護士主導出院計劃的工作內容及應用現況

馬夢真，杜星斌，范燕燕

濱州醫學院護理學院，山東264000

隨著醫療改革和社區衛生服務的發展，“大病在醫院，康復回社區”理念深入人心，但也有部分病人出院后帶回去的只是藥品，而并非康復方案[1]。研究顯示，65 歲以上出院病人中，40%的病人出現用藥錯誤，30 d內再入院率達18%[2]，1 年內累積再住院率達34.3%[3]。分析原因主要與缺乏系統、整合、協調的延續護理計劃有關。相關證據表明，實施以護士為主導的出院計劃可降低再入院率和全因死亡率，對病人生活質量的提高具有積極意義[4]。為此，本研究對以護士為主導的出院計劃的工作內容及應用情況進行綜述，以期為病人轉介期護理工作的高效實施提供方法借鑒。

1 出院計劃的概念

美國醫院協會將出院計劃定義為：一種以醫院、社區、病人及照護者共同合作為基礎，保證病人在出院后能獲得集協調性、集中性、整合性為一體的連續性護理過程，要求必須全面評估病人及照護者的社會、心理、精神及醫療需求，包括住院期間和隨訪階段[5]。

2 護士在出院計劃中的地位與角色

英國政府在國家醫療體系出院流程全面改革中強調了護士主導出院計劃的重要性[6]。有研究指出：護士是唯一能夠主導出院計劃實施的專業人員[7]。該觀點的得出基于以下原因：一方面，護士較其他成員更了解病人的健康需求，通過連續護理評估能準確預估病人今后的護理需求；另一方面，護士在工作中能夠順利實施出院計劃[7]。護士每日記錄病人的日常治療及護理，能夠比較全面、系統、連續地掌握病人、護理資料，容易與病人建立相互信賴的合作關系。另外，護士通過日常觀察了解病人探視情況，便于評估病人的社會支持系統。護理程序要求護士評估病人的護理需求、明確護理問題和護理目標，制訂和實施護理計劃，并進行動態評估，與出院計劃的步驟、評估和醫療文件記錄一致。愛爾蘭的出院計劃指南中對護士角色的定義為：收集、評估病人信息，與照護者、初級保健團隊建立聯系，與多學科小組成員協商，制定并實施出院計劃，以滿足病人的延續護理需求[8]。

3 護士主導出院計劃的資質要求

美國醫療保險和醫療補助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）指出，選擇實施出院計劃的護士時需要考慮以下內容：①具備制定和實施出院計劃的必要知識和技能；②具備實施出院計劃的經驗；③充分了解病人出院時的功能狀態及社會狀態；④熟悉社區資源等[9]。CMS 強調：護士在出院計劃中扮演關鍵角色，出院計劃只能由接受過相關培訓的高級護士實施[9]。美國護士協會對高級實踐護士（advance practice nurse，APN）的要求為：①研究生學歷；②全面的健康評估能力；③發現和處理現存或潛在健康問題的能力；④良好的人際關系能力[10]。英國國家醫療體系（National Health Service）發布的指南對高級實踐者的能力要求為：①能夠領導團隊，并與團隊成員進行有效溝通；②在對病人進行全面評估的基礎上，制定并實施計劃；③了解臨床情況和干預措施，能夠對病人適時出院做出判斷[11]。目前，國內尚無對實施出院計劃護士資質和能力的統一要求[12]，根據以往的文獻來看，主要傾向于高職稱或高年資護士，如副主任護師、主管護師等，每個級別有不同的分工[13-14]。

4 以護士為主導的出院計劃步驟及內容

延續或過渡護理相關指南指出，出院計劃包括4 個階段[9,15]：①出院計劃目標人群篩選及需求評估；②護患合作，制定個性化出院計劃；③院內出院計劃實施；④院外出院計劃延續。

4.1 出院計劃目標人群篩選及需求評估

4.1.1 目標人群及篩查時間 出院計劃的主要目標人群包括病人及其照護者，篩查提倡在入院早期開始，旨在盡早識別二者的健康需求，保證出院計劃的動態調整，減少和避免病程各階段的延誤[11]。據報道，出院計劃目標人群篩查一般在入院后24～48 h 啟動[16-17]，如英國要求入院24 h 內開始篩選[11]，國內一般在入院48 h 內 開 始[16,18]。

4.1.2 篩查評估內容 目標人群的初篩建議圍繞社會狀態（如病人的年齡、住院費用的承擔方式、住院次數）、合并癥、認知功能、社會支持、出院后照護需求及照護者能力、醫療服務的可及性等方面進行[19-20]，以期對出院計劃需求程度和重點做出初步預測和判斷。目標人群確定后，建議圍繞以下方面持續評估[9,21]：①病人自我護理能力；②照護者照護意愿及其照護能力；③出院后的照護需求；④再入院風險；⑤溝通需求；⑥出院后醫療資源的可及性等。

4.1.3 篩查評估工具 對于出院計劃目標人群的篩查和評估目前尚無統一工具，可能與該項工作的實施缺乏普及性和規范性要求有關。英國的出院計劃指南[11]中提到了LACE 指數評分(LACE Index Scoring，L指length of stay，即住院天數；A指acuity of admission，即急診入院；C指comorbidities，即合并癥；E指emergency department visits，即急診就診次數)和Blaylock 風險評估篩查(Blaylock Risk Assessment Screen，BRASS)，用于預測病人的再入院風險。其中BRASS 被推薦用于病人住院時間延長風險的評估，對于合理規劃出院時間、減少或預防出院后相關問題具有積極意義[22]。潘依琳等[23]研究顯示，漢化版BRASS 評分與病人住院時長及其后續照護需求呈正相關。另外，也有學者制定出院準備服務病患需求等級評估量表[24]，從疾病、心理、家庭、經濟、法律、環境以及其他問題7 個方面進行病人需求評估。

4.2 護患合作，制定個性化出院計劃

4.2.1 鼓勵參與積極性的相關舉措 美國和加拿大的相關指南[9,15]要求在整個出院計劃過程中應為病人提供鼓勵和表達自己的生理、心理、社會需求的機會；與病人和照護者進行面對面對話，鼓勵其參與出院計劃的制定并確保其對討論信息的理解；為病人及照護者提供個性化出院計劃的紙質版，內容應易于閱讀，便于執行。如杜娟等[25]在為創傷性顱腦損傷病人制定出院計劃時，會按病人及照護者的需求結合病人病情向其發放創傷性顱腦損傷圖片式健康指導資料，圖片內容包括疾病知識、康復鍛煉、營養指導、日常生活指導、急救知識等。

4.2.2 個性化出院計劃的內容 出院計劃內容的制定應基于護理需求的全面評估，并貫穿于住院全過程和出院后一定時期內[26]。出院后2～6 個月病人病情及身心狀態尚不穩定[27]，大部分出院計劃會追蹤病人或照護者至出院后3～6個月，也有少部分追蹤至12～24個月[4]，具體取決于病情嚴重程度和研究目的。出院計劃的內容主要涉及出院時間、出院后治療和護理方法、用藥和健康指導、社會支持方法、出院后醫療資源的獲取途徑和方式、照護者的照護能力提升、支持和減負方法等方面[9,15]。

4.3 院內出院計劃的實施 主要指出院前1～3 d 或出院當天[28-29]實施的出院計劃，主導出院計劃的護士需根據病人病情、文化程度和理解能力適時進行指導，回授法的實施有助于提高病人接收信息的有效性。Lees[30]研究顯示，在病人出院48 h 前使用出院清單核查表可提高出院計劃效率。王紅麗等[13]研究顯示，出院前2 d 主導出院計劃的護士對病人自護行為技能進行強化培訓并講解重點、難點、疑點，出院前1 d 整理出院計劃檔案。院內出院計劃包括服藥指導、運動處方、照護者培訓、出院計劃實施人員聯絡方式等方面的內容[3,15]。

4.3.1 出院帶藥服用指導 主要針對錯服、漏服、多服或用藥不規律等問題進行用藥指導[15,31]。①核對藥物，制定藥物服用清單，轉交于病人、照護者或轉介護理服務提供者；②使用通俗易懂的語言解釋藥物清單，說明與入院時相比增加、減少、停用了哪些藥物，提示病人遵醫囑服藥；③提供有關藥物服用的關鍵信息，包括用途、劑量、濃度、時間、用法，按時、按量服藥的重要性，及其配伍禁忌、儲存、替代藥物、特殊藥物用藥監測等。

4.3.2 開具運動處方 研究顯示，近48%的病人出院后不知何時恢復日常活動[15]。護士需結合個體差異細致列出日常活動恢復的時間、活動的強度、范圍以及對疾病的影響等。

4.3.3 提供照護者培訓 ①教會照護者如何識別病情惡化；②發生突發情況，何時、何地、如何及向誰尋求幫助；③教會其轉移病人或防摔倒的方法、壓瘡預防以及特殊醫療設備的使用方法等；④說明復診或檢查預約的日期、地點和目的等[15]。

4.3.4 提供出院計劃實施人員聯絡方式 為保證出院計劃的有效實施和延續性，出院計劃主導護士應在出院前向病人及照護者提供實施出院計劃的醫護人員的姓名、職位和聯系方式等，必要時建立和應用出院后隨訪系統或平臺。如王志霞等[32]為長期臥床病人制定出院計劃時，借助微信平臺推送健康教育操作視頻并在線答疑解惑。另外，針對隨著出院時間的延長，照護者照護能力下降、照護負擔增重的現象，建議提供照護培訓和照護能力提升的相關組織或部門的聯系方式，便于必要時求助[27]。

4.4 院外出院計劃的延續

4.4.1 電話隨訪 電話隨訪可以加強健康教育，緩解病人及照護者的焦慮情緒。有研究建議護士在病人出院后24～72 h 進行電話隨訪[15]。Duffy 等[33]基于品質關懷模式理論框架制定了標準電話隨訪手稿，并通過隨機對照試驗證明其對健康促進的積極影響[33]。該手稿隨訪用時15～25 min，主要涉及病人癥狀、運動和飲食情況的比較、疾病相關知識回顧以及病人問題解答等方面。夏麗莉等[34]運用Duffy 隨訪手稿對實施出院計劃的心力衰竭病人進行電話隨訪。研究結果顯示，通過與病人溝通可以追蹤病情，借助護士的關心與督促，可以幫助病人提高計劃實施的依從性和自信心。

4.4.2 家庭訪視 美國醫保服務機構要求在病人出院后7～14 d 與病情中/高度復雜者進行面對面溝通[35]，并延續至出院后6 個月[36]，隨訪時間間隔根據病情嚴重程度或相關參數指標決定。秦慶祝[37]根據LACE 指數評分安排隨訪時間、次數與內容。訪視內容包括：風險認知、生活行為、照護能力、用藥依從性、照護者角色需求等。具體評價指標包括：①臨床結局、功能狀態和生活質量；②對醫療資源的使用，如急癥訪問次數、平均住院日、再入院率等；③對衛生服務的滿意度；④病人的醫療費用；⑤照顧者的壓力及負擔等[38]。通過閱讀文獻發現，研究者的隨訪大多在特定的時間，并未根據病人疾病嚴重程度進行個性化面訪。鄭利仙等[39]對全髖關節置換術后病人實施出院計劃，病人出院第1 周進行1 次家庭訪視，以后每2 個月家庭訪視1 次。陸筱釩等[40]對永久性膀胱造瘺高齡病人進行面訪的時間分別為出院后第1 個月、第3 個月、第6個月。

5 出院計劃護理質量評價

準確、有效的質量評價體系能夠更好地保證護理服務項目的順利開展與實施[41]。研究指出，出院計劃的護理質量評價應從結構、過程、結局3 個維度進行[42]。結構評價是指對護理資源的靜態配置與效率進行評價，涉及護士的學歷、技術、工作制度與質量監控活動等；過程評價是指對出院計劃過程實施情況的評價，包括院內準備、院內-院外銜接和院外延續3 個層面，用于反映護理工作運行的質量和效率；結果評價是指對實施出院計劃所達目標的評價，評價指標包括住院天數，再入院率、病死率，生活質量、滿意度、社會效益等[41,43]。目前，國內相關研究主要集中在結局評價，缺乏對結構評價和過程評價的關注。孫紅俠等[44]關于出院計劃在青年急性心肌梗死病人危險因素干預效果的研究中，主要用到的評價指標為急性心肌梗死病人危險因素的控制情況及其達標率、12 個月急性心臟事件的發生率以及相關護理措施的依從性等。胡永瓊等[16]在對慢性心力衰竭病人出院計劃實施效果的評價中，核心指標主要涉及自我護理能力、生活質量以及對延續護理服務的滿意度等。

6 小結

通過查閱國內外文獻及相關指南，梳理了出院計劃實施中護士的角色和資質要求，歸納了護士主導出院計劃的步驟、內容、評價及應用，對臨床護士及管理人員理解出院計劃內涵、把控出院計劃實施路徑和方向具有積極意義。研究發現，英國、美國護士主導出院計劃的實施相對規范，并有實踐指南作為依據；國內相關工作自主性較大，尚沒有統一要求。建議：①進一步明確出院計劃主導護士應具備的能力和資質要求，保證服務效率和質量；②落實出院計劃實施重點人群的早期篩查和遠期規劃，保證出院計劃的有的放矢和系統性；③加強對出院計劃過程性評價的關注，保證出院計劃實施的實效性。