叢慧芳教授從肺論治月經病臨證經驗※

林麗娜

(黑龍江中醫藥大學研究生院2020級博士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040)

月經病是指月經的期、量、色、質異常及伴隨月經周期出現不適癥狀的疾病，包括月經先期、月經后期、月經過多、月經過少、經間期出血、崩漏、閉經、痛經、經行吐衄、經行眩暈、經斷前后諸證等[1]。現代醫學認為，月經病多由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調及靶器官效應異常導致體內激素水平紊亂，引起子宮內膜不規則脫落及修復延遲所致，臨床多給予激素類藥物治療，雖可迅速取得療效，但仍有藥物依賴性、副作用及治療后易復發的困擾[2-3]。而中醫治療方法眾多，包括中藥單方及復方口服、針灸療法、中藥灌腸外治等，通過整體審察、辨證論治均可取得確切療效。《傅青主女科》曾論述：“婦科調經尤難，蓋經調則無病，不調則百病叢生。”眾醫家對于月經病的調治則是各抒己見，多從腎、肝、脾著手，治法以補腎、疏肝、健脾、調理氣血為主[4-6]。但臨床中亦需注重肺與月經的關系，從肺論治月經病，往往可取得滿意療效。

叢慧芳，黑龍江中醫藥大學教授、博士研究生導師，黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院婦科主任醫師，全國首屆杰出女中醫師，黑龍江省首屆名中醫，國家重點專科、省級重點學科帶頭人。叢教授從事中醫婦科教學、臨床及科研工作30余年，中醫基礎理論造詣深厚，臨床辨治思路開拓，擅長運用中醫藥辨治婦科各種常見疾病及疑難雜癥，認為肺臟功能失常是導致月經病發生的重要病機。肺參與氣血的生化調達；肺主宣發肅降，調暢氣機；肺主氣，助心行血，朝百脈；肺如霧露之溉，下達精微于胞宮，對于胞宮血海滿溢藏瀉具有重要作用。倘若肺臟功能失常，亦會影響月經生理之常而產生病理之變，臨床治療中對肺臟的調治尤為重要。現將叢教授從肺論治月經病的思路和經驗總結如下。

1 理論探討

1.1 肺與月經的生理關系

1.1.1 肺生血 中醫古籍關于血的生成多見“心主血”“肝藏血”“脾胃為氣血生化之源”，對肺生血的論述相對較少。早在《靈樞·營衛生會》中有言：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身。”可見，血的生成亦與肺密切相關，依托肺之宣發、肅降功能，使得氣、津液、水谷精微等上歸于肺，于肺中首化血，并輸布全身，滋養全身各處，供養各臟腑功能正常發揮。又如清·楊時泰《本草述鉤元·芳草部》中將肺、心、脾三者化生血的過程概括為：“肺合于心而氣化，為血脈之所由始；肺合于脾而血化，為經脈之所由通。”可見，對于血的生成，肺似心脾，亦具有至關重要的作用。又清·何夢瑤《醫碥》有述：“腎為陰，肺為陽，陽交乎陰而液以化。”腎主骨，生髓，精髓在陽氣的推動下亦可化赤為血；肺、腎為母子之臟，故金水相生則血液乃成。叢教授認為，月經的產生源于人體十二正經隆盛方有多余的氣血溢于奇經，繼而輸注于胞宮使得月經來潮，其所行之經血可由肺所化生，肺氣推動血液生化調暢，故肺與月經的產生密切相關。現代醫學已證實，肺具有儲血功能，研究顯示，肺部血管系統中有750～1000 mL的血液，其中約有1/10分布在肺毛細血管中，其余大部分存在于肺部的微、小靜脈內，所以肺臟為多血之臟[7]。亦有研究發現，肺儲存多種造血祖細胞，研究顯示動物體內血小板大部分來自于肺部，這說明肺臟具有儲血、行血、生血功能，恰合中醫學中肺生血理論[8]。

1.1.2 肺主宣發肅降，通調水道 肺為“華蓋”，居臟腑至高之位，主宣發肅降，通利氣機，暢行血脈，氣行則血暢；肺為水之上源，通調水道；肺如霧露之溉，下達精微于胞宮，參與月經的產生與調節。《景岳全書》云：“經血為水谷之精氣，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。凡其源源而來，生化于脾，總統于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎。”《素問·五臟生成》載“諸氣者，皆屬于肺，此四肢八溪之朝夕也”。叢教授曾述氣之所及乃血之所至，婦女以血為本，血水同源，肺又可通調水道，輸布津液，故血之生化調暢均與肺氣化生、調布息息相關，血氣充盈，經血按時下注胞宮，胞宮滿溢，月經如期。

1.1.3 肺主氣，司呼吸，助心行血，朝百脈 《素問·靈蘭秘典論》曰：“肺者，相傅之官，治節出焉。”因心肺同居于上，肺主宗氣，朝百脈，將氣血輸注于五臟六腑以營養周身，具有輔心行血的功能，故以“相傅”比喻；所謂“治節”者，因人體生命活動均需要氣的調節和推動，肺主一身之氣，調控人體生命節律，故稱“治節”。叢教授常提及婦人經之來源、經之潮止、經之條暢，均呈周期性出現，無不與肺氣調節密切相關。《素問·寶命全形論》“人以天地之氣生”，言人生之源，受天地陰陽二氣的資助，受先天父母氣血的濡養，其后天的生理活動更是與肺氣息息相關，肺主氣，司呼吸，排濁氣，納清氣，以奉養周身。肺的呼吸調暢均勻，節律整齊，和緩有度，則全身之氣升降出入通暢協調，氣行則血行，氣血調達，經行有期。明·張景岳《婦人規》中提出：“故治婦人之病，當以經血為先。而血之所主，在古方皆言心主血、肝藏血、脾統血……而獨于肺臟多不言及，不知血之行與不行，無不由氣。”

1.1.4 肺五行屬金，金水相生 肺屬金，腎屬水，肺主氣，腎藏精，肺腎二臟，上下相濟，金水相生，陰陽相資。叢教授認為肺氣肅降，助腎之納氣；肺陰下行，滋腎之陰精；肺陽充沛，溫腎之陽氣，如清·陳士鐸《辨證錄》中說到：“夫肺金生腎水者也，肺氣清肅，則能下生腎水。”精盛則氣旺，氣充則精足，又腎主生殖，胞絡系于腎，腎精為化血之源，為胞宮行經提供物質基礎，故肺氣充盛，腎精盈滿，胞宮滿溢，月經如期。肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎之間相互協調，使得呼吸順暢，精氣通達，經血旺盛，使得胞宮按時滿盈，月經如期而至。

1.2 肺與月經病的病理關系 當今社會環境多變，女性接觸過多的化學物質，如燙發染發劑、美甲、美睫膠劑等，皆屬于外毒，毒為邪之漸，當各類化學物質沉積到一定程度，會引起機體嚴重的陰陽氣血失調[9]。因肺居上焦，通鼻竅，合皮毛，通于外，毒邪侵襲，首當其沖，毒郁肌表，則營衛失調，氣津郁滯，津液不布，血脈不暢，致月經紊亂，受孕困難。臨床中，通過望診、聞診則很容易得知許多患者嗜吸煙草，吸煙亦與肺毒的產生關系密切[10]，《說文解字》中記載“煙，火氣也”，煙草性烈酷熱，為火熱之品，肺為嬌臟，清虛柔嫩，喜潤惡燥，長期吸煙必然灼傷肺津，損及肺絡，耗傷肺氣，閉阻氣機，宣降失司，津液運化不利，則易煉液為痰，熱灼血瘀，痰濁瘀血蓄積日久，漸而為毒，傷及氣血。毒邪致病特點為起病隱匿，病程日久，耗傷正氣，伺機而發，女性經期氣血虧虛，正氣羸弱，毒邪繼發，損及臟腑功能，導致月經異常，諸證蜂起。女子易受環境、壓力的影響，常情志抑郁，悶悶不樂，多數責之于肝，殊不知婦人易悲易憂，在隋·楊上善《黃帝內經太素·九氣》有云“憂則氣亂傷魄，魄傷則肺傷也”，又有《靈樞》載“愁憂者，氣閉塞而不行”“病先發于肺，三日而之肝”。憂則氣不得舒，肺經失于清肅，氣壅于上，結滯難行，阻礙肝氣升發，金木升降之序失常，致氣機失調，氣郁血阻，經行不暢。

叢教授言，肺臟之病，多虛實夾雜，外邪犯肺，入里化熱，熱灼肺津，熱邪循經入腎，損及沖任，致熱伏沖任，沖任血少，腎精虧損，導致月經先期、閉經、經斷前后諸證；若肺氣虧虛，失于宣降，宣發失司，陽不外守，肅降不利，陽失溫煦，久致腎陽消散，命門火衰，沖任失于溫養，致痛經、經行泄瀉等；若肺陰不足，金不生水，肺腎虧虛，津液代謝失常，血液運行不暢，可致痰瘀內生，膠結積聚[11]，阻塞脈道，氣機不利，導致沖任失調，月經失常。臨床中診治月經病應拓寬思路，審證求因，在調補腎肝脾的同時，毋忘調肺，調肺以安經，往往可以事半功倍。

2 辨治思路

2.1 宣肺以通經 肺有宣發肅降之功，有助于氣血津液的運行，肺氣不宣則血行不暢，肺失肅降則經血難行，正如清·陳修園《醫學實在易》中所述“氣通于肺臟，凡臟腑經絡之氣，皆肺氣之所宣”。叢教授認為，欲調經，先理氣，氣行則血行，氣暢則經調。然“諸血者，皆屬于心，諸氣者，皆屬于肺”(《素問·五臟生成》)，肺氣宣肅有常，全身氣機條達，經血按期而行，如明·周慎齋云“調經之法，莫先于順氣開郁”，故調經亟需注重肺氣的調暢。叢教授臨證常用藥物為桔梗、杏仁、百合、郁金等，宣肺開郁，利氣調經；常用方劑為三子養親湯，藥物組成：芥子、萊菔子、紫蘇子，三藥配伍，恰合肺氣生理特性，宣散得宜，降利得疏，共奏利肺降氣、開郁順氣之功。此外，叢教授臨床上妙用三仁湯治療肥胖型閉經，其證因痰涎壅盛，痞塞胞宮，導致經水不行。因肺為水之上源，通調水道，若肺氣不宣，水液代謝異常，濕聚成痰，阻滯沖任，痰涎阻塞胞宮，經水不得下行。三仁湯可宣暢氣機，化濕排濁，“蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化”(清·吳鞠通《溫病條辨》)，痰涎去則沖任、胞宮無阻隔，月經自下。

2.2 補肺以養經 婦人經水來源于天癸，天一生水，壬癸亦屬水。《素問·上古天真論》中曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”腎精充盛，促使天癸按期而至，沖任二脈相資，血海按時滿盈，則月事以時下。叢教授認為，如因腎精虧虛，生血無源，而致月經過少，甚則血枯經閉，雖補腎為第一要務，但不能忘卻肺腎之間的關系，肺腎本為母子之臟，按“虛則補其母”的治則，肺陰、腎陰相互資生，腎陰虧虛之病可同補肺腎，補肺亦為治療之要。如姚寓晨所言：“肺虛勞怯而使經水枯閉者，應當掌握‘上損’這一特點，按調經莫先于祛病的原則，采取甘溫保肺或甘涼清肺之法，使金水相生。”[12]故臨床見此類患者，不論其病位本在肺還是在腎，臨床用藥均可配伍沙參、麥冬、生地黃、知母之品，使金水相生，肺腎相資，經水有源。叢教授主張補肺非獨滋養肺陰，肺氣亦需充足，故臨床佐以黨參、山藥、太子參、茯苓等以調補肺氣，肺氣充足，方可助血條達，使得經行順暢。

2.3 理肺以安經 肺喜潤惡燥，忌為火灼，若患者素體陰虛或思慮過度，暗耗陰血，適逢經期，陰血下注胞宮，陰血愈虛，虛火內擾，灼傷肺絡，血失統攝，迫血上逆，遂致吐血、衄血；肺為嬌臟，肝為剛臟，因平素性急易怒，或情志內傷，抑郁不舒，肝郁化火，正值經期血海充盈，沖任脈盛，肝經熱盛則挾沖氣上逆，木火刑金，灼傷血絡則發為經行吐衄。叢教授調理經行吐衄，常應用滋陰理肺、降逆安經之品，如沙參、麥冬、竹茹、知母、紫蘇子等，使得陰充陽息，肝肺得養，月經自調。雖說女子以肝為先天，臨床中常見因肝氣升發太過而導致的月經病，治療中多以疏肝平肝為主，但叢教授認為肝應春氣，以升發為主，不得一味平肝降逆，應順應其生理特性，通過協調平衡氣機樞紐以調經，肝升肺降，肝肺為氣機升降之樞紐，疏理肺氣有助平息肝氣，肺氣宣降得宜，肝氣升發有度，則氣機通暢，氣血安和，經亦如期。

3 典型病例

例1 楊某，女，41歲。2020-09-27初診。主訴：月經停閉6個月余。現病史：既往月經稀發2年，3～5個月一行，末次月經2020年2月下旬，經行3～5 d，量少，色黯紅，無血塊，經前煩躁，乳脹，腰痠。刻下：巔頂脫發，頭暈頭痛，頭重如裹，咽喉不利，口干口苦，項背不舒，腰膝痠軟，兩目干澀，大便干燥，舌系帶瘀紫，舌尖紅，苔薄膩微黃，脈弦。西醫診斷：繼發性閉經。中醫診斷：閉經，辨證為肝氣犯肺證。治宜清肝理肺、調氣安經。處方：枸杞子20 g，菊花15 g，牡丹皮10 g，梔子15 g，白芍20 g，當歸35 g，紫蘇子10 g，萊菔子10 g，芥子10 g，柴胡30 g，黃芩10 g，姜半夏15 g，甘草10 g，蒺藜30 g，夏枯草15 g，白術50 g，玉竹10 g，黃精10 g，菟絲子100 g，陳皮10 g，玄參20 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共7劑。2020-10-06二診，頭暈頭痛、咽喉不利、口干口苦癥狀明顯好轉，大便每日1次，近2 d見蛋清樣白帶，故初診方減蒺藜、夏枯草、玄參，加巴戟天20 g、杜仲15 g、仙茅15 g、淫羊藿15 g、川芎15 g。共10劑。2020-10-21三診，正值經期第2 d，余無不適。囑患者經后再次調方，繼續服藥1個月。3個月后隨訪，患者月經按時而至，脫發明顯減少，無頭暈頭痛。

按：本例患者近2年因生活、工作壓力等諸事不利，常憂愁思慮，情志不暢，致肝氣郁結，肺氣不利，胞脈不暢，血行遲滯，故月經延后，甚則閉經；肺氣宣降不利，水液通調不暢，痰濕內生，濕濁蒙蔽清竅，癥見頭暈、頭痛；肺失肅降，腑氣不通，致大便干燥；肺氣不宣，咽喉不利；患者正值六七之年，三陽脈衰，氣血生化乏源，又巔頂為肝經所過之處，肝氣郁滯，血行不暢，故發失所養，出現脫發；肝郁化火，可見口干口苦，兩目干澀，項背不舒。叢教授據其癥狀，辨為肝氣犯肺證，以清肝理肺、調氣安經為治則，處方則以三子養親湯合陳皮降氣開郁，通利氣機為主；佐丹梔逍遙散加減疏肝健脾，養血調經；枸杞子、菊花養肝明目；蒺藜、夏枯草清肝火，散郁結；小柴胡湯加減調節少陽樞機，調和陰陽，諸癥得利；經行不暢，寓通于補，玉竹、黃精、菟絲子、玄參補肺腎之陰，取金水相生之意，使經水有源。諸藥合用，肝升肺降，氣機調暢，患者癥狀明顯改善。二診見蛋清樣白帶，說明患者已腎精充足，有津津下潤之液，合經間期生理特性，故二診方減蒺藜、夏枯草、玄參，加巴戟天、杜仲、仙茅、淫羊藿、川芎以補腎活血，促進重陰轉陽，助沖任血海充盛。三診，患者月經來潮，余無不適。

例2 李某，女，34歲。2020-12-17初診。主訴：經行伴鼻部出血、咳嗽6個月。現病史：月經28～30 d一至，經行5～6 d，末次月經2020-11-30，量少，色鮮紅，腰痠，無痛經，近6個月因工作調動、工作煩勞、情緒不暢導致每次月經來潮均伴有咳嗽，咽喉不適，鼻衄，色紅量少，持續4～5 d，曾于其他中醫門診就診，口服湯藥(以逍遙散、知柏地黃湯為基礎方進行加減)，效不顯。刻下：口渴，鼻干，每日15:00左右自覺發熱，頭暈，但體溫不高，二便正常，舌紅，苔薄微黃，脈細數。西醫診斷：代償性月經。中醫診斷：經行鼻衄，辨證為肺陰虧虛，虛火內擾，損傷肺絡。治宜清瀉肺熱，育陰潛陽以安經。處方：沙參15 g，麥冬15 g，竹茹15 g，知母20 g，黃柏15 g，紫蘇子15 g，生地黃20 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，黨參20 g，桔梗15 g，杏仁10 g，百部10 g，白芍10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共10劑。2021-01-05二診，末次月經2020-12-29，患者自述此次月經來潮第1天發生鼻衄，量少，點滴即凈，月經血量較前增多，口渴、咳嗽明顯減輕，近日偶有下午自覺發熱，大便干結，初診方加菟絲子20 g、當歸30 g，桔梗加至20 g。共10劑。2021-01-15三診，患者午后潮熱癥狀消失，大便通暢，近2 d見蛋清樣白帶，心情良好。二診方去百部、杏仁、牡丹皮，將當歸減至20 g，加用淫羊藿20 g、續斷20 g、川芎15 g、茯苓加至20 g。繼服10劑。3個月后隨診患者經行鼻衄癥狀消失，經量適中，余無不適。

按：經行鼻衄癥見經前或經期出現有規律性衄血現象，并引起經量的減少或閉經。叢教授視患者前期服用逍遙散、知柏地黃丸加減未見療效，分析患者病因為煩勞生悲，損及肺氣肺陰，導致肺陰虧虛，肺氣不利，失于治節，陰虛內熱，擾及血海，遂清瀉肺熱，育陰潛陽以安經，故其治療從肺著手，運用沙參、麥冬、生地黃滋養肺陰，養陰以清虛熱；知母、牡丹皮、黃柏清熱涼血，止鼻衄；黨參、茯苓調補肺氣以攝血；紫蘇子、桔梗、杏仁、百部宣肅肺氣以止嗽，疏理肺氣以調經；竹茹清熱除煩降逆；白芍養血調經。全方配伍嚴謹，用藥精當，明顯改善患者癥狀。二診時月經剛過，經期鼻衄血量減少，潮熱癥狀有所好轉，但見大便干結，遂將桔梗增至20 g以提壺揭蓋，開宣肺氣，暢利氣機，助于通便，考慮其為經后期，應以滋陰養血為主，加菟絲子補腎益精，當歸養血調經，又可潤腸通便。三診時患者自述白帶量多，性狀為勻質稀薄，似蛋清樣，系為經間期，故加續斷、淫羊藿以助重陰轉陽，川芎活血促排卵，茯苓加至20 g健脾利濕排濁，使得陰平陽秘，血止歸經。

例3 金某，女，52歲。2020-11-03初診。主訴：潮熱汗出、咽喉不利、失眠1年余。現病史：月經周期不規律，3～5個月一行，末次月經大概為2020年9月中旬，量少，色黯紅，經前煩躁，腰痠。刻下：陣陣發熱伴有汗出，汗出身涼，惡風，心煩，心胸滿悶，失眠多夢，夜間易醒，兩顴潮紅，頭暈頭痛，項背不舒，腰膝痠軟，手足心熱，干咳，咽喉不利，納差，記憶力減退，陰道干澀，大便干燥，舌淡，體小，苔薄膩，脈沉遲。西醫診斷：圍絕經期綜合征。中醫診斷：經斷前后諸證，辨證為肺腎陰虛證。治宜滋補肺腎，調暢氣機。處方：柴胡20 g，黃芩15 g，姜半夏15 g，百合20 g，浮小麥35 g，紫蘇子15 g，萊菔子15 g，芥子15 g，牡丹皮15 g，生地黃20 g，黃柏15 g，神曲20 g，白術15 g，黃精20 g，沙參20 g，麥冬20 g，玉竹15 g，桔梗15 g，桂枝15 g，白芍15 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，遠志15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共10劑。2020-11-20二診，患者自述潮熱汗出癥狀緩解，每日發作次數明顯減少，汗出減少，睡眠質量提高，大便通暢，干咳癥狀好轉，服藥后心情舒暢，精神充沛，效不更方，繼服初診方15劑。2020-12-16三診，述其癥狀均好轉，停藥后未見明顯復發，欲求丸劑或膏劑長期服用，遂囑其可長期服用中成藥丹梔逍遙散和知柏地黃丸，另處方：浮小麥50 g，百合15 g，生姜4片，大棗4枚，水煎代茶飲，服用20 d。1個月后隨訪，狀態良好，無不適癥狀。

按：經斷前后易出現寒熱錯雜、休作有時、虛實并見、多臟受累的癥狀表現，叢教授認為不能由腎虛辨證一概解釋，故提出經斷前后諸證以“腎虛”為本，“樞機不利”為病機關鍵[13]。樞機不利，往往會導致相關臟腑失于平衡，疏于協調。中醫學認為少陽為樞機，亦為腎所主，因腎內寓元陰元陽，亦為水火之宅；腎者主水，亦為五臟六腑之根，腎主宰諸樞，為調節陰陽水火、氣機水道的重要樞紐。又如《靈樞·本輸》中所提到：“少陽屬腎，腎上連肺。”七七之年，沖任衰少，腎精虧虛，又腎上連肺，金水相生，肺氣宣降失常，治節功能失職，使得腎中樞機不利，則影響氣機升降、陰陽相貫、水液代謝、精微輸布，進而引發諸不和之癥。治療當以“和法”為要，和解少陽，暢利樞機，調和氣血。方中小柴胡湯加減可宣暢氣機，調節樞機，調和寒熱；三子養親湯、桔梗疏利氣機，恢復肺氣宣降功能，緩解干咳、咽喉不利、大便干燥等癥狀；黃精、沙參、麥冬、玉竹既可養肺陰，又可滋腎水，啟水之上源，金水相生，母令子實，從而達到滋水填精的作用；牡丹皮、生地黃、黃柏清虛熱，滋腎陰；百合養陰潤肺，寧心安神；桂枝、白芍調和營衛，燮理陰陽；生龍骨、生牡蠣鎮靜安神；遠志寧心安神；神曲、白術健運脾氣；浮小麥益氣止汗。諸藥合用，共奏滋養肺腎、疏利氣機、平調陰陽之功。二診時，患者自述療效甚好，效不更方，續服前方。三診癥狀均已改善，遂予中成藥丹梔逍遙散和知柏地黃丸服用，以期調補肝腎，育陰潛陽；配合服用代茶飲方，可達到益氣固表、斂營止汗、調暢氣機之功效。

4 小結

女子之經血來源于先天腎精之癸水，亦受后天水谷精微的充養，肝藏血，女子以肝為先天，故臨床中女子之疾常以調節腎、肝、脾臟腑功能為主[14-15]，然則從肺的生理功能及與其他臟腑的功能聯系來看，肺對氣血的化生、運行及調控和生命節律的調節均起著至關重要的作用，若肺臟功能失調則會導致月經病的發生，故叢教授臨床中治療月經病，極為重視對肺臟功能的調治，通過宣肺、補肺、理肺的方法來治療月經病，充分體現中醫辨證論治的特點。

(指導老師：叢慧芳)