中醫之氣與脾胃關系的理論探索

李福海 蘇鳳哲 張小光 王雪紅 李向陽 曹海芳 王蘭君 張立凈

中醫學理論認為，“氣”是構成人體生命的基本物質，同時也是人體生命活動的形式，具有物質和功能雙重屬性。由氣的運動變化帶動血與水的生成和變化，這些構成了人體基本的生理病理。如《素問·舉痛論篇》列舉了氣的九種變化形式“氣上、氣緩、氣消、氣下、氣收、氣泄、氣亂、氣耗、氣結”，說明“百病生于氣”“氣生百病”，詮釋了氣在發病學中的意義，同時也進一步指導了治療學。脾胃作為人體中央之地、氣血生化之源，是人體氣機升降樞紐，無論是功能之“氣”還是物質之氣均與其有密切關聯。臨床上，通過調理脾胃而治氣可以調理五臟，尤其對于復雜性疾病治療，抓住脾胃主要矛盾可以提高治病效果。這也是脾胃學說的意義所在。

1 氣的屬性有功能和物質之分，二者可以轉化

關于“氣”的含義，歷代醫家論述頗多，歸納起來不外以下三方面：

1.1 物質之“氣”

物質之氣即“精氣”。中醫理論中“氣”的概念源于古代哲學，中國古代哲學認為“氣”是構成世界萬物的本源[1]，人體亦不例外。如孟子“氣者，體之充也”，所謂“聚則為形，散則為氣”，經云“氣合而有形”“天地合氣，命之曰人”，均說明氣是構成人體的基本物質。氣也是人體生命活動的能量基礎，如水谷之精氣、呼吸之精氣、先天之精氣等。如果構成人體之精氣受到損傷，人體就會生病，如氣耗、氣散。

1.2 功能之“氣”

功能之氣即“氣機”，代表人體的功能活動，升降出入是其基本運動形式。不但是人體，整個自然界“氣”的運行都如此，“是故升降出入，無器不有”。自然界的升降表現為春夏秋冬、陰陽消長，人體一方面要順應自然陰陽升降規律，因為“非升降，無以生長壯老已，非出入，無以生長化收藏”；另一方面，各臟腑的功能也有升降規律，如“肝升于左，肺降于右”。“心火下降，腎水上升，水火既濟”“脾宜升則健，胃宜降則和”[2]均說明氣是恒動的，而且這種動有一定規律，這就是氣機升降出入。氣機運動有規律就是人體生命之常，超出這一規律就是人體生命之變，就是疾病，如氣上、氣下、氣亂。朱丹溪提出氣機閉郁是產生疾病的根源，認為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”[3]。

1.3 變化之“氣”

變化之氣即“氣化”，是有形之氣與無形之氣之間的轉變，《內經》稱為“陽化氣，陰成形”。正常情況下，精微之氣為臟腑功能提供保障，臟腑氣化功能又能夠生成精微之氣，而且精微之氣之間可以相互轉化，“氣聚而有形，氣散則無形”，氣血、精血之間也可以化生等，相當于現代醫學的新陳代謝。人體生命活動依賴于氣化，如果在病理情況下氣化過度，就會出現功能亢進，所謂“氣有余便是火”，造成精微物質消耗過度，如現代醫學之高代謝疾病甲亢等[4]；如果氣化不足，就會出現精微物質運化遲滯，代謝緩慢，相當于現代醫學之代謝綜合征。

1.4 氣與血、水之間相互影響，氣是主導

“百病生于氣”理論基礎即是源于上述“氣”的內涵，但是物質之氣、功能之氣、變化之氣三者之間是互相依存關系，精微之氣是氣機、氣化的基礎，氣機、氣化則維持人體精微之氣的平衡和穩定，三者之間任何一個環節出現問題，人體就會發病，所以言“百病生于氣也”。基于這一觀點，后世對“氣”的相關理論和臨床實踐進行了發展，主要有以下幾方面：

1.4.1 “氣血”理論 中醫學理論歷來就對氣血非常重視，如《素問·調經論篇》中言“人之所有者，血之與氣耳” “血氣不和，百病乃變化而生”。氣與血是人體生命活動必須的兩個要素，二者生理上相互依存，病理上相互影響，也成為后世氣血理論之濫觴。氣與血之間以陰陽劃分，氣為陽，血為陰，所謂“氣為血帥，血為氣母”“氣能生血”“氣行則血行”。在病理上，氣虛可以導致血行遲緩，造成血痹，如張仲景以黃芪桂枝五物湯療血痹，方中以生姜、黃芪、桂枝為主藥，溫補陽氣。王清任以補陽還五湯重用黃芪治療中風后氣虛血行不暢之肢體不遂等，均成為后世傳世名方。氣滯可以導致血瘀，如肝氣郁結，氣機不暢，導致瘀血內停，可以理氣活血，如逍遙散、血府逐瘀湯等。此外，氣虛可以導致血虛，補氣可以生血，如當歸補血湯治療血虛，以黃芪為君藥。尤其在治療失血急癥時運用大量補氣之品，如獨參湯，正如吳謙言“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”[5]，說明在氣血理論中，氣為主導。

1.4.2 “氣水”理論 人體水液代謝有賴于臟腑功能正常，包括氣機、氣化等。張仲景在論述氣機不暢導致水腫時提出“大氣一轉，其氣乃散” ，以枳術湯行氣健脾以消腫；張景岳謂水液代謝“其本在腎，其末在肺，其制在脾”， 說明水腫主要責之于肺脾腎三臟之氣，并認為“痰生百病”，而痰的產生亦是因于氣的異常，故提出“善治痰者，不治痰而治氣”。所以人體氣機運行障礙可以導致水液代謝失常，出現水腫、內濕、痰飲等，而治療之關鍵就是調氣。故清代吳鞠通提出“善治水者，不治水而治氣也”[6]，包括脾胃之氣、肺氣、腎氣，如苓桂術甘湯治療中焦停水，以健脾氣為主；三仁湯治療水濕彌漫三焦，以開肺氣為主，所謂“肺主一身之氣，氣化濕亦化”；腎氣丸治療腎氣虛水腫等。縱觀歷代醫家，治水多以治氣為先。

2 脾胃是氣產生和運行變化的中心

2.1 五臟皆藏精氣，脾胃是氣之源泉

五臟皆有其所歸屬之氣，但五臟之氣雖根于先天，卻補養于后天。脾胃為氣血生化之源，人體出生以后需要源源不斷的后天之補養，才能維持生生不息之性命，所以脾胃也稱為后天之本。如果脾胃功能健壯，則氣血充足，精氣旺盛，不易患病，患病也易治；反之，若調養不當，脾胃受損，則會出現氣血不足，精氣衰弱，則容易感受邪氣，患病后預后較差。如張仲景《傷寒論》和《金匱要略》中處處體現了保胃氣的思想，而金代李東垣則提出“內傷脾胃，百病由生”，清代程鐘齡在論積聚治療時提出“若塊消及半，便從末治，即住攻擊之藥，但和中養胃，導達經脈，俾榮衛流通，而塊自消矣，更有虛人患積者，必先補其虛，理其脾，增其飲食，然后用藥攻其積”[7]。這也為后世治療腫瘤保胃氣思想提供了理論依據。還有近代張錫純以資生湯治療勞瘵虛弱、女子血枯經閉等，都體現了重胃氣思想。國醫大師路志正教授提出“持中央，運四旁”[8]，更是體現了脾胃思想的重要性。

2.2 五臟之氣皆有升降，脾胃是氣機升降樞紐

人體生命活動是以氣的運行變化為表現形式，而氣的運行可以概括為升降出入。脾胃居于中州，是人體氣機升降出入之樞紐，脾胃功能正常與否關乎整個人體氣機的運行。而脾胃本身亦有升降，如脾升胃降，并帶動并影響整個人體氣機升降。所以，脾胃是五臟氣機升降之樞紐，其余四臟之功能皆有賴于脾胃功能正常。正如清代黃元御在其《四圣心源》中所論“升降之權，在陰陽之間，是謂中氣，脾升則肝腎亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故火金不滯，火降則水不上寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清，以中氣之善運”。葉天士提出“脾宜升則健，胃宜降則和”，路志正教授調脾胃十八字訣中亦提出“調升降”，說明了脾胃在升降中的作用臨證中，如肺主諸氣，主宣發肅降，然手太陰肺經“起于中焦，下絡大腸，環循胃口”，決定了肺與脾胃之間的特殊關系。所以《素問·咳論篇》在論述咳嗽時，提出“此皆聚于胃，關于肺”，后世“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”等皆源于此。而我們在治療慢性肺病之咳、痰、喘時，均以運化脾胃為重要手段，如培土生金、運脾化痰。

肝主情志，但肝與脾胃之間土木相克，互相制約，肝體陰而用陽，肝陽易亢或肝氣郁結，克制脾土，出現脾胃功能失調。張仲景提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，為后世肝病治療指出了方向，如小柴胡湯、四逆散等均為治肝實脾之劑。國醫大師路志正教授常以健脾為主，兼以調肝，治療肝硬化等取得了滿意療效。

心主血脈，心脈運行有賴于氣機順暢。臨床上心血瘀阻之胸悶、胸痛等，亦可以通過調理脾胃氣機治療。如路志正教授提出“冠心病治療重點不在活血，而在氣機”，通過調理脾胃、順暢氣機而治療冠心病心絞痛，取得了滿意療效。

腎主水液，但水液運行亦有賴脾的運化功能，如許多慢性腎功能不全的治療，通過調理脾胃氣機達到以土治水，氣行則水消。

心與腎之間水火既濟，如果氣機紊亂，腎水不能上升，心火不能下降，則會出現腰酸、失眠、頭暈、耳鳴等。對此證的治療，中醫提倡調理中焦，正如葉天士所言“上下交損，治在中焦”[1]，此理論源于道家“玄嬰姹女，黃婆為媒”。清代曹仁伯釋之“夫心腎即嬰兒、姹女，欲其交著，必得黃婆之為媒合。黃屬中央，脾土所主，舍補中宮之外，皆屬徒然”[9]。此說證明中醫治療心腎不交、上下同病之時，應以調理脾胃氣機為要，俾中州氣機轉輸正常，則有助于達到水火既濟。如孫思邈磁朱丸、羅天益之封髓丹，都體現了這一思想。

2.3 五臟皆有氣化，脾胃是物質與能量氣化之核心

氣化是人體生命活動重要的過程。正常情況下，人體物質與能量之間可以相互轉化，現代醫學稱為新陳代謝，中醫學則以陰陽學說加以解釋，并稱之為“氣化”。正如《素問·陰陽應象大論篇》所謂“陽化氣，陰成形”，由物質轉化成能量過程稱為陽化氣，由能量合成物質過程稱為陰成形。五臟皆有氣化，但脾胃是人體氣化活動的核心，其余四臟之氣化皆有賴于脾胃功能正常。如《素問·經脈別論篇》說“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈” ，說明脾胃在水谷精微代謝過程中起著至關重要作用，而這個過程，也可以稱為“氣化”的核心。由于脾陽的氣化，飲食水谷變成人體生命活動的精微物質，或形成人體形體結構。如果脾運失常，這一過程出現障礙，氣化不足則會形成精氣虛弱，或水濕內停，出現形體肥胖，甚或高血脂、高尿酸、高血糖等。臨床上對于代謝紊亂性疾病，可以通過調理脾胃運化功能，恢復氣化過程而取得療效。

綜合上述三方面，五臟之生理、病理皆與“氣”相關，而脾胃具有至關重要作用。正如國醫大師路志正教授所說“持中央、運四旁”。

3 調脾治“氣”理論在臨證中的運用

3.1 治氣先治脾

不論是精氣的衰退，氣機的阻滯，還是氣化的異常，都是疾病產生的根源，并進一步影響血、水的運行和代謝。都與五臟功能相關，尤其是與脾胃功能有密切的關系。筆者在臨證中，依據“百病生于氣也”的理論以及脾胃與“氣”的特殊關系，并通過跟師路志正教授學習，運用調脾胃治“氣”思想治療內科雜病，獲得了滿意效果。尤其在調理脾胃之氣治療腦中風之認知功能障礙方面，積累了一些經驗。

3.2 調脾治氣治療腦中風

腦中風認知功能障礙在中醫學稱為“善忘”“呆證”，病位在腦。腦為奇恒之府，內藏精髓，稟于先天，但受到脾胃化生之精氣補養，內藏元神，與心相通，不得受邪，其功能正常有賴于精微物質的充足以及氣機的正常運轉和氣化正常，尤其脾胃的運化和升清降濁。筆者認為，本病病機雖復雜，但可以虛實蓋之：虛者，清氣不升，精微不足，腦失所養；實者，濁陰不降，神明失聰，或虛實二者并存。

其治療要點，一方面是精氣，另一方面是氣機和氣化。脾胃是氣機升降之樞紐，又為氣血生化之源和生痰之源，故筆者在臨證中，對腦中風認知障礙的治療以調氣為主線，以脾胃為核心，多能獲效。

如急性期以氣血上逆、風痰上擾為主者，治以降氣為法，因患者多伴有大便不通，知其為胃腸腑氣不降，影響了整體氣機升降，常以“承氣湯”類通腑降氣。承氣者，降氣也，因胃腸以降為順，順承腸胃之氣故曰承氣。藥后腑氣得通，氣機得降，神明得以恢復。如痰多呼吸急促者，可加瓜蔞、杏仁、半夏、菖蒲、郁金化痰開竅；伴抽搐者，加入全蝎、蜈蚣、龜板、白芍等熄風通絡及柔肝之品。

如恢復期以清陽不升，氣血不能上榮，腦失所養為主者，則以健脾養血、益氣升陽為法，常以歸脾湯或益氣聰明湯及資生湯加減。如既有氣血不能上榮，又有痰瘀阻滯、神明失用者，則通過調整脾胃，升清兼以降濁，使氣化正常，氣機通暢，腦髓得養，神明自復。

如曾治一腦中風患者，因意識模糊、言語謇澀入當地醫院治療，CT提示頂葉出血。經住院治療月余，患者仍有右側肢體活動障礙，運動性失語，記憶力嚴重下降(近事遺忘)，于是轉求中醫治療。診時見其表情淡漠，雙目乏神，站立不穩，右側肢體無力，睡眠尚可，飲食差，大便不暢，舌體胖，苔白膩，脈弦滑無力。證屬脾運無力，痰濁瘀阻，法當運脾調升降，化痰開竅，方擬益氣聰明湯合枳術丸、菖蒲郁金湯加減。處方：黃芪30 g、黨參15 g、生白術30 g、葛根30 g、炒枳實15 g、半夏9 g、茯苓30 g、菖蒲12 g、郁金12 g、遠志12 g、瓜蔞30 g、全蝎9 g、僵蠶9 g。水煎服，日一劑。服藥7天后精神好轉，大便通暢，部分記憶力恢復，言語稍改善。遂以原方加減，續服兩月，記憶、語言恢復，行走如常。

4 結語

“氣”是中醫學對生命認識的基本要素，“百病生于氣”是《內經》對病因病機的基本認識。隨著中醫學近兩千年的不斷發展，人們對“氣”的理論有了進一步的認識，使其內涵更加豐富并指導臨床。由氣機的變化引發的臟腑功能改變以及由氣的變化引發的血與水的變化，在臨床上有重要的意義。通過藥物調整人體之氣以達到最佳狀態，是中醫愈病的主要機理。不論是氣的物質屬性還是功能變化，以及人體的氣化過程，都與脾胃密切相關。在當今臨床上，重視脾胃的“中央”地位，通過調脾以治氣，從而治療內科雜病，在代謝性疾病、心腦血管病等領域有非常廣泛的前景。