從太陽經論治變應性鼻炎

蔡婷婷 馬湘婷 戴璐璐 劉靜

變應性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是易感個體接觸變應原后，由免疫球蛋白E介導的以發作性鼻癢、噴嚏、清水樣涕和鼻塞為主要臨床表現的鼻黏膜慢性炎癥性疾病[1]。世界范圍內約10%～40%的人口受到變應性鼻炎的困擾，近年來我國變應性鼻炎發病率高且呈上升趨勢[2]，變應性鼻炎已經嚴重影響人們的生活質量。西醫用糖皮質激素、抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑等治療該病，短期內可有效控制癥狀，但往往存在停藥易復發的問題，且使用西藥治療容易引起諸多不良反應，如嗜睡、鼻腔干燥、出血及藥物誘導性鼻炎等[3]。

變應性鼻炎屬于中醫“鼻鼽”的范疇，《釋名·釋疾病》“鼻塞曰鼽。鼽，久也。涕久不通，遂至窒塞也”，《說文解字·鼻部》“鼽，病寒鼻塞也”。中醫治療鼻鼽優勢明顯，目前多從肺脾氣虛、脾腎陽虛等臟腑辨證方面論治，筆者在《傷寒論》六經辨證理論指導下，從太陽經著手治療鼻鼽取得了滿意療效，現對從太陽經論治鼻鼽進行分析并介紹驗案一則，供同道參考。

1 鼻鼽病位在太陽經絡循行中

太陽經為陽經行于體表，包括足太陽膀胱經與手太陽小腸經，鼻居面中，為陽屬表，屬太陽經，且位于太陽經及經筋或經別所過之處，如《靈樞·經脈》指出“膀胱足太陽之脈，……是主筋所生病者，痔，瘧，狂，癲疾，頭囟項痛，目黃，淚出，鼽衄，項、背、腰、尻、腘、腨、腳皆痛，小指不用”，“足太陽之別，名曰飛揚。去踝七寸，別走少陰。實則鼽窒，頭背痛；虛則鼽衄”；此外，手太陽小腸經面頰部分支“別循頰，上頞抵鼻，至目內眥睛明穴，以斜絡于顴而交于足太陽經也”[4]，太陽感邪經氣不利，會導致噴嚏、流涕、鼻塞等癥狀，如《景岳全書·雜證謨》云“凡由風寒而鼻塞者，以寒閉腠理，則經絡壅塞而多噴嚏，此證多在太陽經”。

鼻鼽病位在太陽經絡，發病與太陽經絡相關，歷代醫家治療鼻鼽亦多從太陽經絡著手，通過針刺太陽經穴位，疏通經氣治療鼻鼽?！鹅`樞·口問》云“人之嚏者，何氣使然。岐伯曰：陽氣和利，滿于心，出于鼻，故為嚏，補足太陽滎，眉本”，《醫學綱目》提出“針灸鼻鼽，獨取足太陽”。足太陽膀胱經以頭部諸穴如攢竹、眉沖、曲差、承光、通天、天柱等應用為多?！栋侔Y賦》云“通天去鼻內無聞之苦”；《備急千金方》曰“天柱主不知香臭”；《針灸甲乙經》認為“頭痛身熱，鼻窒，喘息不利，煩滿汗不出，曲差主之”“頭項痛重，暫起僵仆，鼻窒鼽衄，喘息不得通，通天主之”“頭風痛，鼻鼽衄，眉頭痛，善嚏，攢竹主之”；《針灸大成》提出“眉沖主頭痛，鼻塞”，“承光主鼻塞不聞香臭，鼻多清涕”。

2 鼻鼽病因病機為太陽經虛寒

2.1 太陽衛外失調

足太陽膀胱經，起于目內眥，上額交巔，入絡腦下項，循肩髆內，挾脊抵腰，絡腎膀胱，主行于人體背部，背部為陽屬表[5]。另外，足太陽膀胱經在背部與督脈同行相通，督脈為陽脈之海，總督一身陽氣，足太陽膀胱經得督脈能量資助陽氣充足，具有固表御邪的能力，故能主表。足太陽膀胱腑，居于下焦，蓄藏津液，與腎相表里，膀胱津液得腎陽溫煦并循太陽經脈敷布于體表濡養腠理毫毛，《靈樞·經脈》云“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應”，《傷寒論淺注》亦云“膀胱中所化之氣，……達于皮毛者，為衛外之氣”，故太陽膀胱腑也主表。此外，太陽統司營衛，太陽主表又體現在衛氣營血的協調上，特別是衛氣的盛衰，《靈樞·本臟篇》曰“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”，衛氣充盛腠理致密則外邪難以侵入，衛氣虛弱腠理疏松外邪乘虛而入導致太陽為病，《靈樞·百病始生》曰“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發入”。太陽之經、太陽之腑及太陽營衛均體現出太陽主表的功能，所以說太陽主表，為一身之藩籬。

鼻鼽為太陽衛外失調感受外邪發于鼻竅所致，太陽經氣行于體表，外邪侵襲則太陽首當其沖，《靈樞·本藏》提出“太陽主通體之毫毛，而為膚表之第一層，故必首傷太陽也”，《醫宗金鑒》也說到“太陽主表，為一身之外藩，總六經而統營衛。凡外因百病之襲人，必先于表”。太陽表氣充盛衛外為固則鼻竅通利，太陽表氣虛弱衛外失調，風寒邪氣趁虛而入，邪正相爭則鼻癢噴嚏，經氣受邪壅塞不通則鼻塞，影響太陽氣化則鼻流清涕。李靜教授從六經辨證角度分析小兒鼻鼽病機，認為太陽衛表不固是發病基礎，外感邪氣是發病誘因[6]；陳以國教授提出衛氣不足則人體失去抵御外邪的能力，人體免疫力也會隨之下降，臨床強調調和營衛，針藥并用治療鼻鼽，中藥主要以桂枝湯加味，針灸主張針刺腹部穴位及四關穴以調和營衛，考慮到衛氣與膀胱經循行關系密切，又取膀胱經穴位肺俞、眉沖以振奮陽氣，提升衛外能力[7]；崔魯佳等對劉大新教授治療的423例鼻鼽患者的用藥進行分析，發現防風、白術、黃芪使用頻率最高，為治療鼻鼽的基礎用藥，益氣固表法是治療鼻鼽的基本臨床思路，亦從側面佐證了鼻鼽衛表不固的病機[8]。因此，太陽主表衛外在鼻鼽的發病過程中發揮著重要作用。

2.2 風寒異氣侵襲

鼻為空竅直接與外界環境相通，故其受外界環境、氣候因素的影響較大。古代醫家認為鼻鼽以風寒邪氣致病為多，亦有熱邪致病?！端貑枴吩啤昂纭?，《赤水玄珠》提出“鼻氣通于天，故寒邪無形之氣，從鼻而入”，《張氏醫通》認為“鼻鼽，鼻出清涕也，風寒傷皮毛，則腠理郁閉，宜疏風清肺；不應，非風也，乃寒也”，《濟生良方·鼻門》提出“風寒乘之，陽經不利，則為壅塞，或為清涕”，此皆說明鼻鼽與風寒邪氣密切相關。熱邪致病以劉完素為代表，在《素問玄機原病式》中記載“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也，鼻為肺竅，癢為火化”。

現代醫家在總結前人經驗的基礎上，結合自身臨床診療經驗對鼻鼽病因病機也形成了比較完善的認識。中醫耳鼻喉專家干祖望根據鼻鼽鼻流清涕，遇寒加重的特點認為鼻鼽多屬虛寒證，但病久或外感也可入里化熱，強調觀察鼻黏膜顏色是分辨寒熱的關鍵，治療時通常在辨證選方的基礎上加用專治過敏性疾病的脫敏湯(茜草、紫草、墨旱蓮)[9]；王士貞教授認為鼻鼽可分為虛寒證、肺熱證兩大類，他結合嶺南地區的氣候特點尤其強調脾虛在鼻鼽發病中的作用，臨床常在補脾的基礎上進行治療，常用五指毛桃四君子湯加味[10]；嚴道南教授認為鼻鼽以虛寒證居多，但也有肺熱患者，臨床重視鼻鼽寒熱辨證，提出可從鼻鼽誘發因素、鼻黏膜色澤、有無畏寒怕冷、口渴喜冷還是喜熱等方面進行分析[11]。

筆者從太陽經論治鼻鼽，認為風寒異氣為鼻鼽發病的首要病因。太陽經脈稟天之陽氣最足，為人身巨陽，風寒邪氣為陰邪，最易傷陽，風寒邪氣傷人又必從表入，故太陽經最易招致風寒邪氣為病，發為鼻鼽。鼻鼽鼻流大量清水樣涕，《內經》病機十九條云“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”亦提示鼻鼽寒邪為病。此外，太陽寒水為六之氣，在天為寒，在地為水，《素問·至真要大論篇》曰“太陽司天，以化氣其寒”。太陽寒水冬季主令，寒水之氣又因客氣、司天及在泉之氣的變化在一年四季均可出現，故四季均可出現寒邪治病[12]。太陽寒水司天，寒氣偏盛，陽氣閉藏，衛外不固，寒邪侵襲，上擾鼻竅，鼻息不利，則發為鼻鼽，《素問》云“太陽司天，寒淫所勝，則寒氣反至……血變于中，發為癰瘍。民病厥心痛，嘔血血泄，鼽衄善悲”；柳宗元《時令論》記載由于寒冷氣候非時出現導致鼻鼽“反時令,則有飄風暴雨，霜雪水潦，大旱沉陰，氛霧寒暖之氣，大疫風咳，鼽嚏瘧寒疥癘之疾”。

3 鼻鼽病機亦存在津液代謝失常的因素

3.1 膀胱氣化是津液正常代謝的過程

津液是人體一切正常水液的總稱，包括各臟腑形體官竅的內在液體及其正常的分泌物，其中質地較清稀，流動性較大，布散于體表皮膚、肌肉、孔竅起滋潤作用的稱為津；質地較濃稠，流動性較小，灌注于臟腑、腦髓、骨節起濡養作用的稱為液[13]。“涕”是鼻腔黏膜分泌的粘液，濕潤鼻竅黏膜，溫暖吸入空氣，正常生理情況下，涕可滋潤濡養保護鼻竅而不外流，屬于津液的范疇[14]。鼻流大量清水樣涕是鼻鼽最重要的癥狀之一，涕壅滯泛溢而致鼻流清涕量多不止，飲為津液代謝失常形成的清稀水樣病理產物，此時的清水樣涕屬“飲”的范疇，說明津液代謝失常是鼻鼽發病的重要因素。干祖望在其醫案中曾提到“多涕癥”，即鼻流清涕，從“鼻飲”的角度考慮，認為其由津液代謝失常停滯積聚于鼻竅所致。雖然多涕癥與鼻鼽的大量清水樣涕是兩個不同的概念，但兩者均由津液代謝失常所致[15]。

津液代謝過程十分復雜，需要多個臟腑器官共同協調配合，膀胱氣化是津液代謝過程中的重要環節?！端貑枴そ浢}別論篇》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，《素問·靈蘭秘典論篇》曰“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱居于下焦，為津液之腑，內藏津液，膀胱氣化是津液正常輸布代謝的過程。膀胱氣化功能正常才能保證津液輸布代謝正常，津液氣化布散于體表能滋潤皮膚腠理，滲入體內能濡養臟腑，注于官竅能潤養口鼻耳等清竅；若膀胱氣化功能失常導致津液代謝障礙，上走鼻竅而生成清涕，《素問·痹論篇》：“胞痹者，少腹膀胱按之內痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕?！?/p>

3.2 膀胱經陽氣是津液代謝能量來源

陽氣是人體生理活動和物質代謝的原動力，具有溫養全身及推動臟腑氣化的作用。津液代謝是人體受到氣化調控并涉及肺、脾、腎、三焦、膀胱等多個臟腑的復雜的生理過程，整個過程離不開陽氣的推動作用，津液憑借陽氣推動才能實現水精四布，五經并行[16]。膀胱氣化作為津液代謝過程中的重要環節，膀胱經陽氣盛衰對氣化功能及津液代謝具有重要影響。膀胱經為足太陽之脈，太陽經又為巨陽，是陽氣最為充盛的經脈，《素問·熱論篇》云“巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風府，故為諸陽主氣也”，《血證論》曰“膀胱稱為太陽經，謂水中之陽，達于外以為衛氣，乃陽之最大者也”，故足太陽膀胱經陽氣是膀胱津液氣化代謝的動力，《黃帝素問直解》提到“膀胱者，猶之州都之官，濟泌別汁，循下焦而滲入，故津液藏焉。得陽熱之氣，而津液始達于皮膚，故氣化則能出矣”，《傷寒論淺注補正》也提出：“膀胱之陽，化水為氣，直出者上口鼻，橫出者透內膜達肌肉，而發于皮毛則為汗?！卑螂捉涥枤獬涫?，推動氣化津液在全身布散；陽氣虛弱，推動氣化無力津液不能正常輸布而化生水濕痰飲等，停聚鼻竅則清涕不止。

4 五苓散溫陽益氣化濕治療鼻鼽

4.1 理論基礎

五苓散見于《傷寒論》太陽病篇，五苓散原方：豬苓十八銖，澤瀉一兩六銖，白術十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩，上五味，搗為散，白飲和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈[17]。方中澤瀉、茯苓、豬苓均為利水滲濕之品，《本草思辨錄》提到“澤瀉利腎水，茯苓利膀胱水，豬苓利三焦水”，三者各司其職。白術甘溫，燥濕利水，與茯苓配伍共奏益氣健脾之功。桂枝辛溫通達內外陽氣助膀胱氣化，又兼發散表邪，《金鏡內臺方議》認為“桂枝為使，外能解散不盡之表，內能解有余之結，溫腎而利小便也”，桂枝用量最輕，確是點睛之筆[18]?？v觀全方，五藥相配，功在利水滲濕，激發太陽經陽氣，調整膀胱氣化，津化為氣，元氣流行，津液以布，衛外得固，正如《醫法圓通》說“五苓散功專利水，水道利則太陽氣舒，邪亦從此而解”。方后注多飲暖水目的亦在于助膀胱氣化[19]。筆者從太陽經論治鼻鼽，認為鼻鼽病因病機為太陽經虛寒，并存在津液代謝失常的因素。太陽經氣不利，衛外不固，風寒侵襲，正邪相爭則鼻癢噴嚏，經絡壅塞則鼻塞；膀胱氣化不利，津液代謝失常則清涕不止，五苓散治之溫陽益氣、化濕通竅，恢復太陽經腑功能，則鼻竅功能得以修復，故五苓散可治鼻鼽。

4.2 驗案舉隅

患者，男，30歲，以“鼻癢噴嚏清涕伴鼻塞反復發作2年，加重2周”為主訴就診。初診：患者2年前無明顯誘因出現陣發性鼻癢、噴嚏、大量清水樣涕，伴鼻塞，無明顯頭痛、頭暈，無發熱及膿涕，外院皮膚變應原皮試示屋塵螨(++)、粉塵螨(+)，服用抗組胺類藥物后治療效果不佳。2年來上述癥狀反復發作，近2周癥狀加重，故就診于我科門診。患者癥見鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞，時有咳嗽，平素怕冷，易汗出，小便頻，起夜2～3次，大便偏稀。舌淡，苔薄白，脈沉、尺脈略浮。鼻內鏡示：雙側中、下鼻甲粘膜色淡水腫，雙側下鼻道及鼻底可見水樣分泌物。診斷為變應性鼻炎，辨證為太陽證，治宜溫陽益氣、化濕通竅，用五苓散加味，處方如下：豬苓10 g、澤瀉15 g、麩炒白術10 g、茯苓10 g、桂枝10 g、鹽車前子10 g、黨參15 g、生黃芪20 g、防己10 g、防風10 g、干姜6 g、細辛3 g、醋五味子10 g、北沙參10 g、玉竹10 g、牡丹皮6 g、白芍10 g、大棗10 g，七劑。二診：患者鼻部諸證均明顯減輕，訴近日睡眠欠佳，多夢，舌質淡舌尖紅，左寸、尺脈偏浮。上方去干姜、細辛、五味子，加炒梔子10 g、淡豆豉10 g、生地黃10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g，七劑。三診：患者鼻部癥狀消失，其余諸證亦明顯改善。

按 患者以鼻癢、噴嚏、清涕、鼻塞為主要癥狀，兼有怕冷、汗出、小便頻等癥狀，明顯存在衛外不固、津液代謝失常的病機，辨證為太陽證，治療上以五苓散化裁治以溫陽益氣、化濕通竅。此外，方中黨參、黃芪、防己、防風益氣固表，干姜、細辛、五味子散寒化飲。全方藥性偏于溫燥，佐五味子以防辛散太過，又恐傷陰之虞，佐北沙參、玉竹滋陰潤燥，牡丹皮、白芍活血涼血，大棗調和諸藥。全方合用，療效滿意。