[20]為控制中國(guó)居民鹽攝入量過(guò)多，開(kāi)發(fā)了減鹽指導(dǎo)工具包，以幫助居民預(yù)防高血壓等心血管疾病，工具包內(nèi)含減鹽知識(shí)指導(dǎo)手冊(cè)、限鹽勺、限鹽罐、警示飯盒包、鍋墊和冰箱貼。干預(yù)后顯示，居民在減鹽知識(shí)知曉率和控鹽行為率方面有所提升。

3 國(guó)外慢性病健康工具包的研究現(xiàn)狀

國(guó)外對(duì)健康工具包的研究起步較早，技術(shù)相對(duì)成熟，分類細(xì)致，能夠根據(jù)不同的人群需求設(shè)計(jì)不同的健康工具包。王冠華[8]指出，發(fā)達(dá)國(guó)家通常針對(duì)病人開(kāi)發(fā)的健康輔助產(chǎn)品較多，開(kāi)發(fā)了各種測(cè)量、評(píng)估工具和疾病防控工具包。

3.1 專科慢性病工具包 美國(guó)醫(yī)學(xué)團(tuán)體基金會(huì)與美國(guó)醫(yī)學(xué)團(tuán)體協(xié)會(huì)合作開(kāi)發(fā)了提升病人高血壓控制水平的工具包，幫助醫(yī)療從業(yè)者建立高血壓治療和管理系統(tǒng)，最終實(shí)現(xiàn)血壓控制，加強(qiáng)慢性病預(yù)防工作的目標(biāo)。工具包分為兩部分，第一部分為評(píng)估調(diào)查；第二部分包括8 項(xiàng)戰(zhàn)略原則，配備相應(yīng)工具以供使用。從病人角度出發(fā)，有學(xué)者開(kāi)發(fā)并應(yīng)用了青少年兒童心血管健康和降低風(fēng)險(xiǎn)的工具包，包括一套完整的基于指南的建議、臨床決策支持工具、支持生活方式改變的手冊(cè)，最終在控制血壓、體質(zhì)指數(shù)、煙草3 個(gè)領(lǐng)域內(nèi)，病人依從性有所加強(qiáng)[21]。威斯康星州團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)了包括簡(jiǎn)短藥物調(diào)查問(wèn)卷、病人自我報(bào)告工具，記錄跟蹤的一頁(yè)檢查表以及用于向醫(yī)生反饋的結(jié)構(gòu)化工具在內(nèi)的健康工具包。此外，該團(tuán)隊(duì)還為每例病人提供便攜式工具包，包括血壓讀數(shù)記錄卡包、7 d 劑量的藥盒、高血壓健康宣教材料，以及用于加強(qiáng)生活方式改變的計(jì)步器。藥劑師會(huì)在病人初次就診時(shí)使用各種工具促進(jìn)雙向溝通，并鼓勵(lì)病人在下次就診前閱讀相關(guān)材料并試用各種工具。結(jié)果顯示，該工具包在提高高血壓病人服藥依從性方面起到積極作用[22]。孟加拉國(guó)為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療部門開(kāi)發(fā)了工具包，供醫(yī)生在診斷、治療包括高血壓在內(nèi)的部分非傳染性疾病時(shí)使用。包括醫(yī)生病例管理指南，飲食、運(yùn)動(dòng)和戒煙生活方式教育指南，病人生活方式教育傳單，病人個(gè)人治療記錄卡，隨訪日期、處方藥服藥指導(dǎo)記錄冊(cè)和臨床專家培訓(xùn)指南[23]。此外，還有學(xué)者開(kāi)發(fā)了交互式的線上癌癥生存病人參與工具包，旨在利用健康信息技術(shù)工具，提供具有前瞻性支持和持續(xù)隨訪，用于改善幸存病人生存質(zhì)量[24]。在安全層面，阿爾茲海默病家庭安全工具包通過(guò)利用健康素養(yǎng)和自我效能的原則，激發(fā)家庭主要照顧者的潛能，有效管理了阿爾茨海默病病人家庭安全問(wèn)題[25]。

3.2 慢性病自我管理普適工具包 Lorig 等[26]針對(duì)患有1 種或多種慢性病的病人，開(kāi)發(fā)了可以郵寄到家的慢性病自我管理工具包，由音頻和書(shū)面材料組成，內(nèi)容包括自測(cè)量表（每個(gè)量表都有解釋和使用建議，以幫助病人明確自身存在的問(wèn)題）、慢性病教育書(shū)籍、8 張通俗易懂的提示單、1 張專門為慢性病病人設(shè)計(jì)的不同強(qiáng)度的鍛煉光盤、1 張帶有不同放松方式的光盤。6 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)病人的健康指標(biāo)改善，醫(yī)療保健使用率有所降低，證明該工具包有助于病人進(jìn)行自我管理，達(dá)到有效控制慢性病發(fā)展的目標(biāo)。

3.3 健康素養(yǎng)干預(yù)包 研究表明，病人的健康素養(yǎng)與健康結(jié)果之間存在密切聯(lián)系[27-28]，提高慢性病病人的健康素養(yǎng)，有利于病人健康結(jié)局的改善。美國(guó)衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量局開(kāi)發(fā)的健康素養(yǎng)普遍預(yù)防工具包，被廣泛用于支持并解決初級(jí)保健衛(wèi)生中知識(shí)普及的問(wèn)題，包括21 個(gè)工具，涉及4 個(gè)領(lǐng)域，對(duì)于提高病人健康素養(yǎng)非常重要[29]。隨后進(jìn)一步開(kāi)發(fā)了包含7 種健康知識(shí)工具的藥房健康素養(yǎng)工具包，用于改善病人與藥物治療管理提供者的溝通[30]。為了幫助低健康素養(yǎng)的糖尿病病人無(wú)法使用高閱讀水平的教育材料的問(wèn)題，Wolff 等[31]開(kāi)發(fā)了工具包，以協(xié)助識(shí)字少和計(jì)算能力差的病人更好地管理糖尿病。

4 健康工具包的不足

國(guó)內(nèi)常以“健康大禮包”的形式免費(fèi)發(fā)放相關(guān)健康工具包，多考慮實(shí)用性、耐用性和安全性，以提高工具包使用率的問(wèn)題。國(guó)外由于相關(guān)技術(shù)成熟，已經(jīng)能夠做到根據(jù)需求設(shè)計(jì)工具包，保證評(píng)估工具包的質(zhì)量，解決因費(fèi)用昂貴限制工具包普及的問(wèn)題。健康工具包的不足主要有以下幾個(gè)方面。

4.1 工具包的使用率不高 北京市朝陽(yáng)區(qū)的調(diào)查表明，居民個(gè)人血壓監(jiān)測(cè)力度不夠，僅有33.33%高血壓病人每周測(cè)量1次血壓，29.17%的病人測(cè)量間隔時(shí)間在1 個(gè)月以上，4.17%的病人僅在有癥狀或不舒服時(shí)測(cè)量[32]。北京市豐臺(tái)區(qū)調(diào)查結(jié)果也顯示，居民家庭健康測(cè)量工具的配備及使用情況不容樂(lè)觀[17]。國(guó)外一項(xiàng)定性研究表明，診所和社區(qū)成員認(rèn)定干預(yù)工具包是至關(guān)重要的[33]，但僅僅簡(jiǎn)單地傳播工具包并不能保證使用。杭州地區(qū)的調(diào)查結(jié)果表明，居民對(duì)健康的重視是其采用工具包的主要原因，而工具本身的安全性和便利性是影響病人長(zhǎng)期使用的重要因素[18]。提高工具包使用率，應(yīng)在工具包開(kāi)發(fā)之初就注重提高工具包的實(shí)用性、耐用性，并保證工具本身的安全質(zhì)量過(guò)關(guān)。

4.2 工具包的有效性證據(jù)評(píng)價(jià)不足 Hempel 等[34]在系統(tǒng)審查77 個(gè)工具包的有效性后發(fā)現(xiàn)，只有一半的研究結(jié)果報(bào)告了工具包的使用情況，其使用信息報(bào)告也不完整。盡管目前健康工具包的數(shù)量在不斷增加，但對(duì)于工具包使用后的有效性評(píng)價(jià)卻不足，如何評(píng)估工具包有效性也少有指導(dǎo)。對(duì)于工具包傳播過(guò)程中的有效性評(píng)價(jià)，可以使用更加強(qiáng)有力的研究設(shè)計(jì)來(lái)評(píng)估，例如與實(shí)施前的狀態(tài)或與對(duì)照組的狀態(tài)進(jìn)行比較，最終幫助維持和傳播有效的措施，以期提高健康工具包的質(zhì)量。由于高質(zhì)量的證據(jù)評(píng)價(jià)對(duì)于健康工具包的推廣有積極作用，建議今后的研究中采用更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)，并及時(shí)、完整地報(bào)告工具包使用情況。

4.3 工具包的適用性不足 Hempel 等[7]審查已經(jīng)開(kāi)發(fā)的健康工具包后發(fā)現(xiàn)，只有一部分提到可用性測(cè)試，也沒(méi)有詳細(xì)描述其方法和結(jié)果。工具包內(nèi)的使用說(shuō)明材料與目標(biāo)人群的健康素養(yǎng)并不匹配，建議在工具包開(kāi)發(fā)完成后進(jìn)行小范圍的可用性測(cè)試，針對(duì)適宜目標(biāo)人群發(fā)放，并應(yīng)根據(jù)需求改進(jìn)閱讀材料的可讀性，以幫助目標(biāo)人群更好地理解和使用該工具包。

4.4 工具包的普及率低 原因與民眾對(duì)工具包的懷疑、不重視、缺乏各級(jí)財(cái)政投入有關(guān)。解決工具包的普及率問(wèn)題，在開(kāi)發(fā)初期注重目標(biāo)人群需求的同時(shí)解決費(fèi)用問(wèn)題，提高可行性。評(píng)估采用工具包后的障礙，加強(qiáng)對(duì)宣教人員的培訓(xùn)。

5 展望

慢性病健康工具包以打包發(fā)放集合工具的方式，幫助目標(biāo)人群實(shí)現(xiàn)工具的整合以達(dá)到最佳效果，不僅是促進(jìn)大眾健康的重要方式，也是提高大眾對(duì)醫(yī)療保健滿意度的重要手段。慢性病健康工具包作為一種積極有效的媒介和手段，將在慢性病防治中發(fā)揮重要作用。工具包由宣傳說(shuō)明材料、評(píng)估工具、應(yīng)用工具等組成，目前已被證實(shí)在高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病的預(yù)防和控制中起積極作用。今后在工具包開(kāi)發(fā)之初應(yīng)注重目標(biāo)人群的需求，提高實(shí)用性和適用性，做好理論和應(yīng)用的銜接，以期針對(duì)目標(biāo)人群切實(shí)收獲較好的應(yīng)用效果。在對(duì)工具包進(jìn)行應(yīng)用研究時(shí)，應(yīng)注重研究設(shè)計(jì)，提供嚴(yán)謹(jǐn)、有效的證據(jù)評(píng)價(jià)，高質(zhì)量的證據(jù)將會(huì)對(duì)工具包的推廣起到積極作用。