變應(yīng)性鼻炎病人舌下免疫治療依從性研究進(jìn)展

王 倩，馮 彥，王斌全*，王夢瑤

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是機(jī)體接觸變應(yīng)原后由免疫球蛋白E 介導(dǎo)的鼻黏膜炎癥反應(yīng)性疾病[1]。最新研究顯示，我國18 個(gè)主要城市變應(yīng)性鼻炎患病率高達(dá)17.6%[2]。變應(yīng)性鼻炎嚴(yán)重影響病人的日常生活及工作,給個(gè)人和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),已成為全球性的健康問題。目前,其治療手段主要是對(duì)癥的藥物治療和對(duì)因的免疫治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉頭頸外科分會(huì)指出[3]，變應(yīng)原特異性免疫治療(allergen specific immunotherapy，ASIT)的給藥方式分為皮下免疫治療（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）。2019 年發(fā)布的中國舌下脫敏指南[4]指出，SLIT 有更高的安全性，且給藥方便，是中國臨床一線治療方法。SLIT 療程長，需要病人在家自行服藥，治療依從性難以保證，良好的依從性是確保療效的關(guān)鍵。現(xiàn)就變應(yīng)性鼻炎病人SLIT 依從性的國內(nèi)外現(xiàn)況、影響因素及干預(yù)策略進(jìn)行綜述，以期為提高變應(yīng)性鼻炎病人SLIT 依從性提供借鑒和指導(dǎo)。

1 變應(yīng)性鼻炎病人SLIT 依從性現(xiàn)狀

Kiel 等[5]的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究提取了荷蘭社區(qū)藥房數(shù)據(jù)庫中3 690 例變應(yīng)性鼻炎病人SLIT 的終止治療時(shí)間，結(jié)果顯示，33%病人完成了1 年治療，7%的病人完成了3 年的最低治療期限。Imanaka 等[6]對(duì)日本1 236 例病人2 年的電子處方進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，1 年脫落率為13.5%，2 年脫落率為22.1%。Malet 等[7]通過查看電子處方、使用Morisky 用藥依從性量表和依從性自我報(bào)告評(píng)估表3 種方法對(duì)380 例病人進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，1 年SLIT 依從率(依從率=1 年內(nèi)服用藥物劑量/規(guī)定劑量×100%)為66.8%。翁永彩等[8]通過電話直接詢問法對(duì)我國浙江省262 例病人的SLIT 依從性進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，2 年內(nèi)僅有23%病人堅(jiān)持治療。石建華[9]通過電話直接詢問法對(duì)蘇州地區(qū)的193 例病人調(diào)查結(jié)果顯示，2 年脫落率為48.7%。其中，4～6 個(gè)月脫落率(26.0%)最高，3 個(gè)月內(nèi)脫落率(6.2%)與7 個(gè)月至1 年脫落率(16.4%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國內(nèi)外學(xué)者采用不同評(píng)估方法對(duì)SLIT 依從性現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查，國外多使用查看藥房數(shù)據(jù)、電子處方、終止治療時(shí)間等客觀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估SLIT 依從性，評(píng)估方法雖客觀，但難以知曉病人用藥的間隔時(shí)間、用藥劑量是否準(zhǔn)確。我國研究人員大多數(shù)通過電話直接詢問法進(jìn)行依從性調(diào)查，方法簡單，但易出現(xiàn)回憶偏倚。雖然國內(nèi)外的調(diào)查方法不一致，但也能在一定程度上反映病人治療依從性。總之，目前全球范圍內(nèi)變應(yīng)性鼻炎SLIT 的依從性不容樂觀，迫切需要探究其影響因素進(jìn)行干預(yù)。

2 變應(yīng)性鼻炎病人SLIT 依從性的影響因素

影響病人依從性的原因往往是多方面的，且處于動(dòng)態(tài)變化之中。本研究從世界衛(wèi)生組織提出的5 個(gè)依從性影響因素（醫(yī)療系統(tǒng)因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、病人相關(guān)因素、治療相關(guān)因素及疾病相關(guān)因素）[10]對(duì)變應(yīng)性鼻炎病人SLIT 依從性進(jìn)行回顧分析。

2.1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素

2.1.1 年齡 大量研究報(bào)道，不同年齡病人SLIT 依從性存在差異。Malet 等[7]的一項(xiàng)多中心回顧性研究報(bào)道顯示，年齡是SLIT 依從性的重要影響因素，兒童的依從性最高，其次為成人，青少年最差。Egert-Schmidt等[11]對(duì)變應(yīng)性鼻炎依從性的調(diào)查研究顯示，兒童和青少年比成人依從性高。我國的研究顯示，兒童依從性明顯高于成人[8-9]，其原因與兒童有監(jiān)護(hù)人督促用藥有關(guān)。

2.1.2 家庭經(jīng)濟(jì)狀況 劉瑛等[12]對(duì)161 例病人SLIT不依從原因進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，家庭經(jīng)濟(jì)狀況與提前終止治療的關(guān)聯(lián)最強(qiáng)，其原因與免疫治療費(fèi)用偏高，且不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)有關(guān)。

2.1.3 治療費(fèi)用高 據(jù)報(bào)道，患有慢性病的病人出于對(duì)費(fèi)用的考慮，往往會(huì)選擇較少的藥物或非特定的藥物。翁永彩等[8]研究報(bào)道，有10%左右的病人因治療費(fèi)用高而停藥。

2.2 醫(yī)療系統(tǒng)相關(guān)因素 世界衛(wèi)生組織指出，良好的醫(yī)患關(guān)系是提高病人依從性的重要因素[10]。研究顯示，醫(yī)生的溝通技巧與病人的治療依從性相關(guān)[13]。醫(yī)務(wù)人員給予病人充分的健康教育是提高病人依從性的重要保證。

2.3 疾病相關(guān)因素

2.3.1 癥狀減輕或加重 病人癥狀的減輕或加重與治療依從性存在一定的相關(guān)性。有研究報(bào)道，病人因自覺癥狀不明顯而停藥和自覺癥狀好轉(zhuǎn)而停藥分別占40.7%和10.7%[8]。

2.3.2 相關(guān)并發(fā)癥 變應(yīng)性鼻炎因癥狀反復(fù)、遷延不愈，還可能誘發(fā)哮喘、中耳炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，焦慮、抑郁發(fā)生率也隨之增高[14]，所以變應(yīng)性鼻炎病人的共病情況不容忽視。

2.4 治療相關(guān)因素

2.4.1 治療有效性 部分變應(yīng)性鼻炎病人因脫敏治療效果不佳而中斷治療。中國舌下脫敏指南[4]指出，3 年規(guī)范的SLIT 能夠顯著降低鼻、眼癥狀，減少對(duì)癥治療藥物的使用，并提高生活質(zhì)量，對(duì)變應(yīng)性鼻炎病人具有短期和長期益處。治療前應(yīng)向病人強(qiáng)調(diào)SLIT 起效慢、療程長，并教會(huì)病人判斷治療效果的方法，以增強(qiáng)病人治療信心，提高治療依從性。

2.4.2 治療方案 一項(xiàng)關(guān)于變應(yīng)性鼻炎病人免疫治療方案選擇偏好的調(diào)查顯示，有病人因免疫治療太麻煩而更傾向于選擇手術(shù)治療[15]。有研究報(bào)道，通過改變藥物劑型提高療效、減少副作用，有助于提高依從性[16]。目前，SLIT 藥物有片劑、滴劑兩種，我國市面上僅有滴劑，但對(duì)于片劑和滴劑療效及依從性的比較研究較難開展。

2.4.3 治療持續(xù)時(shí)間 有研究報(bào)道，在不影響療效的情況下，SLIT 不連續(xù)的給藥方案可以提高病人依從性并且能夠節(jié)約醫(yī)療成本[17]。另外，治療持續(xù)時(shí)間較短的沖擊SLIT 較常規(guī)免疫治療依從性更好[18]。

2.4.4 不良反應(yīng) 治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)是導(dǎo)致病人退出SLIT 的原因之一[18]。影響SLIT 依從性的不良反應(yīng)有口腔或胃腸道的不良反應(yīng)和鼻、眼癥狀[19]。

2.5 病人相關(guān)因素

2.5.1 自我管理能力欠缺 有研究報(bào)道，忘記服藥是導(dǎo)致SLIT 不依從的原因之一，也有病人表示由于工作原因停止用藥[20-21]。SLIT 方式是病人居家自行服藥，病人需要有良好的自我管理能力才能保證療效。

2.5.2 知識(shí)缺乏 研究顯示，變應(yīng)性鼻炎病人對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)不足，缺乏疾病治療相關(guān)知識(shí)，認(rèn)為一旦過敏癥狀改善,即可停止治療[22]。

2.5.3 病人心理因素 據(jù)報(bào)道，變應(yīng)性鼻炎病人的心理因素，如用藥信念、自我效能、用藥動(dòng)機(jī)等均是影響SLIT 依從性的重要因素[23]。

2.5.4 既往治療依從性差 病人既往的用藥行為可以預(yù)測當(dāng)前治療依從性，對(duì)于一般人群及慢性疾病病人均如此。Rief 依從性指數(shù)（Rief Adherence Index，RAI）是一種經(jīng)過效度驗(yàn)證的工具，可用于評(píng)估既往用藥依從性，且能夠預(yù)測當(dāng)前治療的依從性趨勢[24]。

3 變應(yīng)性鼻炎病人SLIT 依從性干預(yù)策略研究現(xiàn)狀

3.1 健康教育及隨訪 變應(yīng)性鼻炎是一個(gè)慢性進(jìn)展的疾病，免疫治療需要長期持續(xù)進(jìn)行，通過發(fā)放知識(shí)手冊(cè)、知識(shí)講解、電話指導(dǎo)等各種形式的健康教育，使病人了解自身疾病的相關(guān)知識(shí)，意識(shí)到堅(jiān)持用藥的重要性，以提高依從性。Savi等[25]的一項(xiàng)類試驗(yàn)研究將252例SLIT 的變應(yīng)性鼻炎病人分為兩組，對(duì)照組按一般診療常規(guī)進(jìn)行，干預(yù)組醫(yī)護(hù)人員給予詳細(xì)的健康教育以及嚴(yán)格隨訪，1 年后對(duì)照組依從率僅為65%，干預(yù)組依從率為88%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳建軍等[26]研究結(jié)果顯示，通過強(qiáng)化健康教育及隨訪，干預(yù)組SLIT 脫落率明顯降低，且提高了治療的規(guī)范性。

3.2 個(gè)體化干預(yù)方案 影響變應(yīng)性鼻炎病人依從性的因素往往是動(dòng)態(tài)多變的，共性的干預(yù)策略往往不能滿足所有病人的需求。Bender[27]提出，在變應(yīng)性鼻炎病人中，應(yīng)用以病人為中心的護(hù)理模式可以有效改善依從性。該模式充分考慮病人的特點(diǎn)，使病人參與自身健康決策，從而改善治療依從性和疾病結(jié)局。以病人為中心的護(hù)理理念可為制定個(gè)體化干預(yù)方案提供理論依據(jù)。李會(huì)琴等[28]研究顯示，開展有針對(duì)性的個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，能夠提高變應(yīng)性鼻炎患兒SLIT 依從性。

3.3 移動(dòng)醫(yī)療 移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)在病人管理中的應(yīng)用日益廣泛。文本信息、語音、交互式語音應(yīng)答、應(yīng)用程序等均可提醒病人服藥，方便且簡單。Bender 等[27]表示，最近的研究開始趨于利用信息和通信技術(shù)來提高病人的依從性。目前，國外已有針對(duì)變應(yīng)性鼻炎病人開發(fā)的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序。Tan 等[29]對(duì)澳大利亞所有關(guān)于變應(yīng)性鼻炎病人自我管理的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序進(jìn)行評(píng)估比較結(jié)果顯示，MASK-air 排名最高，涵蓋了大多數(shù)慢性病病人自我管理原則，且病人參與度最高。我國多使用社交軟件對(duì)病人進(jìn)行管理，吳湘萍等[30]采用微信或QQ 群對(duì)病人進(jìn)行管理結(jié)果顯示，變應(yīng)性鼻炎病人SLIT 依從性明顯提高。

4 小結(jié)與展望

目前，全球變應(yīng)性鼻炎病人SLIT 依從性普遍較差，迫切需要采取針對(duì)性措施進(jìn)行干預(yù)。變應(yīng)性鼻炎病人SLIT 依從性的影響因素，涉及多個(gè)方面且不斷變化，需要結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行多維度考慮。國外開發(fā)的MASK-air，不僅可以提醒病人及時(shí)服藥，提高治療依從性，還可以對(duì)病人進(jìn)行癥狀監(jiān)控，提供個(gè)人指導(dǎo)，從而提高病人生活質(zhì)量，對(duì)于我國移動(dòng)應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)來管理變應(yīng)性鼻炎病人具有借鑒意義。未來研究方向可聚焦于如何提高變應(yīng)性鼻炎病人對(duì)免疫治療的認(rèn)知以及重視度，在研發(fā)用于變應(yīng)性鼻炎病人的移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的基礎(chǔ)上構(gòu)建個(gè)體化的干預(yù)方案，以便于對(duì)變應(yīng)性鼻炎病人進(jìn)行全面管理。