補腎法在慢性皮膚病中的應用探討

王瑩 郭麗媛 王家悅 張豐川

中醫認為皮膚病雖發于外，但其病因與體內陰陽氣血盛衰以及臟腑之間的平衡失調密切相關，正如《外科啟玄》中提出“瘡雖生于肌膚之外，而其根本原于臟腑之內”?，F結合《黃帝內經》中“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽”理論，嘗試探討補腎法在慢性皮膚病中的應用，以期為臨床辨治慢性皮膚病提供新的思路和方法。

1 內經“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽”理論淺析

1.1 歷代醫家對本條文的注解

《素問·至真要大論》曰“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽，所謂求其屬也”，提出當以寒涼藥物治療熱性病而熱不退時，當從陰治療；以溫熱藥物治療寒性病而寒不除者，應從陽治療，為《內經》“治病求本”理論體現的重要條文之一。明代王冰對此條文提出“益火之源以消陰翳，壯水之主以制陽光”的解釋，認為治療時應注重滋腎陰，補腎陽；張景岳在《類經》中認為諸寒之而熱者“非火之有余，乃真陰不足也”，熱之而寒者“非寒之有余，乃真陽之不足也”，從命門水火的角度進一步闡述了對此類真陰虛、真陽虛疾病的認識，從腎中求水火、論陰陽，逐漸開創了補腎學說的先例[1]。

1.2 后世醫家對本條文的認識及應用

在歷代醫家對本條文注解的基礎上，后世醫家亦有從反佐、寒熱真假、用藥氣味厚薄的角度認識本條文，但大多醫家仍推崇從腎的陰陽兩虛角度理解，認為在臨床治療時應遵循“滋陰補陽”的規則[2]。腎為先天之本，內藏元陰元陽，當應用苦寒類藥物治療熱證效果不佳時，腎陰不足，虛火妄動，導致陽氣偏亢浮越于上，形成虛熱證。此時可見五心煩熱、口燥咽干、潮熱盜汗心煩等癥狀，治療時以滋補陰液為主，以錢乙之六味地黃丸為代表方，壯水之主則火自滅；當應用辛溫類藥物治療寒證，寒勢不減時，則要考慮腎陽不足，陰氣偏盛，虛寒內生之候。癥見自汗乏力、腰膝酸軟、少腹冷痛等，治療時以溫補腎陽為法，可以張景岳之右歸飲為基礎方，益火之源則寒自消。這些均提示在治療疾病時不應單純根據寒熱征象應用寒涼、辛溫藥物，要求其根本，從腎的角度入手，方能取得良好的療效。

2 補腎法為慢性皮膚病“治病求本”的重要治則

2.1 腎與皮膚密切相關

《素問·陰陽應象大論》曰“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎”，提示腎與皮毛之間有密切的聯系。皮毛由毛發、皮膚兩部分組成，在毛發方面，有“發為腎之外候”的說法，且發為血之余，精血同源，都說明腎精的充盈與否會影響毛發的盛衰。王珂教授認為，腎精虧虛、肝血不足致血虛生風，上擾巔頂則使毛發失于濡養而脫落[3]；俞文球教授也指出，脂溢性脫發的根本病機為陰精虧損、精氣不固，身體毛發的生長、固定有賴于腎中精氣的滋養[4]。

腎對皮膚的影響則體現在衛氣與津液輸布方面?！鹅`樞·邪客》曰“衛氣者，出其悍氣之慓疾……晝日行于陽，夜行于陰，常從足少陰之分，間行于五藏六府”，指出衛氣的運行起于足少陰，且元氣藏于腎中，為一切氣之根本，亦為衛氣之本源，提示腎氣參與推動衛氣的正常運行，影響衛氣的強弱。腎氣充盛，衛氣可更好的護衛肌表、溫煦皮毛；腎氣虛衰，衛外功能減弱，此時外邪入侵肌膚，則會發生皮膚病。從津液的角度來看，《素問·逆調論》曰“腎者水臟，主津液”，說明腎的氣化影響著全身津液的運化及輸布。腎的陰陽平衡紊亂，氣化功能失司，會造成全身的津液輸布異常，津液生化乏源，則導致皮膚干燥、脫屑；津液停滯，溢于肌膚，又會出現水腫、滲液。

薄建如等[5]根據“司揣內外”思維探討了腎與皮膚的關系，認為皮毛的色澤、榮枯為外象，腎與衛氣、津液的功能關聯是內在的生理本質，在診斷時可以通過皮毛的狀態來推測衛氣津液及精血的盈虧，從而判斷腎的機能，以指導辨證論治；而腎精充足之人，則會衛氣充沛，氣血津液功能旺盛，氣機通暢，故而毛發潤澤，皮膚腠理致密，同時能更好的抵御外邪。這些都說明腎與皮膚在生理、病理方面密切相關。

2.2 腎虛為慢性皮膚病的重要病機

慢性皮膚病主要指病程較長、遷延難愈、病因不明確、容易反復的一類皮膚病，如濕疹、銀屑病、神經性皮炎、慢性蕁麻疹等[6]。腎虛是許多慢性皮膚病纏綿難愈的重要原因之一，《素問·評熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛”，腎為先天之本，腎虛時腎精不充，稟賦不耐，腎氣不能推動衛氣正常運行，導致腠理不固，外邪更易長驅直入，深入五臟六腑，難以除去；腎陽虛衰，則先天稟賦不足，導致正氣不足，更加無力祛邪外出，以至于邪氣一直停于體內，表現為病情反復發作、遷延不愈。禤國維教授在治療久治不愈的頑固性皮膚病時就多以腎虛論治，以滋陰為主，潛陽為輔，注重調和陰陽[7]。

隨著病程的進展，腎虛也常為慢性皮膚病的最終結局?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩弧澳I者主水，受五藏六腑之精而藏之，故五藏盛，乃能瀉”，說明了腎與五臟六腑相互依賴、相互為用，而腎虛則是五臟虛損的本因。皮膚病雖發于肌表，但實際為五臟六腑功能失調在皮膚上的體現，病程日久，五臟受損愈甚，久病則陰陽俱損，必擾先天腎之根本，最終久病及腎，導致腎的陰陽虛衰。

由此可見，在辨治慢性皮膚病，尤其是經過一段時間治療后效果不明顯、病程較長者，應結合內經“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽”理論，除局部皮損辨證外，格外注意結合全身癥狀進行臟腑辨證，關注腎陰腎陽是否有損，及時采用補腎法進行治療。

3 補腎法在慢性皮膚病中的應用

3.1 補腎法論治黃褐斑

黃褐斑中醫又稱黧黑斑、肝斑，歷代醫家大多認為其主要病機為氣血雙虧、氣滯血瘀不能上榮于面[8]，此病多發于青中年女性，且與妊娠、情志關系密切，許多醫家在臨床中從肝瘀、氣滯、血瘀角度論治[9]，以疏肝解郁、行氣活血化瘀為法，使用逍遙散、桃紅四物湯等方劑進行治療，頗見療效[10-11]。然臨證之時，亦有療效不佳，病情改善不明顯的患者，此時則應考慮是否存在腎精受損的情況。蓋因精血同源，若腎精不充，精不足以生血，則肝失所養；腎陽不足，氣血推動無力，也會加重氣滯血瘀的表現。王玉璽教授就認為北方陽虛體質之人較多，腎陽虛則本色上泛為黑色，腎火虛衰則不能溫養腎水，導致腎水不能上行滋養顏面肌膚，故而成斑[12]；馮金虹等[13]根據陳實功《外科正宗》中“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結成斑黑”理論，治療黃褐斑時選用腎氣丸，在滋補腎陰、稍補腎陽，協調腎中陰陽的同時進一步補益腎精；鄭祖峰在治療黃褐斑伴月經量少的患者時以腎虛、陰血虛伴氣滯血瘀為基本病機，以益精養血，理氣化瘀為主要治法，側重于滋陰補腎[14]；張豐川教授參考內經“陽化氣，陰成形”理論，認為腎主藏精，精血同源，若腎精虧損，精虧不能充養面部，陰不斂陽，則面部失容，發為本病，治療時以菟絲子補腎之陰陽，巴戟天、肉桂、沙苑子溫補腎陽，合用美白、活血、理氣類藥物，以溫陽化氣，祛瘀消斑[15]。

在臨床中以疏肝解郁、行氣活血治療黃褐斑效果不佳時，可考慮應用補腎法以治病求本。此類患者往往年齡較大，病程時間較長，面色晦暗，皮損顏色偏深，若伴有倦怠乏力、腰膝酸軟等癥狀，考慮腎精不足；若伴有畏寒肢冷、月經量少、舌淡苔滑等情況，則應考慮腎陽虛衰。治療時可酌情加用補腎類藥物，如巴戟天、菟絲子、肉蓯蓉、仙靈脾等。但患者若病程較短，伴有日曬后皮損紅腫、瘙癢，或心煩急躁、小便黃、舌紅苔膩等癥狀時，則應考慮是否為風、濕、熱邪上擾于頭面，發于肌膚，可嘗試以祛風清熱、解表除濕為法進行治療。

3.2 補腎法論治慢性濕疹

濕疹屬于中醫“濕瘡”范疇，具有反復發作、遷延難遇的特點，以外感風、濕、熱邪為主要病機。臨床上多以清熱利濕的藥物治療此病，雖有療效，但病情易反復發作，纏綿難愈。有統計表明，補腎法結合養血活血、涼血滋陰、祛風除濕等治法治療慢性濕疹，可以調整患者的體質，改善皮膚的屏障功能，從而促進慢性濕疹的痊愈，臨床效果較好，具有一定的優勢[16]。王進教授就認為本病遷延難愈的主要原因是水濕夾雜外邪侵襲，而水濕主要責之于腎，與肺脾相關，臨床中多以相火論、絡病學為基礎，從腎論治慢性濕疹[17]；錢昕妤[18]在治療手部濕疹時觀察到更年期女性或老年女性中多見，考慮本病可能與女性激素水平相關，在健脾利濕、清熱涼血的基礎上加入二至丸滋補肝腎，起到了明顯的療效；歐陽恒教授亦認為免疫功能紊亂，肝腎陰虛是本病發病及病情纏綿難愈的關鍵，以滋陰活血為治法，創立滋陰活血方治療肝腎陰虛型慢性濕疹，取得了良好的效果[19]。

筆者以為，腎虛為本病遷延不愈的重要原因。一方面慢性濕疹的病程較長，濕熱之邪久蘊肌膚，損耗陰精；另一方面長期使用清熱祛濕類藥物，易耗傷精血，導致肝腎陰虛，瘀血阻滯。且瘙癢反復發作、長期不愈，患者更容易出現煩躁不安、焦慮抑郁等癥狀，以致肝氣郁結化火，耗傷肝腎之陰，腎陰不足，津液乏源則血燥，燥則瘙癢更甚，如此反復，形成惡性循環。在應用補腎法時需要注意鑒別單純的傷及津液與傷及腎陰的區別，前者多表現為皮疹干燥、脫屑，或伴有口干口渴、大便偏干，舌紅少苔；后者則病位較深，時間較長，可出現腰膝酸軟、倦怠乏力、潮熱盜汗、心煩眠差等腎陰不足的癥狀。此時腎虛為本，濕熱為標，不能一味養陰補腎，可以一貫煎、二至丸等滋陰清熱類方為主，輔以清熱利濕之法，從而達到標本同治的目的。

3.3 補腎法論治慢性蕁麻疹

蕁麻疹的發病多為素體稟賦不耐，外感風邪所致[20]，慢性蕁麻疹則多與衛氣不固相關，而腎與衛氣、肺脾關系密切。禤國維教授在治療難治性慢性蕁麻疹時就格外重視補腎法，認為腎在內，皮膚在外，在辨治時治病求本，緊抓病機關鍵，以補腎益精氣、固表實衛為其基本治則，整體調節，使腎精足，腠理密，表邪除，達到邪去正安的目的[21]；徐麗[22]以益氣固衛湯治療慢性蕁麻疹表虛證，以黃芪、熟地黃為君，配伍其他祛風止癢、清熱燥濕、補益肝腎藥物，可有效改善臨床癥狀，降低炎癥因子水平；沙海勇[23]常在臨床中以補腎法治療腎虛型蕁麻疹，以肺腎不足、風邪侵襲為病機，運用麥味地黃丸以滋陰補腎斂肺，效果較好；王加峰等[24]基于“藏于精者，春不病溫”理論，認為本病的發病機制為腎精不足、風熱外襲，治療時以補腎填精、疏散風熱、涼營透疹為法，自擬補腎清透方，臨床療效滿意。

臨床上對于皮損色淡、時隱時現，遇風寒、勞累后加重，反復發作的慢性蕁麻疹患者，許多醫家常從肺脾氣虛角度論治，以補脾益肺、益氣固表法治療。考慮到腎與衛氣、肺脾之間的關系，當使用此法療效欠佳時，可從腎入手。若患者伴有咳嗽氣短、自汗神疲、夜尿頻多等腎氣虧虛之癥，可加用山藥、刺五加等藥物，補腎氣以固肺氣；若伴有皮損遇寒加重、腰膝冷痛等癥狀，提示腎陽虛衰，則可用巴戟天、仙茅、杜仲等補益腎陽類藥物，益腎陽以充衛陽。此外，《醫宗必讀》曰：“治風先治血，血行風自滅也?！甭允n麻疹患者存在面色淡白、月經量少色淡、脈細無力等血虛情況時，考慮精血同源，精能生血，且蕁麻疹以正虛為根本病機，治療時可在疏風益氣養血的基礎上適當輔用熟地黃等藥物補益腎精，從而達到更好的療效。

3.4 補腎法論治痤瘡

尋常痤瘡是皮膚科最常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，中醫稱之為“粉刺”，《外科正宗》中記載“粉刺屬肺，總皆血熱郁滯不散所致”，大多醫家在分析痤瘡的病機時，多責之于肺經風熱或肺胃濕熱，臨床治療多以清肺瀉熱，清化脾胃濕熱為主[25]，也有部分醫家從肝腎角度論治。向楠教授認為痤瘡實質為肝腎陰虛，提出當以滋補肝腎之陰為主，并在此基礎上及時對癥治療，防止邪氣進一步深入或日久成郁，腠理閉塞，郁而化熱，耗傷陰血[26]；禤國維教授則以“腎陰不足，相火過旺”為痤瘡患者的根本病機，以滋腎降火，涼血解毒為主，輔以化瘀散結、清瀉肺胃、養陰清熱、調理沖任之法治療痤瘡[27-28]；范瑞強教授亦認為本病根本病機在于腎陰不足，且沖任失調導致女性經前皮損加重，在治療時常以滋補腎陰為主，輔以疏肝之法，療效頗佳[29]。

對于面部油膩，皮損以丘疹、膿皰、結節為主，反復起消的青年患者，使用清熱解毒治法療效不佳時，當考慮腎陰不足，虛火上延的情況。《肘后備急方》記載“年少氣充，面生皰瘡”，提示青春期時腎陽亢盛，腎陰相對偏衰。腎陰為諸陰之本，相火充足，易傷腎陰，水虧不能治火，腎水不足則不能滋養其它臟腑之陰，容易造成各臟腑陽氣偏盛，從而引起肺熱、心火、胃火、肝火等，皆可造成火熱上行，發于頭面[30]。此類患者常伴有心煩易怒，睡眠較差，女性患者可出現經前痤瘡加重，治療上應滋腎陰以制相火，酌情輔用青蒿、鱉甲、女貞子、旱蓮草等藥物，以療其根本，達到壯水之主，以制陽光的目的。

4 驗案舉隅

患者，女，32歲，2019年10月16日就診。患者3年前無誘因面部起皮疹，反復發作，于當地就診，診斷為“痤瘡”，未予重視。近半年患者工作緊張，皮疹較前增多，曾于外院就診，口服西黃膠囊及清熱解毒類中藥，皮疹時輕時重，未見明顯好轉，遂來診。刻下癥見：面部起暗紅色丘疹、小結節，以下頜部為主，兩側面頰散在分布，可見部分色素沉著，心煩急躁，口燥咽干，月經期前皮損加重，經期自覺乏力，納可，眠差，舌紅少苔，脈細滑。辨證：肝腎陰虛，相火偏亢，治法：滋陰降火，方藥予青蒿鱉甲湯合二至丸加減，處方：青蒿10 g、鱉甲30 g、知母10 g、生地黃15 g、牡丹皮10 g、女貞子12 g、墨旱蓮15 g、連翹10 g、白花蛇舌草15 g、當歸10 g、益母草15 g、茯苓15 g。共14劑，日1劑，水煎分兩次服。2019年10月30日二診時患者自覺稍好轉，可見少量新發皮疹，無新發結節，納眠可，仍時有煩躁，舌紅苔白，脈弦細。以上方加浙貝母10 g、天花粉10 g，繼服14劑。2019年11月14日三診時患者癥狀明顯好轉，皮疹已基本消退，無新發皮疹，舌淡苔白，脈細，囑患者注意飲食起居，于上方去浙貝母、白花蛇舌草，繼服14劑鞏固治療。

按 本病案患者為中年女性，平素工作緊張，心煩急躁，首診時辨證為肝氣郁滯化火，熏蒸于頭面，發為痤瘡；此時本應以疏肝郁、清肝火為法治療，但考慮到患者曾應用清熱解毒類藥物，療效欠佳，結合內經“諸寒之而熱者取之陰”理論，又觀察到患者病程較長，經前皮損加重，經期自覺乏力等表現，仔細分析后，考慮本案患者發病的根本病機在于腎陰虧虛，其肝郁、肝火的表現均為腎陰不足、相火偏亢導致，再結合患者面部皮損呈暗紅色丘疹、結節，口燥咽干，眠差心煩，舌紅少苔，脈細滑，最終辨證為腎陰虧虛，相火偏亢。治療時以滋養腎陰為主，清熱降火為輔，采用青蒿鱉甲湯合二至丸加減，在滋補肝腎之陰、清陰虛之內熱的同時輔以連翹、白花蛇舌草清熱解毒，益母草、當歸養血活血調經，從而達到標本兼治的目的；二診時皮疹較前有所改善，并有少數新起，加用浙貝母、天花粉增強清熱散結之力；三診時患者癥狀明顯好轉，皮損基本消退，考慮熱證已去，為防苦寒傷陰，去浙貝母，白花蛇舌草，繼服14劑鞏固療效。

5 討論

許多皮膚病的發病與風濕熱毒等邪氣相關，臨床表現也常呈熱像，如紅斑、膿皰等皮損表現，以及疼痛、瘙癢、滲出等癥狀，都表明皮膚病初起以實證、熱證居多。而熱毒之邪，遷延日久，更易損傷陰液，若治療效果不佳，則易使疾病逐漸轉為慢性，反復發作。且慢性皮膚病患者病程較長，就診時往往已有過其他治療，效果欠佳。筆者基于“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽”理論，提出在治療此類慢性皮膚病時，可不拘于疾病的基本證型，發散思維，仔細觀察患者是否存在腎虛的癥狀，從調節腎的陰陽平衡入手，靈活輔用補腎法，注重腎精的填補和腎陰的滋養，治病求本，以期拓寬臨床的中醫辨治思路。