火熱病邪，可致多種疾病；辨證清熱，能取多重療效

趙進喜 賈海忠 張保春 于智敏 王世東 劉寧 龐博 王俊衡 洑曉哲

火熱邪氣致病，臨床表現多種多樣。許多現代難治病都存在火熱病因。火熱病邪的臨床表現復雜多樣，靈活應用清熱治法治療多種現代難治病，常能取得較好療效。為了進一步加深對火熱致病的理解以發揮清熱治法治療現代多種難治病的優勢，北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室趙進喜教學名師工作坊特組織專家，對此展開了專題討論。現總結如下。

1 火熱及其致病特點

劉寧主任醫師：

“火”是與“水”相對的一個重要哲學概念。中醫學論“火”，可分生理之火和病理之火。針對生理之火，古人描述為“君火以明，相火以位”，而病理之火則是生理之火失去制約導致平衡被打破而呈現出亢進的病理狀態。早在《內經》就對火熱致病有系統論述，金元時期的劉完素，更提出“六氣皆從火化”，在《內經》“病機十九條”相關論述基礎上，強調風、寒、暑、濕、燥日久皆可轉化為火。明清溫病學派更針對溫熱病提出衛氣營血辨證與三焦辨證方法，影響深遠。《溫熱經緯》曰：“火之為病其害甚大,土遇之而焦,金遇之而熔,木遇之而焚,水不能勝則涸。”

于智敏研究員：

“火”在中國文化中被賦予了廣泛的涵義與象征。如《尚書》所謂“水火者，百姓日用而不知”。而中醫學論“火”，可以概括為自然之火、人體之火、藥物之火。自然之火是指觀察天地現象的火，人體之火則是對于人體生理病理現象的概括，而藥物之火即《本草綱目》“火部”所論。如桑柴火、陰火、燈火等，重視“火”在藥物炮制中的運用。而作為病因的“火”，為陽邪，其性主炎上，與生理的“君火以明，相火以位”相對比，火邪則處于失明、失位的狀態。《素問·至真要大論篇》云：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也”。講述了各種外感致病因素作用于人體之后轉變的現象，“熱(火)化”是其中的重要轉歸趨勢之一。溫病醫家在此基礎上提出諸邪皆可化火。如疫病的傳染性就是病邪向火轉化的表現，古人因而有“疫即曰毒，其為火明矣”之論。至若火邪的治療，除了苦寒清熱以外，中醫還有升陽散火、甘溫除熱(火)、引火歸元、火郁發之等治則治法，當然，這些治則治法的選擇應用，是根據火的虛實屬性，在臟在腑，在表在里，在經在絡的不同而辨證選擇的。一般來說，“熱者寒之”，用苦寒藥物可瀉火清熱，以折其“上炎”之勢為治療之常法，但其中還要結合藥物性味綜合考慮。如，苦寒藥還能清熱燥濕解毒，甘寒可清熱養陰生津，咸寒能夠清熱軟堅散結潤燥，作用特點各有不同。應該指出，即便是實火，在應用苦寒清熱藥時，也要把握好量效關系與用藥時機，用量過大，時機太早，容易導致“苦寒直折，冰伏其邪，變癥百出”；假若治療不及時，或者用藥太輕，也會“杯水車薪，無濟于事”，這些在臨床上都必須嚴格診察。

張保春教授：

本期“火熱邪氣致病及臨床意義”之討論，是承上期論“風邪致病及臨床意義”之作，在討論內容及方法上有相同之處。欲要深入分析和全面探討火熱邪氣理論的臨證意義，首先要厘清火熱邪氣的基本內涵和致病特點，其次要明確火熱證的治則治法及用藥規律，要以中醫思維為指導，言天驗人，以指導臨證為準繩，務求療效。《左傳·昭公元年》“淫生六疾”之說，為六淫致病之雛形。《素問·至真要大論》：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火。”并以其“之化之變”言病言證，六淫致病理論已成體系。六淫邪氣，“風寒暑濕燥火”各為其一，后世醫籍，又有“風寒暑濕燥熱”之言，故多“火熱”并稱，因有“火為熱之極，溫為熱之漸”之說，又“火熱溫”三者并言，而別于“風寒暑濕燥”之單稱為邪。自劉完素《素問玄機原病式》以“火熱”立論，言“六氣”“五志”皆從火化，后世醫家于六淫之邪除卻“風為百病之長”之說外，尤重“火熱”。《素問·五運行大論》“在天為熱，在地為火”，言火熱之別。醫家論“火熱”，或混言之，或析言之，混言者言其同，析言者言其異。火有生理之火與病理之火之分，熱則多指病理而鮮言生理。《尚書·洪范》“火曰炎上”，強調具有炎上、溫熱者為“火”，故言病理變化時，除卻熱之象外，“火”多指頭面上部癥狀，“熱”多指全身性癥狀，既有相同，又有差異，如“陰虛火旺”與“陰虛則熱”。中醫學中，“火”之詞語，非常豐富，有“君火”“相火”，有“陰火”“陽火”，有“龍火”“雷火”等等，不一而足，日本醫家芳村恂益的《二火辨妄》，于此辯論尤詳，可以為參。

賈海忠教授：

“火”最初的涵義即指燃燒的火，中醫借用以言溫熱、光明、炎上。在五行生克體系中，“火”如果超出了制約范圍就是“淫”“邪”，即“火邪”。中醫古代文獻中對于“君火”“相火”存在不同認識。而“壯火”“少火”的內涵，則主要是基于火熱的程度和定量不同。“少火”如同小火慢燒，“壯火”如同大火迅速燃燒。“壯火食氣”就體現著火邪致病的特點。作為病邪，火邪進一步又可以分虛實，邪氣盛為實，正氣衰則為虛，這是實火、虛火鑒別的關鍵。

趙進喜教授：

由于歷史的原因，中醫學許多概念都具有多義性。我們討論的“火熱致病”，“火”“熱”等概念也具有多義性。但總的說來，火熱作為病邪，屬于陽性，其性炎上，有易傷津液，易動風、動血，易擾亂心神這些特點應該是有共識的。就中醫病因學本身而言，外感六淫為風寒暑濕燥火，內生五邪為風寒濕燥火，都有火邪。外感之火邪，可以表現為溫熱、濕熱以及風熱、暑熱、燥熱、熱毒等。內生之火則有實火、虛火之分，同時也存在濕熱、燥熱、郁熱、痰熱、瘀熱等。結合臟腑定位，更有心火、肺熱、肝火、胃火、肝經郁熱、脾胃濕熱、脾胃伏火、胃腸積熱、小腸火、膀胱積熱等名，內涵十分復雜。至李東垣所謂“陰火”等，內涵就更是仁智各見。

2 清熱治法的臨床應用

劉寧主任醫師：

《素問·至真要大論篇》“病機十九條”，論“火邪”為病，共五條：“諸熱瞀瘛，皆屬于火” “諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬于火” “諸逆沖上，皆屬于火” “諸躁狂越，皆屬于火” “諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火”。“諸熱瞀瘛”論火旺風動，“諸禁鼓慄，如喪神守”論熱極似陰，“諸逆沖上”論火性炎上、向上，“諸躁狂越”論火邪擾亂心神， “諸病胕腫，疼酸驚駭”則論多種病理產物皆可化熱為病。再加上“皆屬于熱”的條文，為我們認識“火熱致病”特點奠定了基礎。而金元名家朱丹溪提出“氣有余便是火”，認為亢盛的“氣”就是“火”，又為“火邪”內涵的闡釋增添重要借鑒。

臨床治療方面，針對“火熱致病”清法即清熱法自屬“正治”。實際上，中醫八法均可用于火熱證治療。如邪在其表或者衛氣被實邪所遏而化熱者，“汗之可也”。實熱在里，無論氣分、營分、血分，皆可用清法以達到清熱、涼血、解毒的目的，代表方如白虎湯、清營湯、犀角地黃湯等。而胃腸結熱腑實證病位趨下者，則多用下法通下祛邪，如諸類承氣湯。病趨于上，可通過涌吐，達到清宣上焦郁熱、痰熱的目的。和法則從調和氣機、和解表里、寒溫達到治療的目的。而因痰、積、瘀化生火熱者，多用消法消積祛火。陰虛火旺者，更可滋陰降火，清補結合以治之。方如黃連阿膠湯之類。

趙進喜教授：

火熱之邪為病多端。根據其具體發病情況，病位不同，虛實之異，具體治法與選方用藥，也是各不相同，豐富多彩。除了前面提到的衛分熱用銀翹散、氣分熱用白虎湯、營血分熱用清營湯、犀角地黃湯等，內傷雜病中，常需要根據臟腑定位辨證選方。如心火用導赤散，肺熱用瀉白散，肝火有瀉青丸、龍膽瀉肝湯，胃火用清胃散、玉女煎，脾胃伏火用瀉黃散，胃腸積熱用麻子仁丸等等，內容十分復雜。而針對糖尿病等現代難治病，也常存在熱傷氣陰的病機，治療應重視清熱治法。而具體用藥，則不僅局限于黃芩、黃連等，還要根據具體證候，針對性選用清泄結熱、清解郁熱、清化濕熱、清化痰熱等方藥。糖尿病繼發皮膚癤腫者，更但配合金銀花、連翹、野菊花等清熱解毒。再如甲狀腺功能亢進所表現的火熱征象，辨證多屬于肝胃郁熱、心肝火旺等，治療自然就應該在疏肝理氣的基礎上，清瀉肝胃之熱，清降心肝之火。總之，清法是治療火熱證的常法，但僅僅理解到“熱者寒之”顯然不夠。《素問·至真要大論篇》強調必須“謹守病機”。我們不但要認識“火熱”，還要理解隱藏在“火熱證”背后的具體病機。如病機十九條論“諸逆沖上”，朱丹溪的左金丸治療嘈雜吞酸就用黃連配合吳茱萸治療。所以然者，“寒為其因，熱為其化”故也。

張保春教授：

“熱者寒之”，對火熱病證之治，自是以清熱為要旨，緣“陽勝則陰病”，則酌情配伍生津滋陰之品，亦為常理。《黃帝內經素問》侈言“炅則氣泄” “壯火食氣”，詳論火熱傷氣之變，故于清熱之時，又當固護氣陰，仲景“白虎加人參湯”，是為機圓法活之指針。火熱耗津，屬陽勝傷陰，于理易明，而火熱耗氣，為陽盛傷陽，則于理難解。若火熱病證，汗出不止者，尚可用“氣隨汗泄”為解，若火熱證無汗者，則實難明。以臨床證之，則火熱病證，常見乏力神疲，肢軟氣短等氣虛的典型癥狀。一些低熱久病之人，常訴不必測量體溫，一旦感覺勞累之時，則知體溫已高。清熱之法，用于火熱之病，應用之際，更應考慮病變之機傳，詳察兼證之有無，如火熱之動血、生風、擾神，如火熱之夾痰、兼瘀，凡此諸變，當明辨之，慎思之。

于智敏研究員：

現代的《中藥學》對清熱藥進行了精細的分類，大體有清熱瀉火、清熱燥濕、清熱解毒、清熱涼血以及清虛熱之分，臨床治療重視尋求藥物的性味相和與作用的專一，這是中醫精準辨證理念在中藥學中的具體體現。個人理解，其中也蘊含治療火熱證的“王道”與“霸道”思想。應用清熱藥還要注意，所謂王道就是苦寒直折，截斷扭轉，除惡務盡，畢其功于一役；所謂王道，則是順勢而為，層層深入，步步為營，釜底抽薪，消火勢于無形，薪盡而火自熄。這既是中醫治療思想與治則治法的具體體現，也是中國傳統文火的智慧在中醫藥學中的具體體現。

龐博副主任醫師：

水火失濟可以形成許多疾病。如銀屑病就常以熱為病機，治法當涼血活血，學習趙炳南先生治療銀屑病的經驗，臨床喜重用槐花，常有療效。槐花針對銀屑病血熱病機，有涼血功效。西醫認為銀屑病皮膚損害存在不同程度的角化，而且還有血管擴張、迂曲，伴淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，而現代藥理研究顯示槐花可收縮血管。腫瘤屬古人積證的范圍，雖然有無寒不成積之說，但痞堅之下必有伏陽，結合臨床，正虛與火并在的情況非常常見。因此，臨床應重視腫瘤病機的復雜性，常需要在清熱的基礎上，配合益氣、健脾、補腎、理氣、解郁等法，以標本同治。至若認識火邪致病，一方面要重視“有者求之，無者求之”，觀察正邪盛衰與病情進退；同時，要注意火邪可以傷津液，可以影響人體氣機升降出入和胃氣的盛衰。

賈海忠教授：

火熱致病，其實并非僅僅“炎上”。《內經》所謂“暴注下迫，皆屬于熱”，就說明下焦的病也可以有火熱之邪引發。臨床常見的婦人帶下色黃，常是濕熱下注所致；泄瀉、痢疾也常是大腸濕熱所致。治法當“盛者瀉之，虛者補之，審察病機，無失氣宜”。

張保春教授:

“謹守病機，各司其屬”，論病機必須重視與病機相關聯的臨床表現。比如“諸躁狂越”“諸逆沖上”，都是病機所屬。“有者求之”，可以理解為有“火”的癥狀，要從“火”的病機尋找蛛絲馬跡；“無者求之”，沒有“火”的癥狀，也同樣要在“火”的病機上找到線索。

3 火邪致病的現代闡釋

劉寧主任醫師：

現代西方醫學傳入中國已逾百年，許多概念影響了中國人對健康的認知。如“炎癥”一詞，影響就很廣泛。許多人認為西醫的“炎癥”就是“火邪”，而臨床中確不盡其然。炎癥本意為人體組織損傷的一系列防御反應，是人體內部出現了無法與某些微生物共存的情況后的表現。若其反應過程表現為紅、腫、熱、痛等符合火邪炎上特性的臨床表現，就屬于中醫“火邪”的范疇。而對于免疫功能低下或者有慢性炎癥的患者，不一定有火邪，還可能屬于中醫的正氣不足，甚至是陽虛相關的虛寒癥狀。

張保春教授：

中醫藥學的名詞術語有自身特色及特定內涵，體現著中醫學的認知特點，如“善言天者，必驗于人”的“天人合一”思想，“善言氣者，必彰于物”的具象認知，“善言古者，必應于今”的恒動觀念。以今之理論闡釋火熱之義，應尊重中醫自身認知特點和中醫發展規律，要真正做到“守其正”，在“守正”的基礎之上“創其新”。如“上火”之義，應該說只有中國人才能真正明了，因為中國人從小就反復聽其音，并知其義，是生活文化的背景創造出了“上火”一詞。對于“火性炎上”，火邪致病，多見頭面上部病象，若脫離開中國傳統文化基礎，是較難進行現代詮釋的。重要之處，不必在于用現代闡釋，而是在于守正，守中醫認知之正，以中醫自身理論體系進行清楚闡述，并指導臨床應用，提高臨床療效。

王世東教授：

《內經》的病機十九條對中醫現代臨床有一定的指導意義。糖尿病早期發病原因是由于過食肥甘厚膩之物，患者體形肥胖后飲食倍增，代表了脾胃功能的亢進，也提示機體陽熱有余的狀態，隨后進展至熱傷氣陰的消渴期，最后進入了虛實夾雜的消癉期。而糖尿病的并發癥病機也存在內熱的影響。糖尿病高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒常見以火熱或陰虛燥熱擾動心神而導致昏迷。臨床上，除了常規處理外，還可以使用安宮牛黃丸清熱醒神開竅。糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病胃腸病的嘔吐、呃逆也可以基于“諸逆沖上，皆屬于火”的精神，從火熱論治。另外，《內經》還有所謂“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，在糖尿病腎病與糖尿病合并泌尿系感染的病例中也常有體現，所以治療也不能單純強調用腎氣丸溫陽利水。當然，消癉期的患者，因為存在絡脈“微型癥瘕”病機的影響，治療不能單純益氣養陰，常常需要采用清熱治法，并配合理氣、活血、化痰等法。

甲狀腺相關的疾病，無論是急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性甲狀腺炎或毒性彌漫性甲狀腺腫，現代中醫認為都應該從肝論治。急性甲狀腺炎主要是指的化膿性的甲狀腺炎，可以出現高熱，甲狀腺的疼痛，伴有皮膚的紅腫，特點應該是以內有肝火犯肺，外有熱毒外犯。而亞急性甲狀腺炎與慢性甲狀腺炎也常存在火熱病機。至于甲狀腺功能亢進，臨床更常表現為肝胃火旺或心肝火旺，可以理解為中醫“氣有余便是火”的部分內涵。

4 結語

火熱致病具有炎上、易傷津液、易動血動風、易擾心神等特點。《內經》病機十九條對于火熱致病就有系統論述。劉完素更提出“六氣皆從火化”，對后世溫病學派的形成產生了巨大影響。火邪致病，為害甚廣。許多現代難治病都存在火熱病機。透過多種疾病的復雜臨床表現，深入認識其火熱致病的病機，從火熱論治，常可明顯提高療效，值得進一步深入研究。

趙進喜教授簡介

北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室主任。博士生導師，博士后工作站指導老師。國醫大師呂仁和教授學術繼承人。師從中醫內科學專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫藥管理局中醫內科內分泌重點學科帶頭人。

賈海忠教授簡介

北京慈方醫院管理公司董事長。主任醫師、教授，碩士生導師，全國第二批優秀中醫臨床人才，全國第三批名老中醫史載祥教授學術繼承人。

張保春教授簡介

北京中醫藥大學中醫學院教授、主任醫師、碩士生導師。國家名老中醫程士德教授和劉燕池教授學術繼承人。主要研究方向為中醫理論與臨床關系。中華中醫藥學會養生康復分會副主任委員(曾兼任秘書長十年)，全國衛生產業企業管理協會養生康復分會會長，北京中醫藥大學中醫文化研究中心秘書長，為北京中醫藥大學首屆學生最喜愛的老師，北京市朝陽區首批名醫下基層指導老師。

于智敏研究員簡介

中國中醫科學院中醫基礎理論研究所病因病機研究室主任，研究員，醫學博士，博士生導師。中國保健協會專家委員會委員、中國抗衰老促進會專家委員會委員、全國科學技術名詞審定委員會委員。

劉寧主任醫師簡介

北京中醫藥大學東直門醫院針灸科主任醫師，醫學博士，第五批國家級名老中醫劉景源教授學術傳承人，劉景源名醫工作室負責人，世界中醫藥學會聯合會經方專業委員會理事，北京中醫藥學會養生學會理事。

王世東教授簡介

北京中醫藥大學東直門醫院內分泌科主任。主任醫師，博士生導師，現任世界中醫藥學會聯合會糖尿病專業委員會常務副會長兼秘書長，世界中醫藥學會聯合會骨質疏松專業委員會副會長，中華中醫藥學會糖尿病分會常委。

龐博副主任醫師簡介

中國中醫科學院廣安門醫院國際醫療部副主任醫師，醫學博士，博士后，博士研究生導師，先后師從祝肇剛、王曉蓮、趙進喜、呂仁和、樸炳奎、花寶金、賀思圣、馮建春等中醫名家，施今墨學術流派第四代傳人。