金軍教授從脾陰虛論治癌因性疲乏經驗※

周玲仙 金 軍 余錫賀

(廣州中醫藥大學2019級碩士研究生，廣東 廣州 510006)

癌因性疲乏是癌癥患者常見的癥狀之一，是與癌癥或癌癥治療相關的一種主觀、持久、痛苦的軀體、情感或認知方面的疲憊感，這種疲憊感與近期體力活動不成比例，并對日常生活產生影響[1]。癌因性疲乏在臨床上主要表現為疲勞、虛弱無力、行動緩慢、注意力不集中、記憶力減退、失眠或嗜睡、情志抑郁等，研究報道顯示60%～90%的癌癥患者有癌因性疲乏的表現[2-3]。與一般的疲乏不相同，癌因性疲乏并不能通過休息來得到緩解，且其病理機制尚未明確，西醫在治療上主要以對癥處理，療效有限。

金軍，廣東省中西醫結合醫院主任中醫師，廣州中醫藥大學教授、碩士研究生導師，廣東省優秀中醫臨床人才，佛山市優秀中醫工作者，廣東省中醫藥學會腫瘤治療與康復委員會副主任委員。金軍教授從事中醫藥治療惡性腫瘤的臨床工作35年有余，對腫瘤相關性疾病的治療有獨特的見解，以中醫理論為指導，調節五臟陰陽、體質偏頗，在改善腫瘤患者臨床癥狀、延長生存期、提高生活質量、控制腫瘤進展方面具有豐富的臨床經驗。金軍教授認為，癌因性疲乏與脾陰密切相關，臨床中多從脾陰虛論治，運用甘淡養陰等法治療癌因性疲乏，并取得良好的臨床療效。現將金軍教授從脾陰虛論治癌因性疲乏經驗介紹如下，以期為臨床治療提供新思路。

1 脾陰學說的內涵

《素問·寶命全形論》有言：“人生有形，不離陰陽。”根據中醫學陰陽理論可知，萬物皆有陰陽之別，脾亦有陰陽之分。《靈樞·本神》言：“脾藏營。”《靈樞·營衛生會》又言：“營出中焦。”營者，陰也，這里可看出脾陰的存在。《靈樞·邪客》言：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑，以應刻數焉。”說明營陰具有營養四肢百骸以及充盈血脈之功。朱丹溪首次提出“脾陰”之詞，《局方發揮》有言：“脾土之陰受傷，轉輸之官失職。”提出了脾陰虛損可致脾傳輸津液之功失用的觀點。至明清時期，脾陰學說才真正確立[4]。明·繆希雍《神農本草經疏》言：“脾主消，脾陰虧則不能消。”“損其脾者，調其飲食，節其起居，適其寒溫，此至論也。不如是則不足以復其脾陰。”說明了脾陰虧虛可影響脾消化吸收的作用，以及補益脾陰對恢復脾功能的重要性。明·萬密齋《養生四要》言：“散水谷之氣而以成營衛者,脾胃之陰也。”認為脾陰也具有腐熟運化水谷的功能。清·唐容川《血證論》對脾陰學說進行進一步闡述，提出脾陰的生理功能有主運化、統血、濡養作用，言：“東垣后,重脾胃者,但知宜補脾陽,而不知滋養脾陰。脾陽不足，水谷固不化，脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜底無水亦不熟也。”[5]由此可知，脾陰是脾轉化的精微物質中藏于脾臟自用的一部分，是藏于脾中的營陰、血液及津液，具有濡養五臟六腑、肌肉筋骨的功能，是脾正常發揮功能所依賴的基本物質，脾陰不足可影響脾的運化之功。脾為后天之本，脾主運化水谷并將水谷精微輸送至全身，營養周身，具有轉化傳輸之功。脾以陽為用，以陰為本，脾陽功能的發揮需要脾陰為其提供物質基礎與能量，脾陰的生成與補充又賴于脾陽所化生的水谷精微物質。因此，金軍教授指出，臨證中不僅要注重脾陽的虛損，亦要關注到脾陰的不足，認識到滋補脾陰在恢復脾胃功能中的重要性，以及在治療疾病中的重要地位。

2 癌因性疲乏脾陰虛的病因病機

2.1 病因 根據癌因性疲乏的臨床表現，可將其歸屬于中醫學虛勞范疇。大部分癌癥患者皆有癌因性疲乏的表現，特別是中晚期患者的癥狀表現更加明顯，一般中醫學者多從脾腎虧虛、肝氣郁滯論治[6]。《素問·平人氣象論》言：“臟真濡于脾，脾藏肌肉之氣也。”是說脾陰所主水谷能化生營血、津液、脂膏，養脾陰可充陰精,使陰精充分發揮灌溉臟腑、營養肌肉、濡潤筋骨、補益腦髓的作用。明·胡慎柔 《慎柔五書》言：“損病六脈俱數,聲啞,口中生瘡,晝夜發熱無間。經云：數則脾氣虛,此真陰虛也。”提出了虛勞乃由脾陰虛所致的觀點[7]。明·繆希雍《神農本草經疏》言：“若脾虛，漸成腹脹，夜劇晝靜，病屬于陰，當補脾陰。”亦認為當從脾陰論治虛損之癥。金軍教授認為，脾陰虛既是癌因性疲乏的致病因素又是病理產物，在其發生發展中具有重要作用，并將其病因歸納為以下四方面。

2.1.1 久病耗傷脾陰 癌瘤在中醫學中被認為是痰熱瘀毒積聚所成，痰熱瘀毒積于體內，日久耗傷陰血，脾陰亦傷。清·吳澄《不居集》指出：“虛損之人多為陰火所爍，津液不足，筋脈皮骨無所養，而精神亦漸羸弱，百癥叢生矣。”病久營血漸虧，脾氣漸衰，氣血同源，耗傷氣血津液。脾為氣血生化之源，脾氣受損，運化失常，水谷精微物質生成減少，脾陰無以生成和補充，使得脾陰進一步耗損。脾陰虧虛，機體失養，故表現出疲憊等一系列虛損的癥狀。

2.1.2 癌癥的綜合治療耗傷脾陰 癌癥的手術、放療、化療等現代治療不止耗傷人體正氣，放療和化療藥物又被中醫學認為是火熱之品，長期應用可耗損機體的陰津，脾陰耗傷，氣血虧損，五臟六腑失養，致機體功能失調，故表現出一派機體衰弱的征象。

2.1.3 憂思耗傷脾陰 常人往往談癌色變，癌癥患者所承受的心理壓力更大，因對治療效果和病情進展的擔心憂慮，易致情志抑郁，思慮傷脾。脾在志為思，《素問·舉痛論》有言：“余知百病生于氣也，怒則氣上……思則氣結。”“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”故憂思日久則傷脾。清·王旭高《王旭高醫案》中曾提到“思慮傷脾之營。”清·張璐《張氏醫通》亦言：“此本平時思慮傷脾。脾陰受困。”由此可知，思慮過度亦會耗傷脾陰。情志不遂，思慮傷脾，脾運化失司，又可致脾陰生化不足。

2.1.4 過用溫燥之劑耗傷脾陰 明·繆希雍《先醒齋醫學廣筆記》言：“世人徒知香燥溫補為治脾虛之法，而不知甘涼滋潤益陰之有益于脾也。”臨床癌因性疲乏多認為是脾腎陽虛所致，治以溫補燥熱之劑，若治病不分陰陽，只云脾陽虛，過度服用辛溫燥熱之劑則會更加耗傷脾陰。

綜上可知，癌因性疲乏與脾陰虛密切相關，脾陰虛則營陰損、營氣傷，脾健運失責，脾為后天之本，氣血生化之源，脾陰虧虛則機體濡養不足，故見疲憊、虛弱無力、納差等表現。

2.2 病機 金軍教授將脾陰虛癌因性疲乏患者臨床表現概括為神疲乏力，動作緩慢，食后腹脹，不思飲食，大便干結或溏，形體消瘦，面色少華，口干不欲飲，手足心熱，失眠夢多或嗜睡，情志抑郁或低落，舌紅，少苔，脈細數，并將病機概括為以下兩方面。

2.2.1 脾陰虧虛，升清無力 脾以升為健，脾陰虧虛，健運失施，升舉清氣之力不足，則出現納呆、食后腹脹、胃脘痞滿、嗜睡、大便干結或便溏等癥狀。《素問·玉機真臟論》言：“脾脈者，土也，孤臟以灌四旁者也。”脾臟通過營氣挾帶并轉輸水谷精微以灌溉四旁，此即脾陰的生理功能。故脾陰虛則轉輸營氣和水谷精微的功能失常，氣虛則升清無力，正如元·朱丹溪《丹溪心法》中記載：“脾土之陰受傷，轉輸之官失職，胃雖受谷不能運化，故陽自升陰自降，而成天地不交之否。”脾運化無權，則運化以及輸布水谷精微之功受損，四肢百骸失于濡養，則出現神疲乏力、形體消瘦、面色無華、情志抑郁等癥狀。《素問·生氣通天論》言：“陰者，藏精而起亟也。”人體一身之氣由陰精轉化而成，陰精是氣生成的基本物質，這與脾陰是脾運化功能實施的物質基礎一致。若脾陰虧虛，即使脾陽旺盛，無脾陰的推動蒸化脾陽亦不可發揮運化之功，運化無權，升清無力，以致清陽不升，倦怠乏力。

2.2.2 氣陰虧虛，累及他臟 癌因性疲乏患者病情惡化發展，脾陰漸虧甚至消耗殆盡，陰損及陽，脾陽無化生則出現脾陽虧虛的虛寒之象。脾陰、脾陽皆損，氣陰虧虛，水谷精微無以運化，全身失于濡養更甚，則疲乏等癥表現更重，若不及時治療，則可能出現亡陰亡陽的危重癥候。《素問·厥論》言：“脾為孤臟，中央土以灌四傍。” 脾屬土，土為萬物之本，故運行水谷、化津液，以灌溉于肝、心、肺、腎四臟。脾陰長期虧虛則會影響其余四臟的功能，引起心神失養、肝失疏泄、肺失宣泄、腎失固攝等相關臟腑的癥狀。清·張錫純在《醫學衷中參西錄》中引用陳修園精辟論述：“脾為太陰，乃三陰之長，故脾陰虛者，當以滋脾中焦陰為主，脾陰足自能灌溉諸臟腑也。”故臨床應注重顧護脾陰，對防止病情進一步發展以及轉變具有重要的作用。

3 從脾陰虛辨治癌因性疲乏

3.1 甘淡養陰，平補脾陰 《素問·刺法論》曰：“欲令脾實，氣無滯飽……宜甘宜淡。”清·張錫純在《醫學衷中參西錄》中亦云：“慎柔和尚治陰虛勞熱專用次煎。取次煎味淡,善能養脾陰也。”“凡味之淡者皆能入脾胃。”明確表明了甘淡之味入脾經，甘淡之劑能補脾陰。癌因性疲乏患者多脾胃已傷，故以甘淡平補為主。所謂淡味，即為甘之薄味，淡性升浮，能引脾之津液上歸于肺，肺為水之上源，能通調水道，布散津液，滋養機體。張仲景提出酸甘化陰法，其代表藥物為白芍、甘草，代表方劑小建中湯和芍藥甘草湯就是用此二味藥補脾陰。白芍味酸，性平，微寒，金·成無己在《注解傷寒論》中言：“芍藥之酸收,斂津液而益榮。”胡慎柔亦以白芍補益脾陰[7]。白芍善斂營陰而益津液，為補脾陰之要藥。山藥亦為甘淡扶脾的代表藥物，張錫純云“山藥之性，能滋陰又能利濕”(《醫學衷中參西錄》)，山藥甘能補，又以生用效果最佳。國醫大師徐景藩認為，脾之虛，每以氣虛為主，氣虛不復，可致陰虛，或由氣虛而致陽虛，陽虛及陰，而致陰虛，脾陰虛衰之時，必兼有脾氣之虛，故滋補脾陰時需兼顧補益脾氣，脾氣健運則利于脾陰的恢復，氣陰并補，補益氣陰不宜過于溫燥，補益脾陰不宜過于滋膩，平補為主[8]。金軍教授結合前人理論，臨床治療癌因性疲乏常以甘淡養陰，平補脾陰，常用太子參、山藥、薏苡仁、白扁豆、甘草、蓮子等甘淡補脾陰之藥，以及四君子湯、六君子湯、參苓白術散、補中益氣湯等平補之劑，并善用胡慎柔所創的養真湯(由四君子湯加黃芪、山藥、白芍、蓮子、麥冬、五味子組成)，亦是甘淡補脾陰的要方。

3.2 輔以甘溫，陰陽并補 《素問·陰陽應象大論》言：“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也。”明·張景岳在《景岳全書》中亦提到：“善補陰者，必于陽中求陰，陰得陽升而泉源不竭。”太陰體陰而用陽，陰陽互根互用，脾陰受損則會累及脾陽。脾陰的虧虛，除了脾陰自身不足的原因外，也可能由于脾陽不足而導致脾陰化生無源，造成陰陽兩虛的情況，同時脾陰的輸布也需要脾陽的推動，故滋補脾陰的同時應輔以甘溫以補脾陽，陽升助陰長，陰陽平和，脾土始運。另外，若滋補脾陰時單用滋補之品，則會有礙脾的運化，故滋陰的同時加用溫補脾陽之品，使滋而不膩，溫而不燥，使脾陰脾陽均恢復正常。故金軍教授在臨床中治療癌因性疲乏時多加用黃芪、人參、黨參、白術等溫補脾陽之品。黃芪、人參、黨參甘溫益氣，健脾養胃；白術苦溫，健脾燥濕，加強益氣助運之力。滋補脾陰配以溫補脾陽，陰陽并補，助陽化生。

3.3 隨證加減，兼顧他臟 金軍教授認為，脾為后天之本，與他臟聯系密切，癌因性疲乏患者脾陰長期虧虛，則會累及其余四臟的功能，故癌因性疲乏日久的患者多兼有心、肝、肺、腎相關臟腑的癥狀，在臨床中應在滋補脾陰的基礎上隨證加減，以兼顧他臟[9]。如脾陰虛累及心陰虛，心血不足，心神不寧，則會出現失眠多夢、心悸怔忡、煩躁不安、記憶力減退、精神難以集中等癥狀，故臨床中常加用蓮子、百合、首烏藤、合歡花等以滋養心陰，養心安神，清心除煩。脾陰虛，則氣血不暢，氣機受阻，累及肝臟，肝失于疏泄，肝氣郁滯，則會出現情志抑郁、善太息，或煩躁易怒、焦慮多疑、胸脅脹滿，女性乳房脹痛、月經不調等癥狀，故臨床中常加用柴胡、青皮、香附、郁金、玫瑰花等以疏肝理氣，條暢氣機。脾為后天之本，腎為先天之本，后天與先天相互資助，相互促進，相互影響，互為因果，腎所藏精氣有賴于水谷精微的不斷化生和補充，脾陰虧虛，脾運化水谷精微失職，久則腎精不足，脾腎陰虛，則會出現腰膝痠軟、五心煩熱、頭暈耳鳴、盜汗等癥狀，故臨床中常加用熟地黃、女貞子、墨旱蓮、山茱萸、淫羊藿等滋陰補腎，益精填髓。脾屬土，肺屬金，脾與肺為母子關系，脾陰虧虛，津液不足，無法上滋肺陰，母病及子，肺陰不足，陰虛燥熱，則出現干咳、少痰、口干、消瘦等癥狀，故臨床中常加用麥冬、天冬、石斛、沙參等滋陰潤肺之品。總之，金軍教授在臨床治療中，以補脾陰為基本法則，隨證加減，兼顧他臟，往往能達到更佳理想的療效。

3.4 攻補兼施，扶正抗癌 金軍教授指出，癌因性疲乏的發生與癌癥或癌癥的治療相關，與一般疲乏不完全相同，在臨床治療中應兼顧癌癥本身，在補益扶正的基礎上，還應適當加用抗癌祛邪之品，所謂“邪去正自安也”。腫瘤是痰熱瘀毒積聚所成，癌毒之邪長期積于體內，日久耗傷陰血，臟腑失養，功能失調，因病致虛，故腫瘤患者的病機多為虛實夾雜，既有痰熱瘀毒之實，又有氣血耗傷之虛，性質復雜[10]。因此，在治療腫瘤相關疾病時應攻補兼施，益氣扶正的同時兼顧抗癌祛邪。針對腫瘤痰熱瘀毒之邪實，金軍教授在臨床中常用白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、敗醬草、石上柏等清熱解毒之品，以及夏枯草、半夏、山慈菇、蜂房等化痰散結之藥，若見明顯的血瘀征象則加用全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等蟲類藥物加強活血化瘀祛邪之功。現代藥理學研究表明，白花蛇舌草、夏枯草、全蝎、蜈蚣等中藥可通過抑制腫瘤細胞增殖、誘導腫瘤細胞凋亡、調節機體免疫功能發揮抗腫瘤的作用[11-13]，臨床中適當加用具有抗癌功效的藥物可達“邪去正安”的效果。

4 病案舉隅

杜某，女，50歲。2020-07-02初診。主訴：右乳腺癌改良根治術后伴疲乏不適7個月余。患者于2019年12月因“發現右乳包塊1個月余”在某醫院住院治療，后經相關影像學檢查并結合組織穿刺活檢，提示右乳浸潤性導管癌，遂行右乳腺癌改良根治術，術后病理示：浸潤性導管癌Ⅱ級，腫物大小約2.5 cm×1.5 cm，無淋巴結轉移，無脈管及周圍神經侵犯,切緣及基底未見癌侵犯。免疫組化：雌激素受體(ER)(-),孕激素受體(PR)(-),人類表皮生長因子-2受體(Her-2)(+),細胞增殖指數Ki-67(60%+)。術后采用表柔比星+環磷酰胺序貫多西他賽(EC-T)方案輔助化療8個周期，化療期間總有疲乏不適感，為求中醫治療遂來就診。主訴：形體消瘦，神疲乏力，時有潮熱，心慌，口干不欲飲，無發熱惡寒，無胸悶胸痛，納呆，夜寐欠安，多夢，二便調，舌紅少苔，脈沉細。西醫診斷：右乳腺癌改良根治術后；癌因性疲乏。中醫診斷：乳巖術后虛勞(脾陰虧虛，津氣虧損證)。治則：滋補脾陰，益氣生津。處方：四君子湯加減。藥物組成：太子參30 g，黃芪30 g，茯苓15 g，白術15 g，甘草6 g，白芍15 g，山藥30 g，當歸15 g，首烏藤15 g，合歡皮30 g，麥冬20 g，五味子10 g，夏枯草10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。囑避風寒，慎起居，調情志，清淡飲食，適當運動。2020-07-10二診，訴乏力較前改善，仍時有潮熱、心慌，胃納好轉，睡眠改善，仍有多夢，二便調，舌稍紅，少苔，脈沉細。患者癥狀改善，初診方太子參改為黨參30 g，加墨旱蓮15 g、女貞子15 g。共7劑，煎服法同前。2020-07-18三診，訴神疲乏力明顯改善，潮熱、心慌癥狀較前明顯減少，無明顯口干，納寐好轉，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。患者癥狀進一步改善，繼續守方鞏固治療。后患者一直門診復診服用中藥1年，精神狀態良好，胃納睡眠可。

按：本例患者為中年女性乳腺癌患者，先前已行手術治療，并行多次化療治療，病情纏綿，導致情志抑郁，焦慮多疑，思慮傷脾，脾陰耗傷，加之手術和化療之法耗損人體的陰津，脾陰更傷。脾陰虧虛，津液不足，機體臟腑無以濡養，故見形體消瘦、神疲乏力、納呆；脾陰虛累及心陰，心血不足，故見潮熱、心慌、夜寐欠安。再結合舌脈表現，故診斷為乳巖術后虛勞，辨證為脾陰虧虛，津氣虧損證。治以滋補脾陰，益氣生津為法，以四君子湯加減治療。方中太子參、山藥健脾益陰，氣陰并補；麥冬、五味子養陰生津，顧護津液；白芍、甘草酸甘化陰，調和肝脾；茯苓、白術健脾益氣，陰陽并補；黃芪、當歸健脾益氣，滋陰養血；夏枯草清熱解毒，散結消腫，兼顧祛邪抗癌；合歡皮、首烏藤疏肝養血，寧心安神。二診時諸癥得緩，改太子參為黨參以增強補氣扶正之功；加墨旱蓮、女貞子以滋補肝腎，固衛先天。諸藥配伍，共奏滋陰補脾、養血生津、益氣扶正之效。藥證相符，直達病所，疾病乃愈。

5 結語

癌因性疲乏是影響癌癥患者生活質量的重要原因，也是臨床治療中一大難題，如不能進行及時有效干預，不僅會對患者整體治療方案造成影響，也會對患者的生命造成威脅[14-15]。金軍教授結合前人理論和個人經驗，認為脾為后天之本，脾陰不足則脾運化功能失常，氣血生成不足，無以濡養四肢百骸，故出現神疲乏力等一系列機體失于濡養的臨床癥狀，脾陰不足在癌因性疲乏的發生發展中起到關鍵作用。在癌因性疲乏的臨床治療中注重以甘淡養陰，平補脾陰為法，兼調四臟氣血，標本兼治，使得脾陰得以恢復，脾運化之功得以正常發揮，氣血生化有源，機體得以濡養，論證了從脾陰角度論治癌因性疲乏的療效，也為臨床治療癌因性疲乏提供了新的切入點。