心臟外科手術病人自我報告結局評估工具的應用進展

郭慧潔，陳 霞，鄭駿楠

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江310003

隨著外科技術快速發展，心臟外科術后病人死亡率逐漸下降，但心臟外科手術作為一種主要的應激事件，對病人生活質量有著顯著負面影響，可能導致病人長期的創傷后應激反應[1]以及病人術后活動能力下降、生活質量降低，因此，關注病人術后健康狀況和功能癥狀尤為重要。心臟外科手術病人的術后康復是一個復雜過程，包括病人生理、心理、疼痛、認知、睡眠、移動能力和日常活動能力等多方面康復[2]。既往關于心臟外科手術的研究多關注病人圍術期并發癥發生率、短期或長期生存率等客觀結局指標[3]，隨著醫學模式的轉變，越來越多的學者意識到來自病人報告的與疾病及診治過程相關的癥狀負擔、功能狀態、心理感受及生活質量等結局指標的重要意義，納入病人自我報告的結局指標可以顯著提高照護質量和病人健康水平[4]。病人報告結局（patient-reported outcomes,PROs）是沒有經過醫生或他人的解釋，直接來自病人的有關其健康狀態的任何方面的信息[5]，旨在確定病人對其疾病癥狀、功能狀態和健康相關生活質量的看法[6]，從病人角度為臨床治療和實踐提供重要參考依據[7]。目前，PROs 被廣泛應用于慢性病、癌癥及部分外科手術領域，其在國外心臟外科手術病人中應用報道較少，在我國心臟手術病人中尚未檢索獲得相應報道。本研究就近年來PROs 評估工具在心臟外科手術中的應用進行綜述，以期為今后我國心臟外科手術領域PROs 的研究提供參考。

1 心臟外科手術相關PROs 評估工具的應用

心臟外科手術相關PROs 評估工具分為疾病特異性PROs 評估工具和普適性PROs 評估工具。對疾病特異性PROs 評估工具與普適性PROs 評估工具評估心臟外科手術病人生活質量的效果進行比較，發現兩者測量結果具有相關性，其中，疾病特異性PROs 評估工具在了解病人存在的與疾病相關的健康問題方面更具優勢，能針對性地為術后病人提供康復指導。

1.1 疾病特異性PROs 評估工具 心臟外科手術特異性PROs 評估工具主要應用于心臟瓣膜手術、冠狀動脈搭橋手術病人，目前尚未檢索到其在大血管手術中的應用研究。

1.1.1 明尼蘇達心力衰竭病人問卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ） MLHFQ有21 個條目，測量與健康相關的身體、情緒和社會經濟3 個維度的生活質量，各條目采用Likert 6 級（0～5分）評分法，得分越低表示病人越健康，總分<24 分表示非常健康，24～45 分表示中等健康，>45～105 分表示不健康。經檢驗，該問卷在心臟瓣膜置換術病人中的Cronbach's α 系數≥0.9[8-9]。

1.1.2 堪薩斯心肌病問卷（The Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ） KCCQ 是 最初設計用于描述和監測心力衰竭病人健康狀況的疾病特異性問卷，該問卷共23 個條目，涉及與心力衰竭有關的特定健康領域，即身體限制、癥狀、生活質量、社會限制、癥狀穩定性和自我效能，每個條目評分為0～100分，得分越高表示癥狀負擔越輕，生活質量越好，總分<25 分表示健康狀態非常差，25～49 分表示健康狀態差，50～74 分表示健康狀態一般，≥75 分表示健康狀況良好[10-11]。經檢驗，該問卷在主動脈瓣置換術病人中的Cronbach's α 系數為0.72～0.94[12]。

1.1.3 HeartQoL HeartQoL 由Oldridge 等[13]于2014年編制，是用于測量過去4 周的心臟相關生活質量的自我管理工具，該量表共14 個條目，其中10 個條目屬于身體分量表，4 個條目屬于情緒分量表，各條目采用Likert 4 級評分法（0～3 分）計分，分數越高表示心臟相關生活質量越高。經檢驗，該量表在心臟瓣膜手術病人中的Cronbach's α系數≥0.87[14]。

1.1.4 杜克活動狀態指數（Duke Activity Status Index，DASI） DASI 是用于評估心血管疾病病人身體功能狀態的自評量表，該量表共12 個條目，包括病人個人照護、步行、家務、田園活動、性生活和娛樂活動6 個維度，各條目根據活動代謝當量（METs）進行加權，總分為所有條目加權分數（MET 為1.75～8.00）之和，為0～58.2 分，分數越高表示身體機能越好。經檢驗，該量表中文版在慢性心力衰竭病人中的Cronbach's α 系數為0.86[15]。

1.1.5 心臟手術癥狀量表（Heart Surgery Symptom Inventory，HSSI） HSSI 量表是通過癥狀評價冠狀動脈搭橋病人術后生活質量的特異性量表，該量表共76個條目，包含5 個癥狀亞類，即全身、心臟、軀干、下肢和上肢，所有病人需完成量表的前3 個部分（全身、心臟和軀干部分），接受隱靜脈或橈動脈取血管的病人需分別完成量表的下肢和上肢部分，各條目采用Likert 5級評分法計分，分數越高表示癥狀越嚴重[16]。

1.1.6 心臟癥狀調查表（Cardiac Symptom Survey，CSS） CSS 是基于癥狀管理模型的量表，共40 個條目，用于評估病人對冠狀動脈搭橋術后常見的10 種癥狀（心絞痛、呼吸短促、疲勞、抑郁、睡眠障礙、手術疼痛、腿腫、心悸、焦慮、食欲差）的感知、評估和反應。需首先評估病人對10 種癥狀之一的感知，否計0 分，是計1 分；如出現癥狀，需通過單獨量表對癥狀的頻率和嚴重程度進行評分，10 分表示最高的頻率或嚴重程度[17]。

1.1.7 西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ） SAQ 共19 個條目，用于測量與冠狀動脈疾病相關的5 個領域的健康狀況，即心絞痛發作頻率、軀體活動受限程度、生活質量、心絞痛穩定性和治療滿意度，總分0～100 分，得分越高表示癥狀越少，生存質量越高。該量表在心臟外科手術病人中主要用于冠狀動脈搭橋手術病人[18-20]。

1.1.8 冠狀動脈血運重建結果問卷（Coronary Revascularisation Outcome Questionnaire，CROQ） CROQ由Schroter 等[21]于2004 年編制，是用于評價冠狀動脈搭橋術（CABG）和經皮冠狀動脈介入治療（PCI）前后健康狀況的病人自我報告結局測量工具，包括4 個版本，即PCI 術前、CABG 術前、PCI 術后和CABG 術后。CROQ 所有版本都包含4 個核心維度，即癥狀（7 個條目）、身體功能（8 個條目）、心理社會功能（14 個條目）和認知功能（3 個條目）。此外，PCI 和CABG 術后版本還包含2 個額外維度，即滿意度（6 個條目）和不良反應（PCI 為6 個條目、CABG 為11 個條目）。量表總分由各條目相加后轉換獲得，為0～100 分，100 分代表最好的結果[22]。該量表的有效性和可靠性已得到充分證實，且已被翻譯成意大利語、波斯語、希臘語、漢語和荷蘭語、日語等多種語言進行應用[23]。

1.2 普適性PROs 評估工具 普適性PROs 評估工具用于評定一般人群和各種疾病病人的生活質量，可用于比較病人和一般人群的生活質量差異。已有研究顯示，PROs 信 息 系 統（Patient - Reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS）[24]、歐 洲五維生活質量量表(EQ-5D)[25]、簡明健康狀況調查表（The 36-Item Short-Form Health Survey，SF-36）[14,26]等普適性PROs 評估工具用于心臟外科手術病人時，主要用于評估病人生理、心理及軀體等方面的生活質量。

2 PROs 評估工具在心臟外科手術領域的應用

2.1 對術后再入院和死亡結局的預測作用 心臟外科術后再入院會增加病人痛苦，影響病人生活質量。已有研究顯示，主動脈瓣置換術后30 d 內病人再入院率為7%～23%[27]。一項納入1 268 例心臟手術病人的隨訪研究顯示，病人術后非計劃再入院率為9.54%[28]。Vámosi 等[29]研究顯示，心臟外科術后病人EQ-5D 評分與術后1 年再入院風險呈負相關，評分越高，心臟再入院的風險就越低。此外，PROs 評估工具測量結果也與術后死亡風險相關。Arnold 等[12]采用KCCQ 對病人進行評價，發現病人術前KCCQ 評分與術后12 個月的生存率有很強的相關性，其術前KCCQ 評分每下降10分，術后12 個月內死亡風險就會增加34%。

2.2 對術后健康相關生活質量的預測及手術治療效果的評估 心臟外科手術的主要目的是減輕癥狀和提高病人生存率[30]。既往研究關注的心臟外科術后病人結局主要為死亡、心肌梗死、出血發生率等[31]。隨著病人生存率的提高及優質護理服務的開展，病人自我報告的結果測量，尤其是生理、情緒和社會功能的健康相關生活質量越來越被認為是心臟手術后的關鍵測量指標[24,32]。已有研究顯示，PROs 有利于病人和醫生術前的共同決策及術后建立基準恢復目標[5]。Norkiene等[33]研究結果顯示，病人術前自我報告的SF-36 生理和心理分量表評分與長期結局間存在顯著負相關，術前生理和心理分量表評分越高，預示術后1 年健康相關生活質量越差。Gjeilo 等[34]對534 例心臟手術病人進行10 年隨訪，病人PROs 結果表明，心臟外科手術病人康復軌跡為術前到術后6 個月健康狀況明顯提高，術后6～12 個月健康狀況穩定，術后1～5 年健康狀況下降，術后6～10 年健康狀況進一步輕微惡化，但是術后10 年病人健康相關生活質量仍顯著高于術前。Blokzijl 等[35]對年齡超過80 歲的冠狀動脈搭橋術病人進行研究，對病人術后1 年PROs 數據進行分析，發現并非所有老年病人在心臟外科術后1 年生活質量都有改善。Kotajarvi 等[36]研究發現，年齡超過65 歲的老年衰弱病人與非衰弱病人相比，在主動脈瓣置換術后3個月，病人報告的治療后結局有更大改善。提示，在老年人手術前，醫生和病人需慎重考慮并討論潛在的利益和風險。

2.3 康復鍛煉效果評價 隨著加速康復外科的發展，心臟外科手術病人住院時間縮短，應用PROs 評估工具可以使病人居家康復鍛煉效果得以準確評估。Westerdahl 等[37]使用呼氣正壓裝置對313 例心臟外科術后病人進行為期2 個月的居家呼吸功能鍛煉干預，并使用SF-36 對干預結果進行調查，發現居家呼吸功能鍛煉不能提高病人術后生活質量。Beresnevaite等[25]通過認知行為療法對150 例心臟外科術后病人進行干預，并通過對病人自我報告的術后結局進行比較，得出認知行為療法對改善病人術后生理和心理健康效果良好的結論。

3 小結

隨著信息技術的發展，以PROs 評估工具評估結果為依據提高照護質量和改善病人健康水平越來越被認可。目前，PROs 方法在心臟外科手術病人中研究較少，部分病人自我報告工具在心臟外科手術病人中使用的信效度未得到驗證，且各研究中采用的PROs評估工具異質性較大，不利于不同研究結局的橫向比較，今后可擴大PROs 評估工具在心臟外科手術病人中的應用研究，并探討最適合心臟手術PROs 的標準化評估工具。