從五臟主五志淺談抑郁癥的臟腑辨證

劉雪君 李仝

抑郁癥是一種表現為情緒異常的精神障礙性疾病，以情緒低落、興趣缺乏和愉快感降低為主要表現。抑郁癥臨床癥狀復雜且多樣，除情感及心理癥狀外，常伴有食欲下降、性功能減退、睡眠障礙等軀體癥狀[1]，嚴重影響患者的生活質量。中醫學雖無抑郁癥病名，但根據其臨床癥狀可歸屬為“郁證”“臟躁”“百合病”等范疇，以情緒低落、悲傷難控、興趣下降等為主要特點。張景岳言：“天地有五運之郁，人身有五臟之應，郁則結聚不行，乃至當升不升，當降不降，當化不化，而郁病作矣。”可見，抑郁的發生與五臟密切相關。目前中醫學對抑郁癥的辨證分型尚未統一，各家有不同認識，但大多醫家認為本病病位在肝，病機為肝郁，治療方法趨于多樣性，然臨床治療效果欠佳[2]，中醫治療在其中發揮著重要的作用。隨著中醫藥治療疑難雜病研究的不斷深入，臟腑理論在治療抑郁癥方面引起諸多醫家的廣泛關注。臟腑理論作為中醫學基礎理論之一，五臟主五志，藏五神，臟腑之間互根互用，相互協調，維持人體陰陽動態平衡等概念被廣泛運用于指導臨床上多種疾病的治療。對于抑郁癥的發病、治療、預防，臟腑辨證理論可以涉及其方方面面?，F從臟腑辨證理論出發，探討五臟主五志對抑郁癥的發病和治療的意義。

1 五臟皆與抑郁癥發病密切相關

1.1 追本溯源

《素問·天元紀大論篇》曰：“天有五行御五位，以生寒暑燥濕風；人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐?！蔽迮K主五志是中醫七情學說的主要內容之一，臟腑之間互根互用，生理上相互聯系，病理上相互影響，一臟之患往往與其相鄰諸多臟腑有關。從藏象角度來看，五志為象，五臟為藏，五臟化五志，五臟藏五神?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸疤煊兴臅r五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風。人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”五臟之氣運產生五志是五臟的本能，故有在心為喜，在肺為悲，在肝為怒，在脾為思，在腎為恐。抑郁癥的發病涉及到心、肝、脾、肺、腎等各個臟腑。五志主導氣機的正常運行有賴于五神的參與，即魂神意魄志的協調。而五臟藏五神，五臟功能正常，五神才可各司其職，支配情志正常，方可陰平陽秘，精神乃治。若五臟功能失調，則會出現神志之變。心失所養，神志不寧、肝氣郁結，情志不舒、脾失健運，氣機不暢、肺失宣降，氣機失調、腎精虧虛，神氣動蕩，五臟失調，抑郁乃生。

1.2 歷代醫家認識

歷代醫家對抑郁癥的認識各不相同，辨證論治亦有從升降理論、衛氣營血理論、從痰論治等方面論治[3-5]。但大部分醫家根據五臟之病，肝主居多，認為抑郁癥的病位在肝，病機為肝氣郁結，臨床上多采用疏肝理氣，調達肝氣之治法，但效果不佳。因此，近年來部分醫家對抑郁癥的病因病機有了新的認識，多從其他臟腑入手，臨床取效頗好。劉蘭英等[6]認為抑郁癥多與心密切相關，心氣不定，五臟不足，甚者憂愁、悲傷不樂，提出治療應以養心安神為主。仝小林認為抑郁病位在腎，腎為一身陽氣之根，藏精，主髓，為作強之官，治療上采用補腎陽起陰霾治法，效果顯著[7]。徐燕等[8]認為抑郁癥為氣機郁滯，肺主一身之氣，宣肅失調則抑郁乃成，治療上運用清、宣、溫肺等方法辨證論治?？傊?，現代醫家對抑郁癥的認識不僅局限于病位在肝，多從他臟辨證，辨證與辨病相結合，形成治療體系，取得較好臨床效果。

2 從心之“心神失養”論治抑郁癥

2.1 愁思傷心，神失所養

《外臺秘要》言：“心氣不定，五臟不足，甚者憂愁悲傷不樂，忽忽喜忘……”《諸病源候論》云：“心氣不足，其病苦驚悸，汗出，心中煩悶，短氣，喜怒悲憂，悉不自知。”《證治準繩》載：“夫心統性情，始由怵惕思慮則傷神，神傷臟乃應而心虛矣”，明確指出抑郁癥與心失所養密切相關。心者君主之官，五臟六腑之主。心藏神，神生于五臟，舍于五臟，由心主導。因此，心是人體精神活動的主宰與思想活動的中樞。心之陰陽氣血充沛則心神得養，五臟得安；各臟腑的生理功能運行正常，則精力充沛、思維清晰。若心之氣血陰陽失調，五臟功能失衡，影響肝之疏泄、脾之運化、肺之輸布、腎之溫煦，繼而出現一系列的病理產物，導致心不藏神，思維紊亂，可見神機衰弱、精神萎靡、興趣下降、悲傷欲哭等抑郁癥的癥狀?！瓣枤庹?，精則養神”，若心陽不足，陽氣郁滯不能布達，心神失養，則神機頹廢，出現反應遲鈍、失眠健忘、心中多疑等抑郁癥的表現。

2.2 解郁安神補氣血

此類患者在臨床上多表現為精神恍惚，情緒低落，面色少華，心悸怔仲，胸悶，多疑多慮，悲傷欲哭，喜怒無常，頭暈健忘，失眠多夢，舌尖紅少苔，脈細數。偏于心陰虛，則常伴有口舌生瘡，手足心熱，便秘等癥狀；偏于心陽虛，則常伴有倦怠懶言，語聲低微，手足不溫等癥狀；偏于心膽氣虛，常伴有情緒不寧，優柔寡斷，善驚易恐等癥狀。因此，在治療過程中宜解郁安神兼以補益氣血，方選甘麥大棗湯加減。甘麥大棗湯出自《金匱要略》，方由甘草、淮小麥、大棗組成。方中甘草甘緩以解苦急，誠如《素問·臟氣法時論篇》中言：“肝苦急，急食甘以緩之”“心病者，宜食麥”，小麥甘寒以養心；大棗益氣生津，滋養心脾。全方合用，和中緩急，共奏化郁安神之功，從而達到治療目的。若少氣懶言明顯，可加黃芪、太子參、仙鶴草等；心虛膽怯，可加炒酸棗仁、遠志、珍珠母等。現代藥理實驗研究表明，甘麥大棗湯可通過提高大鼠腦內單胺類神經遞質含量活性，從而改善抑郁癥狀態[9]；同時亦有臨床研究證明，甘麥大棗湯具有明顯改善抑郁癥的功效，且較抗抑郁劑安全性高[10-12]。

3 從肝之“肝氣郁結”論治抑郁癥

3.1 肝失疏泄，氣機郁結

《醫碥·郁》云：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣。”《醫經溯洄集·五郁論》言：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之意?！薄吨T病源候論》曰：“肝氣不足……善悲恐”，可見抑郁癥與肝聯系密切。肝者，將軍之官，謀略之出，肝性屬木，喜條達而惡抑郁，與情緒變化、精神活動密切相關?！端貑枴の宄Ｕ笳撈吩疲骸鞍l生之紀，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮。”肝為木之象，主動，主升發開展，實為魂之用，肝木條達扶蘇，為一身氣機之樞紐。肝氣升發，疏土瀉木以助運化，調暢氣機以和情志，氣血平和，臟腑功能協調，五臟安和?！案尾厣l之氣”，升發功能失常，“當升不升”，氣機失調，氣血不能勻平，情志不調，肝氣郁結，郁久化火，煎液為痰，濁痰擾于清竅，出現情志抑郁、記憶力減退等癥狀。肝郁日久，氣病及血，影響肝之藏血調血的功能。誠如《類證治裁·郁癥》曰：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞?！备窝澨摚侮柌蛔悖铻a失常，血不歸肝，魂無所藏，清竅失養，神不守舍，故出現心神不寧、失眠多夢、精神萎靡、思維遲鈍等抑郁癥的表現。

3.2 疏肝解郁暢情志

此類患者在臨床上常表現為情志抑郁，精神萎靡，思維遲鈍，焦慮猜疑，胸脅苦滿，心煩，女性可見月經不調，舌淡苔薄膩，脈弦。偏于肝血虛，常伴有心悸少寐，虛煩健忘，女性月經量少、色淡、質稀等癥狀；偏于肝郁，常伴有胸脅脹痛，脅肋疼痛，遇事易緊張，善太息，噯氣等癥狀。因此，在治療上宜疏肝理氣，調暢情志，臨床上可選用逍遙散加減。方中柴胡入肝，疏肝解郁，升舉陽氣；芍藥柔肝緩急，斂陰養血；當歸為血中氣藥，和血養血，與芍藥合用以補陰血、舒達肝氣，以達“體陰而用陽”之效；甘草坐鎮中州，甘以緩中，配以芍藥酸甘化陰，調節陰陽；茯苓健脾利水，以助運化，充養心脈以寧心安神；白術益氣健脾；薄荷辛香疏肝，透肝經之郁熱。全方理氣解郁，升達清陽，調暢氣機，共奏疏肝調肝之功?，F代藥理學表明，炎性因子白細胞介素-6及腫瘤壞死因子-α[13-14]可引起神經內分泌系統及免疫功能的失調，從而引起抑郁[15]；而逍遙散可有效地抑制大鼠海馬區炎性因子的分泌，從而緩解肝郁脾虛型抑郁癥的癥狀。同時臨床研究表明，逍遙散治療輕中度抑郁癥的效果顯著，且起效較快[16]。

4 從脾之“思慮傷脾”論治抑郁癥

4.1 過思傷脾，健運失司

《素問·示從容論篇》中言：“肝虛、腎虛、脾虛皆令人體重煩冤?！薄鹅`樞·本神》云：“脾，愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉?！薄额惤洝ぞ硎濉份d：“脾憂愁不解而傷意者，脾主中氣，中氣受抑則生意不伸，故郁而為憂”，均指出抑郁癥發病的主要因素之一為脾虛。脾居中焦，為氣血生化之源，脾藏意，主思，運化精微。脾旺則生化有源，氣血津液、水谷精微充足，神有所養，意識清晰，思維靈敏。正如“水木不郁”“金火不滯”。若思慮過多，思則氣結，情志不遂，氣機不暢，脾氣不升，脾不藏意，則出現情志思維的異常。若脾胃虛弱，運化失司，化源不足，氣血精微物質缺乏，不能上養心神，則意無所主，思無所存，神無所護，出現失眠多夢、悲傷抑郁等癥狀。中焦脾胃為氣機升降的樞紐，一身之氣機有賴于脾胃的調節。脾升清，胃降濁，臟腑功能正常，則精力充沛。若脾之清陽不升，影響肝之疏瀉，出現土壅木郁、木火受抑，形成脾胃、肝膽氣郁，從而出現默默不欲飲食、乏力懶言、大便稀溏等癥狀。

4.2 健脾益胃助運化

此類患者常表現為情緒低落，悲傷抑郁，懶言少語，食欲減退，消瘦，嗜臥少動，恐懼，舌淡胖，有齒痕，苔薄白，脈沉滑。偏于脾虛，常伴有大便溏稀不成形，易腹瀉，飲食不下等癥狀；偏于脾濕，常伴有口淡不渴，身體困重，手足不溫，大便粘膩不爽等癥狀。因此，治療上多以健脾益胃、升清降濁為主，方選歸脾湯加減。方中黃芪溫補中焦；柴胡疏肝解郁，清肝火；升麻升提陽氣，調補中焦之不足，配伍黃芪，升舉陽氣，以開太陽；當歸養血滋陰，配黃芪以氣血同調；參、苓、術、甘草取四君子湯之意，補脾益氣；木香醒脾，行血中之滯，補而不滯，與補藥為佐則補，以助四君子湯補養氣血；遠志、棗仁、龍眼肉健脾補心，寧心安神。全方共調脾胃，以升清陽，促進氣血生成，濡養周身，以達孔竅?，F代臨床研究表明，歸脾湯治療抑郁癥有獨特的治療效果，且療效穩定，不良反應較少[17-19]。

5 從肺之“悲則氣消”論治抑郁癥

5.1 悲則氣消，肺氣壅滯

《素問·至真要大論篇》言：“諸氣膹郁，皆屬于肺?！薄端貑枴づe痛論篇》曰：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，營衛不散。”《丹溪心法·六郁》載：“氣血沖和百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁……戴云：郁者，結聚而不得發越也，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也；此為傳化失常，六郁之病常見矣”，表明抑郁癥與肺氣不通密切相關，其病機涉及到氣機郁滯。肺居上焦，為一身氣機之主。氣機升降出入的調節有賴于肺主治節功能的正常運行。肺主治節，則肺氣充沛，宗氣充足，氣機條達，氣血供給正常，神志清楚，精神煥發。若治節失司，氣機出入升降失常，氣虛壅塞，不能助心行血，氣血運行不暢，化生痰濕瘀邪等病理產物，可發為抑郁癥。肺藏氣，氣舍魄，在志為悲。肺氣旺盛，體強魄全，則反應靈敏，思維活躍，動作協調。若肺病不能舍魄，則易出現表情呆滯、焦慮不安等抑郁癥的表現。

5.2 宣降肺氣通郁滯

此類患者常表現為悲傷欲哭，情緒不高、易變化，氣短，胸部悶塞，自覺呼吸不暢，咽中如有異物，舌淡，苔薄白，脈滑。偏肺陰虛，常伴有咳嗽，潮熱，烘熱汗出，自覺臉部發熱等癥狀；偏肺氣虛，常伴有氣短無力，少語懶言，時有呼吸急促，畏風自汗等癥狀。因此，在臨床上，此類患者多治宜宣降肺氣，通達郁滯，誠如“郁證雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先”。臨證時方選百合地黃湯加減。百合地黃湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》，文中“意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和”與抑郁癥癥狀相似。方中百合甘寒潤肺，養心安神，益氣兼以利氣，養正兼以祛邪；地黃補益生津，養血滋陰兼以清熱，二者合用共調心肺不足，心陰虛之癥，使得心陰得潤，邪熱自去，抑郁得開。方中可加入瓜蔞、薤白，取瓜蔞薤白半夏湯之治療“肺氣上而不下也”之意，以展肺氣。瓜蔞降肺火，潤肺燥，薤白味苦性溫，理氣散結，兼以寬胸，二藥一升一降，肺氣宣，邪自去。肺主一身之氣，肺氣通暢則周身氣機流通，則邪無所留。加入桔梗、枳實散胸中之結，桔梗味苦性平，開肺之結，治于上焦、枳實味苦，瀉至高之氣。二藥配伍，一升一降，以通利下氣，調暢氣機。

6 從腎之“腎精不足”論治抑郁癥

6.1 腎精不足，神不內守

《靈樞·本神》言：“腎，盛怒不止則傷志，志傷則喜忘其言”“恐懼者，神蕩憚而不收”。《新安醫籍叢刊·王仲奇醫案》云：“腎命者，精神之所舍，元氣之所系也，因事煩懊，病生于內，腎精既已先虧，腎氣從此失固……仁者不憂、智者不惑、精氣神得相維護，使腎臟堅固，真氣相從，精神內守，病安從來？”說明了腎精虧虛與抑郁癥發病密切相關。腎者，先天之本，精髓藏化之所，精化氣，氣生神，精氣充沛，神志安定，情緒正常?！叭酥c志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心, 故迷惑善忘也”。腎陽虛則五臟虛，腎陰虛則陰液虧，腎精虧虛，氣機不調，元神失養，發為抑郁。若腎精不足，髓?？仗摚駲C廢用，神志無所主，出現悶悶不樂、喜怒無常、神志異常等抑郁癥的表現。腎藏志，在志為恐，若恐懼過度，神氣動蕩不安，散而不收，則會出現神情恍惚、失眠健忘等癥狀。

6.2 補腎填精調陰陽

此類患者表現為情志抑郁，精神渙散，失眠多夢，噩夢頻頻，醒后疲憊，幻聽幻視，舌淡，苔薄白，脈沉。偏腎陽虛，常伴有手足不溫，畏寒怕冷，女性痛經，帶下色白質稀等癥狀；偏腎陰虛，常伴有口干，面色潮紅，手腳心熱，女性月經先期等癥狀。因此，在治療上宜補腎填精以調陰陽，方選二仙湯加減。方中仙茅辛平氣厚，陰中陽藥，補肝腎，溫元陽；淫羊藿仙靈脾辛寒甘，為陰中陽藥，補肝腎陰精之虧虛；巴戟天直入腎經，溫養肝腎精血，配伍仙茅、淫羊藿共啟腎水以濟心；黃柏、知母瀉火，滋腎陰，以引心火下行；當歸活血養肝以調沖任。全方通過溫補腎精，交通心腎，調暢氣機，鼓舞氣化，以達振奮精神，寧心定志的目的，從而治療抑郁癥?，F代研究表明，二仙湯治療抑郁癥療效顯著，且在臨床上應用廣泛[20-22]。

7 結語

“五臟主五志”，抑郁癥的發病涉及到心、肝、脾、肺、腎等各個臟腑。五臟功能失調，肝失疏瀉、肝郁氣滯，思慮傷脾、脾不藏意，心血不足、心膽氣虛，肺失宣降、肺氣郁閉、腎精虧虛，髓海不足，從而產生痰、濕、瘀等一系列病理產物，互為因果，可誘發或加重抑郁癥。因此，在治療上應遵循“脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯。火降則水不下寒，水升則火不上熱”的原則，使得肝郁得達，肺郁得發，脾郁得解，心郁得清，腎郁折之。正如《素問·六元正紀大論篇》中言：“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。”同時，應注重五臟之間的協調及關聯、辨病與辨證相結合及抑郁癥的特異性，配伍相應的解郁開竅類藥物，如此方能在辨證用藥上合理有據，取得較好的臨床療效。