小議《傷寒論》《金匱要略》中營衛相關病變之證治

鄭耀龍 張清苓

營衛理論是中醫學理論體系中非常重要的組成部分。營行脈內而為陰，衛行脈外而為陽，雖然二者所行“陰陽異位”，但作為陰陽二氣，營衛相須而不可相離。所以，在認識與營衛相關病變時，或以衛為主，或以營為主，二者難以截然而分。在《傷寒論》與《金匱要略》中，有不少病證直接與營衛失調相關。如太陽病表證、雜病之血痹、風水、風濕、黃汗等。故本文就《傷寒論》《金匱要略》中在病機上與營衛相關的病證加以歸納，以此探討營衛病變的廣泛性，及針對營衛相關病變而確立治則方藥的合理性。

1 衛氣病變為主

衛氣之用，分而言之，即《靈樞·本藏》所云：“衛氣者，所以溫分膚，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。”總而言之，即《素問·生氣通天論篇》所云：“衛外而為固也。”當外邪傷人衛氣時，衛氣失其應有功能而導致如下一些病變。

1.1 衛氣實

1.1.1 太陽傷寒 “太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。太陽傷寒，寒邪郁遏衛氣，衛氣失于溫煦肌膚而惡寒，腠理閉而不開則無汗，衛氣抗邪故發熱。進而使營氣之行滯澀，故周身不通而痛。脈浮緊，病位在表而現寒凝營滯之象。雖為營衛俱病，但營氣運行受阻之主導病機在衛。若風寒得散，衛氣暢行，營氣循行自然恢復。治用汗法，用麻黃湯辛溫助衛氣發散外邪，汗出寒解。若寒邪閉郁衛氣更甚而見“不汗出而煩躁”，則用大青龍湯, 藥雖異而法則同，專于辛溫發散，以助衛氣之通行。

1.1.2 風水 “太陽病，脈浮而緊，法當骨節疼痛，反不疼，身體反重而酸。其人不渴，汗出即愈，此為風水”。風寒之邪傷及衛氣，衛氣閉郁而不能行津液，停而為水，留溢于皮膚，身體重而酸。仲景謂之：“脈浮而洪，浮則為風，洪則為氣，風氣相搏……氣強則為水，難以俯仰。風氣相擊，身體洪腫。”風水屬于外感風寒邪氣所引發的水氣病，與外邪閉郁衛氣之行直接相關，用越婢湯之汗法發越閉郁之衛氣，衛氣得行，則津液布散而水氣自消。

1.2 衛氣虛

1.2.1 太陽中風 “太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出……桂枝湯主之”。與太陽傷寒證比較，太陽中風證發熱而汗出之病機在于衛氣虛弱而不能固護腠理使營氣外泄，是衛氣虛弱而使營衛不和，仲景謂之“營弱衛強”。即使在雜病中出現“病常自汗出”，或“時發熱，自汗出”者，仲景必謂之“衛氣不和”或“衛氣不共榮氣諧和”。故治療之法，當以桂枝湯之辛甘溫補益衛氣為主，進而以苦甘酸和護營陰，在啜熱粥覆被以發汗的基礎上達成調和營衛之效。

1.2.2 風濕表虛 “風濕，脈浮, 身重，汗出惡風者, 防己黃芪湯主之。”風濕襲表，濕勝則身重，而又見脈浮、汗出惡風者，此乃風濕之邪傷于衛氣虛弱之人。針對衛氣虛、濕邪重之病機，治用防己黃芪湯，補益衛氣之虛以除風濕之邪。若風水而見汗出惡風者，亦屬衛氣虛而水邪潴留于表，其治與風濕表虛同。

2 營氣病變為主

《靈樞·營衛生會》云“中焦……所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此。故獨得行于經隧，命曰營氣”，指出了營氣的最重要功能是在脈內變化而赤，化而為血。所以，一方面《素問·脈要精微論篇》云：“脈者，血之府”，另一方面《靈樞·決氣》則謂“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”。

營氣病變主要表現在營不化血以及營血失于滋養，常見肢體疼痛﹑麻木等證。

2.1 營氣虛

2.1.1 血痹 “血痹, 陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”“血痹”之名即反映了由于營血不足而肌膚失于滋養之病，如《素問·痹論篇》所云：“其不痛不仁者，病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不痛。皮膚不營，故為不仁。”素體營血虛弱之人，若因衛氣虛弱而“加被微風”，則營衛之行澀，不能滋養皮膚而出現身體不仁。其治當以黃芪桂枝五物湯補益中焦，在啟營衛化源的基礎上通陽行痹。

2.1.2 身疼痛 “發汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。”汗之與血，皆由水谷之氣所化，故《靈樞·營衛生會》云：“奪血者無汗，奪汗者無血。”太陽病表證當以汗法，若發汗后表證已解而仍身疼痛，其脈沉遲，責之過汗損傷營血。如張仲景所言“假令尺中遲者……以榮氣不足，血少故也”。營血不足而失于滋養，經脈不利亦會身疼痛。此時當以滋養營血、通行經脈為法，故用桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主治。

2.2 營氣實

2.2.1 肺癰 肺癰之病，因風熱之邪犯肺，進而導致營衛之行壅滯，血脈不通，熱勝肉腐而為膿，即原文所云“寸口脈微而數。微則為風，數則為熱。微則汗出，數則惡寒。風中于衛，呼氣不入，熱過于營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈”，關鍵在于 “血為之凝滯，蓄積癰膿”。其病“始萌可治，膿成則死”，救治之法在于瀉利肺氣、疏通營衛，使血脈流行，用方如葶藶大棗瀉肺湯、千金葦莖湯。

2.2.2 黃汗 “黃汗之為病，身體腫，發熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃，如柏汁。脈自沉……以汗出入水中浴，水從汗孔入得之。宜芍桂酒湯主之。”黃汗病“以汗出入水中浴，水從汗孔入得之”，當汗出皮湊開泄時，水濕之邪乘虛侵入，邪氣郁滯衛氣，營氣之行因此壅塞，化而為熱。郁熱蒸騰于外，發為黃汗。若營衛虛而邪氣久留，熱在肌肉，可發癰瘡，或阻礙營分而成血瘀、肌膚甲錯。治用芪芍桂酒湯，補衛氣之虛，通行營氣而除郁熱。若以衛氣虛為主者，則以桂枝加黃芪湯調補并通行營衛之氣。

3 討論

3.1 衛氣失常為百病之母

《靈樞·禁服》云：“審察衛氣，為百病母。”在多數營衛相關病證中，衛氣失常都占主導地位。相對營氣而言，衛氣屬陽，衛外而為固，外邪傷人多先犯衛氣，進而導致營衛失和。因而在以外邪傷人為主之疾病過程中，衛氣抗邪之能力及衛氣運行之狀態，往往決定了病位之深淺及疾病發展之預后。

3.2 營衛病變以虛實為綱

《素問·通評虛實論篇》云：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”從正邪角度來看營衛病變，所辨重在虛實。所謂虛者，營衛不足而失其應有衛外、滋養之功。所謂實者，因邪氣留滯而影響營衛正常之運行，使得衛氣閉郁或營氣凝滯。故本文討論營衛相關病變時均從虛實而論。

3.3 營衛之虛治以建立中氣

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《靈樞·營衛生會》云：“人受氣于谷。谷入于胃，以傳與肺。五藏六府，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛。營在脈中，衛在脈外。”中焦脾胃之氣是化水谷為營衛之關鍵，當營衛不足時，必先建立中焦脾胃之氣以啟營衛生化之源，忌傷脾胃。

3.4 營衛之實治以通行為法

若因邪氣留滯而影響營衛正常之運行，使得衛氣閉郁或營氣凝滯，病變屬實者，其治或直接疏通營衛之氣，如麻黃湯、越婢湯之類；或在補益營衛之基礎上加強營衛通行之力，如芪芍桂酒湯。

4 結語

總之，在《傷寒論》與《金匱要略》中，除了桂枝湯調和營衛之外，與營衛相關之病變涉及面較廣，如傷寒病中太陽病之表證，雜病中血痹、風濕、肺癰、黃汗等。其病或以衛為主，或以營為主，但從營衛關系而言，衛氣失常一般占主導地位。而認識具體病證，營衛病變則以虛實為綱，虛者之治以建立中焦脾胃之氣為主，實者之治則以通行營衛為法。