韓祖成教授從脾胃論治失眠經驗※

惠波波 韓祖成

(陜西中醫藥大學2020級碩士研究生，陜西 咸陽 710042)

失眠是一種最常見的睡眠障礙，是以入睡或睡眠維持困難所導致的睡眠質量或時間達不到正常生理需求，從而影響日間社會功能的一種主觀體驗，主要表現為免疫力下降、記憶力減退、情緒焦慮、慢性疲勞、乏力等，長期失眠還可誘發多種疾病，甚至增加死亡風險[1-2]。隨著現代生活、工作壓力的加劇，失眠的發病率也逐年增高，已經成為影響人們生活質量的主要原因之一?，F代醫學對于失眠的治療主要包括行為療法和藥物治療，行為療法要求高，周期長，受個人因素影響多，療效不穩定，而藥物治療又有藥物依賴性和耐受性的問題，不良反應多，停藥后易復發[3-4]。

韓祖成，陜西省中醫醫院主任中醫師，陜西中醫藥大學教授、碩士研究生導師，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，陜西省名中醫，國家中醫藥管理局“十一五”重點?？颇X病科負責人，國家中醫藥管理局“十二五”中醫藥重點學科建設單位中醫老年病學學科帶頭人。韓祖成教授從事中醫臨床工作35年余，臨床經驗豐富，尤其對中醫腦病的治療具有獨到見解?，F將韓祖成教授從脾胃論治失眠的經驗介紹如下。

1 傳統中醫論治失眠

失眠屬中醫學不得臥、目不瞑、不寐等范疇。中醫學認為，心主血脈，主神志，失眠的發生與心、血密切相關，歷代醫家對失眠病因病機的認識也多從心、血論述，也代表了失眠的主流治法[5]。漢·張仲景《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》載：“虛勞虛煩，不得眠，酸棗仁湯主之。”此為陰虛火旺型不寐和心血虛型不寐。宋·許叔微在《普濟本事方》中提出了肝經血虛、魂不守舍而致不寐。明·張景岳在《景岳全書》中指出不寐主要為邪氣內擾和營氣不足所致，病機不外乎有邪與無邪，有邪者多實證，無邪者皆為虛證。明·李中梓在《醫宗必讀》中將不寐分為氣虛、陰虛、痰滯、水停和胃不和。明·戴元禮在《證治要訣》中提出不寐可由陽虛所致。明·秦景明在《癥因脈治》中總結出心血虛和心氣虛皆可致不寐。

2 從脾胃論治失眠

有關脾胃與失眠的關系，《素問·逆調論》有記載：“胃不和，則臥不安?！焙笫泪t家引申為凡脾胃不和、痰濕食滯內擾以致夜寐不安皆屬于此?；诖死碚摚糠轴t家也開始從脾胃著手論治失眠。宋·許叔微《普濟本事方》言：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也?！鼻濉こ虈怼夺t學心悟·不得臥》言：“有濕痰壅遏，神不安者，其證嘔惡氣悶，胸膈不利，用二陳湯導去其痰，其臥立至?！薄坝行难仗?、臥不安者，皆由思慮太過，神不藏也，歸脾湯主之?！奔礉裉帝斩?，擾亂心神用二陳湯；心血空虛，思慮傷脾，心神失養以歸脾湯治療。清·唐容川《血證論》又言：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝?！表n祖成教授認為，肝氣郁結，肝郁易克脾土，脾氣受損，心神失養則易出現肝郁脾虛型不寐，此型不寐在臨床中較為常見[6]。

韓祖成教授在“胃不和，則臥不安”理論基礎上，結合前人經驗，認為失眠病機總屬陰盛陽衰，陰陽失交，氣機升降失調，并將失眠按發病時間分為早、中、晚期，病理性質分為實證、虛實夾雜證、虛證，臨床證型分為痰濕蘊脾型、肝郁脾虛型、心脾兩虛型，并分別給予二陳湯、逍遙散、歸脾湯加減治療[7]。

2.1 失眠早期以實證為主，痰濕蘊脾型 韓祖成教授認為，失眠患者早期以實證為主，以痰濕蘊脾型最為常見，脾虛濕食痰阻，痰濕困阻，郁而化火，擾亂心神而不寐[8]。

臨床表現：心煩不寐，噩夢紛紜，胸悶脘痞，泛惡噯氣，口苦痰多，頭暈目眩，色黃或白，肢體倦怠，食納欠佳，大便溏，小便正?；蝾l，苔白膩或黃厚膩，脈滑數。

治則：化痰祛濕，和中健脾，寧心安神。

處方：二陳湯加減。

常用藥物：陳皮、姜半夏、生姜、茯苓、遠志、酸棗仁、柏子仁、首烏藤、炙甘草等。陳皮燥濕化痰，和中健脾；姜半夏溫化中焦，燥濕化痰；生姜降逆化痰，和中止嘔；茯苓健脾滲濕化痰，寧心安神；遠志祛痰開竅，寧心安神；酸棗仁、柏子仁、首烏藤養心安神；炙甘草調和諸藥。若伴噩夢、多夢者加青礞石以平肝鎮驚，墜痰下氣；痰多者加浙貝母、桔梗以清熱化痰；頭目眩暈者加天麻以平肝潛陽止眩；頭痛者加菊花、桑葉、蔓荊子以疏散風熱，清利頭目止痛潛陽。

2.2 失眠中期以虛實夾雜為主，肝郁脾虛型 韓祖成教授認為，失眠病情纏綿難愈，受生活、工作壓力多重因素的影響，失眠中期患者多有肝氣郁結表現，肝失疏泄，木不疏土，脾失健運，氣機失調，心神受阻，進一步導致寐寢難安[9]。

臨床表現：心煩不寐，淺眠易醒，神疲食少，情緒低落抑郁，坐臥不寧，伴胸脅脹滿，兩脅作痛，頭痛目眩，女性乳房脹痛，胸悶脘痞，口燥、口苦，咽干，泛惡噯氣，大便溏，小便正常或頻，苔白膩，脈弦細。

治則：疏肝理氣，養血健脾，解郁安神。

處方：逍遙散加減。

常用藥物：柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、生姜、薄荷、炙甘草。柴胡疏肝解郁清熱；當歸養血和血；白芍養血斂陰，柔肝緩急；白術、茯苓健脾祛濕，使運化有權，氣血有源；薄荷疏肝清熱行氣；生姜溫胃和中；炙甘草益氣補中，緩肝之急。若肝不守魂則加酸棗仁、柏子仁以養血安神；肝氣郁滯甚者加合歡皮、醋郁金以增強疏肝理氣，悅心安神；脘痞不饑伴痰濕壅滯者加石菖蒲、蒼術化痰祛濕，和胃安神；虛煩不得眠伴口干者加紫蘇葉、蜜百合以養陰清心安神；情緒低落抑郁或陽虛怕冷者加巴戟天以振奮陽氣，改善抑郁情緒；乏力倦怠、胃脘疼痛者加龍眼肉、甘松以補心脾，益氣血，理氣醒脾，開郁止痛[10]。

2.3 失眠晚期以虛證為主，心脾兩虛型 韓祖成教授認為，失眠后期，久病纏身或勞逸失常，以致脾失健運，氣血乏源，又因思慮過度，運化不健，氣血乏源，心神失養，致出現不寐日久難愈[11]。

臨床表現：難以入睡，多夢易醒，坐臥不寧，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈目眩，面色少華，倦怠乏力，腹脹便溏，小便正常，舌淡，苔薄，脈細無力。

治則：補益心脾，養血安神。

處方：歸脾湯加減。

常用藥物：白術、黨參、黃芪、當歸、甘草、茯苓、遠志、酸棗仁、木香、龍眼肉、生姜、大棗。黃芪益氣補脾；龍眼肉補益心脾，養血安神；黨參、白術補脾益氣，助黃芪益氣生血；當歸補血養心，助龍眼肉養血安神；茯苓、酸棗仁、遠志寧心安神；木香理氣醒脾；生姜、大棗調和脾胃，以資化源；甘草補氣調中。若不寐較重者加首烏藤、柏子仁以增強安神之效；便溏明顯者加炒薏苡仁、蒼術以燥濕健脾止瀉；頭暈目眩顯著者加天麻、菊花、蔓荊子以清利頭目，平肝止眩；口干口渴甚者加麥冬、五味子以養陰安神；納差者加焦三仙以健脾和胃。

3 驗案舉隅

例1 林某，男，49歲。2020-12-16初診。主訴：失眠2年余?；颊咂剿睾镁?，嗜食肥甘厚味，曾因工作壓力大出現心煩失眠、急躁易怒等癥，后就診于某市精神衛生中心住院治療，診斷為精神分裂癥，予以阿普唑侖片、褪黑素、米氮平等西藥治療后療效欠佳。刻診：形體肥胖，入睡困難，時而徹夜難眠，多夢易醒，晨起感頭昏腦脹，胸脘脹滿，嘔惡痰涎，色白，白天精神差，影響工作，情緒低落，日間疲乏，納食欠佳，二便調，舌淡，苔白膩，舌底脈絡迂曲，脈弦滑。西醫診斷：失眠。中醫診斷：不寐(痰濕蘊脾型)。方選二陳湯加減。處方：陳皮12 g，姜半夏8 g，茯苓15 g，酸棗仁20 g，柏子仁12 g，首烏藤10 g，當歸10 g，枳實10 g，竹茹10 g，炒白術15 g，遠志6 g，丹參12 g，玫瑰花15 g，百合15 g，合歡皮15 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。囑患者低鹽、低脂飲食，戒酒，適當飯后活動，減肥，日間避免睡眠時間過長。2020-12-23二診，夜寐較前改善，可入睡4 h，晨起精神改善明顯，嘔惡減輕，納食欠佳。初診方加焦山楂、焦麥芽、炒神曲12 g。煎服用法同前，共10劑。2021-01-02三診，夜寐明顯改善，可入睡6 h，晨起精神狀態基本恢復正常，納食可，白天可正常工作。效不更方繼續服14劑，以鞏固療效。

按：本例患者初起因工作壓力大，平素嗜酒，導致肝氣郁結，情志不暢，后又因嗜食肥甘厚味之品，傷及脾胃，脾胃受損，氣郁不舒，濕濁內停，痰聚內生，痰濕蘊脾型，內擾心神，而致心神不安，整夜難以入睡，痰濕內阻，故伴胸悶脘痞、嘔惡痰涎、頭昏腦脹、食納欠佳等癥。故治宜化痰祛濕，和中健脾，寧心安神。方用二陳湯加減，方中陳皮、半夏燥濕化痰；茯苓祛濕兼寧心安神；酸棗仁、柏子仁、首烏藤養血安神；當歸補血活血；枳實理氣除脹；竹茹化痰清熱，除煩安神；遠志化痰開竅；丹參活血化瘀；炒白術健脾和胃；玫瑰花、百合、合歡皮疏肝理氣，解郁安神；甘草調和諸藥。二診時患者仍納食欠佳，故加焦山楂、焦麥芽、炒神曲以增強健脾和胃之力。

例2 張某，女，50歲。2019-10-12初診。主訴：失眠、周身不適5年余?；颊咴谕庠涸\斷為抑郁、失眠，口服曲唑酮、艾司唑侖片后癥狀改善，停藥后癥狀反復發作。刻診：入睡困難，眠淺易醒，周身不適，手足心熱，時有抽動，胸脅脹滿，雙乳房脹痛，長嘆氣，口干，全身乏力，情緒低落，納食少，大便溏，小便頻，舌淡紅，苔白膩，脈弦細。西醫診斷：失眠。中醫診斷：不寐(肝郁脾虛型)。方選逍遙散加減。處方：柴胡9 g，白芍12 g，當歸12 g，炒白術12 g，炙甘草6 g，生姜10 g，薄荷6 g，茯苓12 g，炒酸棗仁20 g，百合12 g，合歡皮15 g，紫蘇葉12 g，金蟬花1 g，靈芝10 g，煅龍骨15 g，甘松6 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。囑患者清淡飲食，適當運動。2019-10-19二診，入睡困難、眠淺易醒改善，周身不適好轉，仍有手足心熱減輕，口干改善，情緒較前好轉，全身乏力，納食欠佳，大便溏。初診方加黨參15 g，黃芪15 g，炒薏苡仁15 g，炒芡實12 g。煎服用法同前，共7劑。后隨訪諸癥見好，又繼續服12劑，鞏固療效。

按：本例患者中年女性，平素多抑郁，導致肝氣郁結不暢，肝克脾土，脾失健運，氣機失調，心神受阻而致失眠，肝郁脾虛而不能運化全身，故出現全身不適。故治宜疏肝理氣，養血健脾，解郁安神。方用逍遙散加減，方中柴胡、薄荷疏肝解郁，清利頭目；當歸、白芍養血和血，柔肝斂陰；炒白術、茯苓健脾祛濕；生姜溫胃和中；炙甘草補脾益氣，緩急止痛；炒酸棗仁養血安神；紫蘇葉行氣和胃；百合養陰清心安神；合歡皮解郁安神；煅龍骨斂陰安神；靈芝扶正固本；金蟬花補氣益血，滋養肝腎；甘松疏肝解郁，醒脾止痛。二診時仍全身乏力、大便溏，故加黃芪、黨參、炒薏苡仁、炒芡實以益氣健脾，祛濕止瀉。

例3 華某，女，38歲。2020-10-27初診。主訴：失眠多夢10年余。平素易勞倦，少動，怕冷?？淘\：入睡困難，眠淺易醒，多夢，心悸，坐臥不寧，易思慮，全身乏力，口干、咽干，納差泛酸，大便無力，便黏，小便頻數，月經量少，周期正常，舌質淡紅，苔薄白，脈遲緩。西醫診斷：失眠。中醫診斷：不寐(心脾兩虛型)。方選歸脾湯加減。處方：炒白術15 g，黨參12 g，黃芪15 g，當歸12 g，茯苓12 g，遠志6 g，木香6 g，龍眼肉12 g，生姜8 g，大棗10 g，紅景天10 g，炒酸棗仁20 g，柏子仁15 g，首烏藤12 g，百合12 g，紫蘇葉12 g，浙貝母12 g，海螵蛸12 g，靈芝10 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2020-11-03二診，入睡困難、眠淺易醒癥狀減輕，多夢，困倦乏力好轉，口干、咽干減輕，反酸消失，心煩急躁，納可，時有胃脹、腹痛，偶有頭暈、頭痛，舌淡紅，苔白膩，脈弦細。初診方去浙貝母、海螵蛸，加佛手12 g、甘松6 g、天麻12 g、菊花12 g、蔓荊子12 g。煎服用法同前，共14劑，諸癥得消。

按：患者平素思慮過度，日久傷脾，脾虛運化無力，氣血生化乏源，不能上濟于心，心神失養而不寐。心傷則陰血暗耗，神不守舍，坐臥不寧，脾傷則納差、乏力，排便無力。故治宜健脾益氣，養心安神。方用歸脾湯加減，方中黨參、黃芪、炒白術補脾益氣生血；當歸、龍眼肉補血養心；茯苓、炒酸棗仁、遠志寧心安神；木香理氣醒脾；生姜、大棗調和脾胃，以資化源；紅景天、靈芝扶正固本益氣；柏子仁、首烏藤滋陰養血安神；紫蘇葉行氣和胃；百合養陰清心安神；海螵蛸、浙貝母抑酸和胃。二診患者反酸消失故去海螵蛸、浙貝母，時有胃脹、腹痛故加佛手、甘松理氣除脹解郁，行氣止痛；偶有頭暈、頭痛故加天麻、菊花、蔓荊子清利頭目，平肝潛陽。

4 小結

“胃不和臥不安”是從脾胃論治失眠的理論基礎，雖多有醫家通過調理中焦脾胃的方法治療失眠，然治療思路及證型方法不一，臨床用藥經驗及治療效果亦不同[12-13]。韓祖成教授將失眠按時間分為早、中、晚期，病性從實證、虛實夾雜、虛證著手，辨證分為痰濕蘊脾型、肝郁脾虛型、心脾兩虛型，注重從脾胃論治，并根據患者的情況臨證靈活辨證加減，善用經方、古方，診治思路清晰明確，故而收到良好療效。同時韓祖成教授還經常強調，臨證時用藥不應拘泥于中藥，應根據患者的病情合理選擇西藥，急則治其標，快速改善失眠情況，解決患者的迫切需求，并逐次減小西藥用量來逐漸過渡，另外對于頑固性失眠患者，還可結合中醫其他方法綜合治療，如推拿、針灸、穴位埋線、中藥浴足等，并囑患者勞逸結合，適當體育鍛煉，飲食清淡，忌煙酒、濃茶、咖啡等，調整作息節律，避免睡前興奮刺激和日間過度睡眠，事無巨細，方能事半功倍[14-16]。