苓芍術甘湯治療腦病的思考與實踐

趙旌屹 馮學功

苓芍術甘湯即桂枝去桂加茯苓白術湯，該方出自《傷寒論》太陽病篇第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之”[1]，方由芍藥、白術、茯苓、炙甘草、生姜、大棗組成。著名傷寒大家劉渡舟先生將此方稱為苓芍術甘湯，認為該方與溫化痰飲名方苓桂術甘湯一和陰一通陽，相互對應，體現了張仲景陰陽兼顧的治療特色[2]。苓芍術甘湯是治療水飲病的重要方劑，臨床應用于腦病治療，效果顯著。為深化對其理論認識，拓展其臨床應用，茲就其方證的六經歸屬、治療原理及在腦病中的運用初探如下。

1 太陰太陽合病是苓芍術甘湯證的六經歸屬

1.1 太陰轉輸不足是苓芍術甘湯證的內在成因

如上所述，苓芍術甘湯是治療水飲病的重要方劑。關于水液代謝，《素問·經脈別論篇》中有經典的論述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水經四布，五經并行。”[3]其中，脾氣的轉輸、三焦水道的通調在水液代謝過程中尤為重要。苓芍術甘湯證中有“心下滿微痛、小便不利”的論述，心下滿微痛，或因客熱，或因食積，或因停飲，或虛滯，不一而足。此處小便不利成為鑒別心下滿微痛成因的眼目。經過汗、下二法的治療，仍表證不解，同時有心下滿微痛，說明不是汗法能解決的問題，胃腸也無積滯可下，小便不利一癥提示心下滿微痛與水飲內停相關。

從水液代謝的角度來看，水飲生成與五臟相關，但中焦脾胃的作用尤為重要[4]，“脾氣散精，上歸于肺”的水液代謝始動環節，沒有水液的上行則布行四方五經無從談起。太陰轉輸不足、水濕困脾是太陽經氣不利、水飲內停的內在原因，亦是本病的主要矛盾。故苓芍術甘湯證的內在成因在于水液代謝的始動環節“太陰轉輸”出現問題，水濕困脾、太陰轉輸不足引起水液代謝異常，膀胱三焦氣化失司則小便不利，水濕聚于心下則心下滿微痛[5]。

1.2 水飲內停致表氣不暢構成苓芍術甘湯證

苓芍術甘湯證中“頭項強痛，翕翕發熱，無汗”的表證明顯。何謂表證？簡單地說，在表的功能失常就是表證[6]。至于表證的成因就較為復雜，將受風著涼感冒等同于表證的認知大大局限了表證的范疇，也影響了臨床療效尤其是疑難病證療效的提高[7]。大量的臨床實踐表明，表證是廣泛存在于急慢性疾病中的一種狀態，凡各種病理因素影響到表，致使表的功能失常就屬于表證[8]。

既然苓芍術甘湯證有表證存在，為何桂枝法解表無效？原因在于表證尚有原發與繼發之別。上述受風著涼感冒直接受邪形成的表證屬于原發性表證，而苓芍術甘湯證的表證屬于繼發性范疇。人體是一個有機的整體，表里相通。因內在臟腑功能失調、陰陽氣血失衡、寒熱痰瘀阻遏、升降出入失常，影響衛表導致功能失調，出現一些類似表證的癥狀，筆者將其稱為繼發性表證[9]。《靈樞·本藏》云：“腎合三焦、膀胱者，三焦、膀胱者，腠理毫毛其應。”[3]三焦水道是否暢通，直接影響著腠理毫毛也即表的功能是否正常[10]。苓芍術甘湯證表證汗法不解，是因為水飲內停，影響了表氣的暢達，雖有表證，原因并不在表而在里[11]，唯有通利小便祛除水飲才能恢復表的營衛正常出入循行，表證得解[12]。外邪里飲，不治飲則表不解，是張仲景臨證重要法門[13]。在多項太陽病發汗治療的禁忌證中，有“淋家不可發汗”之戒，一般理解為有陰傷或內熱等，不可再溫散發汗傷陰助熱[14]。其實從外邪里飲角度看，治療有表證的淋證，應遵循先里后表的法則也未嘗不可。原發性表證與繼發性表證治療原則不同，原發者遵從“其在皮者，汗出發之”治療即可，繼發性者則先里后表或至少表里同治，不可單治其表，以免發生變證。苓芍術甘湯證為水飲內停導致表證不解，可以將此病機稱為外邪里飲、外邪寓表證，治療當用桂枝湯去桂，加茯苓、白術補中健脾利水滲濕，通利水道，暢達表氣。該方后煎服法中提到“水八升，煮三升，服一升，小便利則愈”，說明外邪里飲情況下，小便通利方可解除表證[15]。

2 外邪里飲是腦病不可忽略的病機

2.1 張仲景經方為腦病治療開辟空間

中醫腦病學是在五臟病體系的基礎上拓展而來，以適應現今日益豐富的腦病診療實踐。腦病主要有中風病、頭痛、眩暈、呆病、郁病、顫證、癲狂、癇證等，常見多發且有效治療方法偏少[16]。東漢張仲景所著《傷寒雜病論》有大量與腦病相關癥狀的論述，為后世腦病的辨證治療指明了方向。按照“有是證則用是方”的經方治療法度，眾多經方皆可用于腦病的治療，為腦病治療開辟了新的空間。

從《傷寒論》描述的方證中看，小柴胡湯可以治療神情默默、頭暈目眩，五苓散可以治療“吐涎沫而癲眩”，苓桂術甘湯可用于“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩”，真武湯治療“頭眩，身瞤動，振振欲擗地”，苓芍術甘湯即桂枝去桂加茯苓白術湯治療“頭項強痛”[17]，防己茯苓湯治療“水氣在皮膚中，四肢聶聶動”，藜蘆甘草湯治療“手指臂腫動，此人身體瞤瞤”[18]等。從病機角度看，腦病成因或少陽樞機不利，或陽明濁熱上熏，或瘀熱阻滯，或水飲上沖，或表邪未解等[19]，其中外邪里飲是形成腦病不可忽略的病機。

2.2 外邪里飲的內涵

外邪里飲是經方學術中描述表里合病的病機學術語，其最早出于小青龍湯證“傷寒表不解，心下有水氣”，其內涵是里有水飲，多涉及太陰，表有邪致表不和或里有邪致表不和，多歸于太陽，外邪里飲六經歸屬太陽太陰合病。至于治療外邪里飲病證的經方，小青龍湯、五苓散、苓桂術甘湯、苓芍術甘湯、真武湯等均是[13]。盡管這些方劑有偏于治表、偏于治里的不同，但均體現了表里同治、陰陽兼顧的法則，因為在外邪里飲狀態下，單純解表不但表證不解，還有可能激動里飲產生變證，需先治飲或表里調，即解表兼去水飲[20]。如此治療，方可達飲去表解之目的。

2.3 外邪里飲是經方認識腦病的重要病機

腦病病機相對復雜，起病多內外合因。外有六淫邪氣、疫毒邪氣上犯，蒙蔽清竅，內有飲食不節、勞逸失度、七情所傷，致痰飲內生，或傷陽、或化熱，久而痰瘀互結，釀成頑病痼疾。因此，腦病多為表里合病，需要表里同治[21]。

2.3.1 腦病多太陽太陰合病 腦病多有在表之功能失常，臨床表現中多有外在軀體的病變，如皮膚、肌肉、筋膜的感覺異常、汗出異常、痛溫覺異常、肢體的活動異常、肌肉的力量、張力的變化等。可以說“表”是腦病的重要病位。在表陽氣充足者從太陽論治，在表陽氣衰微者從少陰論治。但腦病多內外合病，單純表證實屬少見，有相當一部分患者，在表證的基礎上合并有體內水液代謝的失常，小便不利、水飲內停，故六經辨證屬于太陽太陰合病的范疇。治療需要汗法的同時通利小便，通調表里。從外邪里飲論治可表里雙解，解除腦病之在表的功能異常。如真武湯、附子湯兩方均有附子、白術、茯苓、白芍，均可溫經散寒，滲濕止痛。然真武湯重用生姜，側重溫陽散寒以祛水邪，除止痛外還可以治療“振振”(惡寒甚)、“欲擗地”(眩暈、身體震顫、站立不穩、中風先兆等)、“肉瞤”(面肌痙攣、中風先兆等)等繼發性表證[22]。附子湯為真武湯去生姜，倍用白術、附子再加人參，側重于陽虛寒濕入侵所致身痛諸證，其疼痛程度劇烈，可以應用于偏頭痛、中風后痙攣性疼痛等腦病。苓芍術甘湯為真武湯去附子加甘草、大棗，效可滋陰和陽、利水止痛，因其姜棗草同用，故其所治療的頭痛常伴有胃部的不適。若疼痛伴身體沉重者，需從風濕論治，偏于寒濕用麻黃加術湯，偏于濕熱用麻杏薏甘湯。濕邪浸漬表里，麻黃湯加用白術、薏苡仁，使濕從小便而去，發汗之力緩發而持久，既達到通利小便、祛除里濕的目的，又避免了因一過性汗出而導致的表濕不能徹除，亦屬于利水解表，表里雙解的治法[23]。

2.3.2 水飲內停可影響營衛運行導致失眠 《靈樞·大惑論》云：“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”失眠總屬陰陽失調，營衛不和，故可從太陽病論治和調營衛，交通陰陽[24]。水飲內停最易阻遏陽氣，且水飲內停心下，胃不和則臥不安，故祛除水飲可使營衛和諧。常用方有桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯等。

2.3.3 水氣上沖是腦病的重要病機 許多精神分裂癥、神經官能癥、抑郁癥、焦慮急性發作等情志病，發病有“氣起自少腹，上沖胸咽”的表現，古人稱作“奔豚證”。“氣上沖”是奔豚的內在病機，提示疾病仍有外解之機，治以桂枝加桂湯[25]。《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》第36條云：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽。”此方的病機為氣挾水上沖，蓋辛甘溫散之品服后，表邪雖退，內飲未消，故動其沖氣，水氣上沖。劉渡舟先生總結“水氣上沖證”是寒氣挾水飲上犯于中上二焦，其寒氣可來源于五臟[26]。水氣上沖至頭面之清竅，則蒙蔽神竅、官竅，發為眩暈、耳聾、目瞕、鼻塞、口失滋味，如吳茱萸湯證，肝胃虛寒致飲邪上犯，頭痛劇烈伴干嘔吐涎；又如澤瀉湯證，水停心下，清陽不升，濁陰上犯而致頭目昏眩。因水氣上沖證有突發突止的特點，故可用于指導治療腦病中的發作性疾病。如李克紹曾用苓芍術甘湯加味治療一水飲停聚中脘導致的癲癇發作患者。又如五苓散證，有“渴欲飲水，水入則吐”的水逆證的表現，屬于水氣上沖，故可以用于“臍下有悸、吐涎沫而癲眩者”的癲癇[27]。

3 苓芍術甘湯治療腦病驗案兩則

3.1 頭痛案

患者，女，60歲。2019年11月4日初診。患者訴偏側頭痛反復發作5年，多因疲勞、受涼、生氣等誘發，每周均有發作，發則頭兩側痛，尤以太陽穴處痛甚，痛處搏動不明顯，視物無異常。頭痛發作時身體有發熱感，但測體溫不高。飲冷后頭痛加重。平素咽中有粘膩感，聲音略嘶啞，口渴，飲水較多，飲水后隨即多汗。眠差，納可，偶有呃逆，腹脹，食涼后腹脹加重。怕冷，膝關節疼痛，有時雙下肢水腫，大便不暢，尿量偏少。舌質暗紅，苔黃厚膩，有齒痕，脈沉滑。辨病辨證：太陽太陰陽明合病，外邪里飲證。治法：祛水飲，暢表氣，調氣機。予苓芍術甘湯，處方：赤芍60 g、茯苓60 g、生白術20 g、炙甘草10 g、生姜10 g、大棗10 g，14劑，顆粒劑，日1劑，早晚2次水沖服。

2019年11月18日復診：服上方后頭痛未再發作，自訴僅殘余頭皮發硬感，口渴減輕，小便增多，偶有胃痛，舌紫暗，舌尖紅，苔厚膩舌根黃，脈沉滑。效不更方，上方繼服14劑。2019年12月5日三診：頭痛未發，頭皮不適感也輕。納差，腹脹，苔膩，予外臺茯苓飲補益太陰、行氣化濁以善后。

按 患者怕冷、頭痛身痛，提示有表證，辨為太陽病。偶有呃逆、腹脹，食涼后腹脹加重，舌有齒痕、脈沉，提示脾胃功能虛弱，辨為太陰病。平素咽中有粘膩感、聲音略嘶啞、口渴、飲水較多、飲水后隨即多汗、尿量偏少、雙下肢水腫提示太陰轉輸不利，體內水液代謝失常，痰飲水濕內生，津液分布不均。頭痛發作時身體有發熱感、大便不暢、苔黃厚膩，提示水飲有化熱傾向，辨為陽明病，故本例六經辨證為太陽太陰陽明合病，病機當屬外邪里飲證。故予以苓芍術甘湯。患者服7劑后頭皮發硬，考慮與水氣行于肌腠、欲從表解有關。值得注意的是利水解表的方法是階段性療法，僅能治標，不可久用。水飲內停的癥狀解除之后還需要針對患者的體質綜合調理。

3.2 頭暈案

患者，女，66歲。2020年5月7日初診。患者訴頭暈、頭昏2個月，失眠，入睡困難，多夢易醒，咽喉異物感明顯，偶有氣短。心煩，口渴飲水多，頸部怕涼，雙足涼，無水腫，頭發出油明顯，小便偏少，大便正常。舌尖偏紅，苔白膩，脈弱。辨病辨證：太陽太陰合病，外邪里飲證。治法：祛水飲，暢表氣，舒筋脈。予苓芍術甘湯加葛根，處方：赤芍30 g、茯苓60 g、生白術30 g、炙甘草10 g、生姜15 g、大棗15 g、葛根30 g，7劑，顆粒劑，日1劑，早晚2次水沖服。

2020年5月14日復診：服上方后頭暈、失眠好轉，小便增多。上方劑量略加調整如下：赤芍45 g、茯苓60 g、生白術30 g、炙甘草10 g、生姜20 g、大棗20 g、葛根30 g，14劑。2020年5月28日三診：訴頭暈、頭昏緩解，再服上方7劑以善后。

按 患者頸涼畏風，存在表證；飲多而尿少、頭油、雙足涼、舌苔白膩提示水飲內停、痰濕內生，雖有心煩多夢，但患者整體少陽陽明之熱證不明顯。故六經辨證為太陽太陰合病，病機當屬外邪里飲，符合苓芍術甘湯證病機。因患者藥證合拍，故收良效。