《傷寒論》太陽病誤下之因探析※

朱浩宇 孫 燕

(北京中醫藥大學2020級碩士研究生，北京 102400)

太陽病是張仲景在《傷寒論》中著墨最多的內容[1]，治法以汗法為主，以桂枝湯、麻黃湯、葛根湯、大青龍湯、小青龍湯等方藥治療，突出顯示了太陽病在外感病中發病頻率之高和臨床意義之重。我們在研讀太陽病相關條文時發現，很多條文都有“下之”表述，這表明太陽病曾被大量用下法治療，而張仲景明確表示太陽病不可“下”。現對太陽病誤下的原因進行探析，以有助于挖掘太陽病的內涵與外延。

1 下法的分類和對應方藥

下法理論出自《內經》。《素問·陰陽應象大論》言:“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內……其實者,散而瀉之。”《素問·至真要大論》言：“留者攻之。”《素問·熱論》言：“其滿三日者,可泄而已。”這些論述都為下法奠定了理論基礎，并且在《內經》中亦可見遵循上述理論的具體方藥。如《素問·腹中論》言：“黃帝問曰：有病心腹滿，旦食則不能暮食，此為何病？岐伯對曰：名為鼓脹。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之以雞矢醴，一劑知，二劑已。”其中雞矢醴具有下氣逐水之功。《素問·病能論》言：“帝曰：有病怒狂者，此病安生？岐伯曰：生于陽也。帝曰：陽何以使人狂……岐伯曰：奪其食即已。夫食入于陰，長氣于陽，故奪其食即已。使之服以生鐵絡為飲，夫生鐵絡者，下氣疾也。”記載生鐵絡飲有平肝下氣之效。到了漢代，張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中首次將下法系統應用于臨床，多種疾病提到應用下法治療，并且各有特點。

1.1 《傷寒論》中的下法和對應方藥 ①苦寒攻下，如治療腹滿，譫語，潮熱，濈然汗出的大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯。②攻逐瘀熱，如治療血熱互結，少腹急結，其人發狂的桃核承氣湯、抵擋湯、抵擋丸。③瀉熱逐水，如治療水熱互結，結胸熱實，心下痛的大陷胸湯；治療心下痛，項強的大陷胸丸。④攻逐水飲，如治療飲停胸脅，心下痞硬滿，脅下痛的十棗湯。⑤溫下逐水，如治療寒實結胸，心下、胸脅有寒飲的三物白散。⑥潤下緩攻，如治療胃中燥熱，脾陰不足，大便干，小便數，不更衣十日無所苦的麻子仁丸。⑦導下法，如治療腸中津虧，大便結硬，自欲大便的蜜煎方、土瓜根、豬膽汁。⑧和解攻下，如治療少陽與陽明合病，嘔不止，心下急，郁郁微煩的大柴胡湯；治療少陽病兼陽明病的胸脅滿而嘔，日晡發潮熱的柴胡加芒硝湯。

1.2 《金匱要略》中的下法和對應方藥 ①苦寒瀉下，如治療胸滿口痙，臥不著席，腳攣急和腹滿不減，減不足言的大承氣湯；治療下利，譫語的小承氣湯；治療實熱阻滯腸胃，食已即吐的大黃甘草湯。②溫下，如治療寒積便秘，脅下偏痛的大黃附子湯；治療心腹脹滿，卒痛如錐刺的三物備急丸。③潤下，如治療胃強脾弱，大便干，小便數的麻子仁丸。④攻下逐瘀，如治療腹滿，肌膚甲錯，兩目黯黑的大黃蟲丸；治療腹中有干血，其痛著于臍下的下瘀血湯。⑤攻下逐飲，如治療懸飲的十棗湯；治療腹滿，口舌干燥，腸間有水氣的己椒藶黃丸。⑥破血逐水，如治療血水互結，少腹滿如敦狀的大黃甘遂湯。⑦行氣通里，如治療氣滯不行，實熱內停，脹重于積的厚樸三物湯。⑧解表通里，如治療腹滿，發熱，外有表證，內有積滯的厚樸七物湯。⑨和解通里，如治療少陽與陽明合病，按之心下滿痛的大柴胡湯。

2 太陽病易被誤下的依據

太陽病易被誤下的依據包括兩方面，一方面是太陽病本身被誤用下法，如《傷寒論》第15條：“太陽病，下之后，其氣上沖者……”第21條：“太陽病，下之后，脈促胸滿者……”第34條:“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者……”第43條：“太陽病，下之微喘者……”第45條：“太陽病，先發汗不解，而復下之，脈浮者不愈……”第49條：“脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者……”第139條：“太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結……反下之，若利止，必作結胸……”另一方面是太陽病與他經同病或兼有其他證候而被誤下，如第48條：“二陽并病，太陽初得病時，發其汗……若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗……”第150條：“太陽少陽并病，而反下之，成結胸，心下硬……”這些條文均為太陽病易被誤下的依據。

3 太陽病易被誤下的原因

《傷寒論》中雖多有下法的應用，但都有其嚴格的適用條件。如陽明病篇中治療潮熱，多汗，腹脹滿，不大便的大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯，其病機多是里有實熱；少陰病真陰內竭，可見腹脹不大便，以大承氣湯急下存陰；厥陰病噦而腹滿，若大便不利，則施下法。而因太陽病有正氣強盛，邪氣不易內陷，正邪交爭于體表，邪氣難以外達，或素體虛衰，正氣不足，太陽受邪，腠理開泄，津液外出，而復發熱的特殊證機，醫者如不仔細加以理解，易出現本應汗之，而反下之的后果。此外，太陽與陽明同病、太陽與少陽同病、三陽同病、太陽與太陰同病、太陽與雜病相兼，都可能出現誤下。

3.1 太陽病病機特殊 太陽病為六經病第一階段，其特點為邪氣強盛，侵襲肌表，正氣不衰，足以抗邪，邪氣不得由表入里。由于正邪交爭于體表，其勢較盛，邪氣不能由表外達，機體呈“封閉”狀態，若誤作他經可下之證，則易被誤下。另一方面，若體質較虛，邪犯太陽，腠理開泄，營弱衛強，發熱汗出，易與陽明混淆，都會出現種種誤用下法治之的情況，張仲景在文中亦每每強調，示人以慎。

第56條言：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。”雖然不大便六七日，但小便清，提示病未至陽明，不可用承氣湯，即所謂“知不在里，仍在表也”。因肺與大腸互為表里，太陽為病，肺氣不利，調暢氣機之功失常，大腸失于傳導，故不大便。現代經方名家趙守真認為，是病始由外感未解而便閉，屢下未行。乃因正氣足以驅邪，邪不內陷，尚有外出之勢，故下愈頻而氣愈閉，便愈不通，此由邪正之相持也[2]。亦是說太陽病腠理不暢，機體封閉，邪不內陷，易被誤下。

第36條言：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。”說明臨床上本當以麻黃湯辛溫解表、宣暢肺氣來治療的喘證，易誤作陽明，而行攻下。第208條：“陽明病……腹滿而喘……此外欲解，可攻里也……”說明陽明病因大腸實熱，傳導失司，影響肺氣宣降，故而生喘。可見，太陽之喘與陽明之喘在本質上是不同的，前者因邪犯肺衛，肺失宣降，治當發汗解表，調和營衛，其本在肺衛；后者因陽明里實，傳導失常，肺失宣降，治當峻下熱結，通腑泄熱，其本在胃腸。二者標同而本異，不可因喘而妄行攻下。這也說明太陽病有腠理不暢，肺氣難宣，易致誤下的特點。

第322條：“少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。”說明少陰病在真陰內竭的階段，可出現大承氣湯證。而不大便在太陽病亦可見到，如“傷寒不大便六七日”(第56條)，醫者易將太陽病不大便誤作少陰而行下法。同時，厥陰病篇第381條：“傷寒，噦而腹滿，視其前后，知何部不利，利之即愈。”說明厥陰病亦有大便不利而利之的情況，若將太陽病大便不利誤作厥陰，則會誤下。

第44條：“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。”第244條：“太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也……”第208條：“……若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯……”說明醫者會將太陽病發熱汗出誤認為陽明熱結，迫津外泄而行下法。太陽受邪，若其體質較虛，則衛強營弱，腠理開泄，會出現發熱、汗出。張仲景以桂枝湯解肌祛風，調和營衛，如第13條：“太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。”陽明腑實由于熱邪結于胃腸，迫津外出，亦見發熱、汗出。如第182條：“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”第213條：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之……”第253條：“陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。”說明若其人腠理疏松，太陽受邪，營弱衛強，則發熱汗出，且結合第56條，又有不大便的情況，易誤作陽明而被誤下。

3.2 易合陽明 第180條：“陽明之為病，胃家實是也。”反映出陽明病以邪氣化燥成實為特征。第181條：“……太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明……”指出太陽病易因汗、下等法傷及津液，邪氣入里化燥成實，轉成陽明腑實證。《傷寒論·傷寒例》言:“凡傷寒之病，多從風寒得之。始表中風寒，入里則不消矣，未有溫覆而當不消散者。不在證治，擬欲攻之，猶當先解表，乃可下之。”第48條：“二陽并病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗……”第234條：“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。”第235條：“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。”這些條文表明太陽之邪易內傳陽明，且邪氣傳入陽明，太陽證不罷者，易忽略太陽而直接攻下。

3.3 易合少陽 太陽病因失治誤治，或疾病傳變，易傳入少陽。第37條：“太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯……”第266條：“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。”說明太陽邪氣內傳少陽膽腑，成膽火內郁、樞機不利之少陽病。第142條：“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發汗……”第146條：“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”說明太陽之邪內傳少陽，而太陽不罷，可與少陽合而為病。第264條：“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下……”說明少陽病證機復雜，處半表半里之間，郁火結于肝膽，易被誤下。而太陽與少陽同病，亦會因此而被誤下。如第150條：“太陽少陽并病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。”第171條：“太陽少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”上述條文說明太陽之邪易內傳少陽，且邪氣傳入少陽，太陽證不罷者，會因為少陽病所致的心下硬而被誤下。參考第146條、第171條、第142條，當以柴胡桂枝湯或針刺太陽、少陽經腧穴治之。

《乳花香乎臭臭臭》里，敘述了清朝有某官人搞權色交易，讓自家妻子去上司家“掖被窩”，上司要上班，其妻將朝珠焐熱，戴領導脖子上，被紀曉嵐作詩嘲笑：“八百牟尼親手掛，歸來尤帶乳花香。”《白喜》里頭，作者敘述了披上人情衣服而大撈錢的某官，最后被人告發，其家之“白喜”變成了白白歡喜，上演了一個很有戲劇性的鬧劇。

3.4 易三陽同病 第189條：“陽明中風，口苦咽干，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹滿小便難也。”此條雖言“陽明中風”，實則三陽同病。發熱惡寒，脈浮而緊是太陽表寒未解；口苦咽干是少陽郁火留戀；腹滿微喘是邪在陽明，但其證微，無潮熱、譫語、不大便，是陽明腑實未成，若因腹滿而喘行攻下之法，則表邪乘虛內陷，損傷津液[3]。此條說明太陽病可與少陽、陽明同病，且病機復雜，雖有陽明病但未成實，易被誤下。結合第99條：“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”提示三陽同病當以小柴胡湯和解少陽，俾上下宣通，內外暢達則三陽之邪自解[4]。

3.5 易合太陰 太陽病因失治誤治，或疾病傳變，易傳入太陰，且太陽病不罷。第163條：“太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”太陰病因脾陽不足，不能運化，可出現心下痞硬，所以可被誤下。第159條：“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復以他藥下之……”若太陽與太陰同病，亦可因心下痞硬而被誤下。第139條：“太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也。反下之……四日復下之，此作協熱利也。”素體脾陽虛弱，不能溫化寒邪，寒邪凝于心下，則致心下結，“協熱利”說明誤下之前的太陽病未罷，此條表明太陽病可與太陰病相合，且容易因為太陰病里虛寒所致的心下結而被誤下。

3.6 合蓄血輕證 第106條：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”說明太陽表邪不解，易傳太陽之腑成蓄血證，并且太陽證不罷，與蓄血相合，此時易不待表解而誤下之。

3.7 合熱實結胸證 太陽病若不待表邪入里成實，下之過早，則邪氣入里，易成結胸。第131條：“病發于陽，而反下之，熱入因作結胸……”李國煒等[5]認為，在大陷胸湯證形成之前會有一個過渡階段，這一階段結胸成而表邪未解。第132條：“結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。”《傷寒論講義》認為，脈浮大可能有2種情況：第一，脈浮大有力，說明表證未解，當遵循先表后里的原則；第二，脈浮大無力，說明雖然邪實于里，但正氣太虛，當先補后攻或攻補兼施[6]。若屬第一種情況，則為太陽病與結胸證相合，易忽略太陽病而被誤下。

3.8 合懸飲證 太陽表邪引動在內之水飲，懸飲成而表邪未解[7]。第152條：“太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也。十棗湯主之。”下利、嘔逆等癥皆是懸飲之邪所致，水飲下漬則下利，上逆于胃則嘔逆，飲停胸脅，阻滯氣機，則心下痞硬滿，引脅下痛，阻礙胸中氣機，肺氣不利，故短氣，上犯清陽則頭痛，外達肌膚則汗出。說明太陽病易與懸飲證同病，“表解者，乃可攻之”說明太陽病不罷者，易不待表解而先誤下之。

4 誤下救逆

太陽病在誤下后，有病在太陽者，也有出現各種變證，甚至危及生命的情況，總體來說，當遵循“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則來救逆[8]。

4.1 表證未罷，里氣尚和 在太陽病被誤下后，因正氣較強，或邪氣較弱，不能內陷，疾病仍停留在太陽病階段，此時仍當以汗法治之。第15條：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不可與之。”太陽病誤下后表證仍在，正氣抗邪，故而氣上沖，桂枝湯助正氣抗邪，其氣自平，其表自解[9]。第43條：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏仁湯主之。”太陽病誤下后表證未解，肺氣不利，仍以桂枝湯加厚樸杏仁解肌祛風，宣肺平喘。第45條：“太陽病，先發汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。”提示太陽病誤下后若其脈仍浮，表證未罷，仍當解表。

4.3 表證未罷，兼有里熱 太陽病誤下后表邪內陷，入里化熱，當解表清里。第34條：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”太陽病誤下后邪熱入里，腸熱下利，表仍未解，以葛根黃芩黃連湯清熱止利，兼以解表。第164條：“傷寒大下后，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。”表證下后表證仍在，又增熱痞，當先以桂枝湯解表，表解則以大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞，則表里俱瘥[11]。

4.4 表證已罷，轉為里虛 太陽病誤下后，若表邪已罷，里氣虛衰，當固護里氣，不可再行解表。第49條：“脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈。”脈浮而數乃太陽表證，誤下后里陽虛衰，正氣不足，則身重，心悸，不可發汗，當待里氣恢復，或以溫補之品扶其正氣[12]。

4.5 表證已罷，轉為里實 太陽病下后，表邪內陷，易入里化熱，形成里實熱證，此時可專攻其里。第181條：“問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明。”太陽病誤下后大傷津液，胃腸燥熱，轉屬胃家實之陽明病，此當以承氣湯攻之。

4.6 表證已罷，轉為虛實夾雜 太陽病誤下，表證已罷，邪氣內陷，易寒熱虛實夾雜，此當寒熱并用，攻補兼施。第158條：“傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安……甘草瀉心湯主之。”誤下后寒熱邪氣結于心下，形成寒熱錯雜之痞證，當以甘草瀉心湯平調寒熱，消痞散結[13]。第279條：“本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”提示太陽病誤下，脾陽損傷，兼氣滯血瘀，以桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯溫陽通絡。

5 討論

太陽病誤下，主要因不能正確理解其病機，從而把實屬太陽卻似里實證的證候誤以下法治之，因此醫者要認真分析病機，才能避免誤下[14]。太陽病用汗法，張仲景分多種情況，不是簡單地用麻黃湯、桂枝湯二方，要分析其具體的兼證，給予正確的治療。張仲景根據太陽病不同階段疾病的表現形式，將其分為數個獨立的方證，如桂枝湯證、麻黃湯證、大青龍湯證、小青龍湯證，提示在臨床上當以方證為具體的診斷和治療單元，并不是簡單的發汗，如麻黃湯治表實，桂枝湯治表虛，大青龍湯治表寒里熱，小青龍湯治外寒內飲。這些均需認真分析，才能準確判斷，不致相互之間誤用。另外，太陽與少陽同病其表邪外束，樞機不利，膽腑郁熱的證機特點亦會導致誤下，醫者應深刻理解，采取太陽少陽同治的治法。三陽合病，若陽明尚未成實，不可攻下，即使成實，張仲景亦未出方，仍應謹慎，試以小柴胡湯和解少陽或可得解。太陽與太陰同病，脾陽虛衰不能運化，而生心下痞硬，醫者易因心下痞硬而攻下，若理解“臟寒生滿病”之理，則不致誤下變為壞病[15]。

太陽病被誤下，亦因在合陽明病、蓄血輕證、結胸證、懸飲證時醫者沒有先表后里的意識，所以要避免太陽病誤下，思維上要有先表后里的次序。張仲景在原書以太陽病居首，暗示在臨床過程中要遵循先表后里的診療原則。在許多醫家的醫案中，就是在表證階段將疾病扭轉，而不至下后再行救逆。如李士材醫案：“儒者吳君明，傷寒六日，譫語狂笑，頭痛有汗，大便不通，小便自利。眾議承氣湯下之。士材診其脈浮而大，因思仲景曰：傷寒不大便六七日，頭痛有熱，小便清者，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜與桂枝湯。眾皆咋舌，以譫狂為陽盛，桂枝入口必斃矣。李曰：汗多神昏，故發譫妄。雖不大便，腹無所苦，和其榮衛，必自愈耳。遂違眾用之，及夜而笑語皆止，明日大便自通。故病變多端，不可膠執。向使狐疑而用下藥，其可活乎？”[16]可見遵循先表后里的臨床診治思路，正確診治太陽病是非常重要的。

總之，太陽病誤下的原因有2個方面：一是缺乏病機分析，太陽病正邪交爭于表，邪氣郁閉，無有出路，再加與他證相合，臨床更為復雜，醫者不加辨析而用下法，是對病機缺乏深刻理解；二是沒有遵循正確的診療次序，太陽病兼有里實證，太陽不罷，治療上應有先表后里的次序，醫者不加以理解，一味攻下，則成壞病。因此，醫者既要提高對病機的分析能力，亦當遵循正確的臨床診療次序，須認真研讀經典，體會醫理，提高辨證論治能力。