中醫藥治療慢性乙型肝炎及相關疾病的研究進展與思考※

覃 婕 黃萬金 王 鈿 張榮臻 邱 華

(廣西壯族自治區那坡縣中醫醫院脾胃肝病科，廣西 那坡 533900)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)持續感染導致的慢性肝臟炎癥性疾病[1]。目前，HBV感染這一公共衛生問題依舊被全世界所關注，據統計全球約有2.5億HBV感染者，每年有近100萬患者死于HBV感染相關疾病，半數在我國[2]。這些慢性感染者極易發展為CHB，其中有近1/3的患者有重癥化趨勢，CHB已成為人類健康的重要威脅。CHB西醫難以治愈，患者需終生服藥，且西藥副作用大，給患者和社會造成了沉重負擔。中醫學根據CHB的發病特點和臨床癥狀將其歸屬為“脅痛”“肝郁”“疫毒”“積聚”等范疇，中醫藥在緩解癥狀、延長生命、提高生活質量等方面均有明顯特色[3]。現將中醫藥治療CHB臨床研究進展綜述如下。

1 CHB的病因病機

中醫學認為，CHB由人體正氣不足，加之濕熱疫毒之邪侵襲，發病與體質、外感、情志、飲食等因素有關。CHB病位在肝，多涉及脾、腎兩臟。病性屬本虛標實，虛實夾雜[4]。如《素問·至真要大論》：“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐，胃膈如寒……胃脘當心而痛，上支兩脅……甚則嘔吐，膈咽不通。”《難經·第七十七難》：“肝當傳之于脾，故先實其脾氣。”張仲景《金匱要略》提出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……故實脾，則肝自愈，此治肝補脾之要妙也。”明·李中梓《醫宗必讀》：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎。”由于CHB的病因、病機、病位、病性復雜多變，病情交錯，故應辨明肝、脾、腎之正虛與濕、熱、毒、瘀邪實之間的關系。因此，治療時應統籌兼顧扶正與祛邪，顧護正氣的同時調整陰陽、氣血、臟腑功能平衡，做到祛邪而不傷正。

當代醫家在前人基礎上結合自身臨床經驗提出了各具特色的診治理念。呂文良教授認為，CHB之病機主要由“毒”“瘀”“虛”3種病理因素所導致，以此為基礎進行辨證施治，同時注意扶正固本、攻毒解機、化瘀蕩積[5]。馬曉北教授認為，CHB多為本虛標實，正氣虧虛為本，濕熱毒邪為標，濕、熱、毒互結，肝、脾、腎三臟俱損，治療上應明辨虛實，標本兼治[6]。王陽陽等[7]認為，CHB病因為正氣不足致虛，濕、熱、瘀、毒為實，表現為虛實夾雜，故應以清熱、解毒、化濕以保肝降酶，活血、化瘀、通絡以抗纖維化，補腎、疏肝、健脾以增強免疫力。葉永安[8]認為，肝郁脾虛、肝膽濕熱是CHB的核心病機，確立了中醫基本治則，首次提出了中醫藥“免疫孵育”的概念并創立調肝健脾和血方、調肝健脾解毒方用于臨床。楊麗[9]將中醫“治未病”理念應用到CHB的治療中，分“既病早治、控制防變、瘥后防復”分別對病程的不同階段予以干預。朱明清等[10]根據藏象理論和五行生克理論認識到CHB主要因感受濕熱疫毒之邪，病機為正虛邪戀，病位在肝、脾、腎三臟，采用補腎健脾法進行治療具有獨特優勢；同時還發現臨床上CHB伴發失眠的患者較多，發現“肝藏魂”和“肝藏血”理論與此類患者的中醫病機關系密切，為臨床辨證論治CHB并改善其睡眠質量提供了理論依據[11]。

2 CHB的臨床研究

目前治療CHB的中藥主要以經典方劑為基礎，結合不同證型及醫家各自臨床經驗進行加減，形成自擬方劑或效方驗方，聯合西藥進行臨床試驗以提高證據等級。同時針刺、穴位貼敷、穴位埋線、耳穴貼壓等外治法具有簡、便、廉、驗的特點，臨床應用也十分廣泛。

2.1 中藥內治

2.1.1 經典方化裁 胡衛敏等[12]將124例CHB早期肝硬化患者隨機分為2組，對照組62例予抗病毒、保肝綜合治療，治療組62例在對照組治療基礎上聯合鱉甲煎丸(藥物組成：鱉甲、柴胡、黃芩、人參、阿膠、白芍、凌霄花、射干)治療。2組均治療12周。結果：治療組總有效率95.2%，對照組總有效率77.4%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。表明對CHB早期肝硬化患者輔以鱉甲煎丸治療能取得更為確切的治療效果，改善肝功能及肝纖維化。凌春萍等[13]將80例CHB肝郁脾虛兼血瘀證患者隨機分為2組，對照組40例予恩替卡韋分散片口服，治療組40例在對照組治療基礎上聯合逍遙散加味方顆粒劑(藥物組成：柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、甘草、薄荷、干姜、丹參、三七)治療。2組均治療48周。結果：治療組總有效率87.5%，對照組總有效率60%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。表明逍遙散加味治療CHB可以增強肝臟功能，提高療效。王云海[14]將80例CHB患者隨機分為2組，對照組40例予恩替卡韋片+甘草酸二銨腸溶膠囊治療，治療組40例在對照組治療基礎上聯合丹梔逍遙散加減(藥物組成：白術、牡丹皮、當歸、大棗、川楝子、甘草、黃芪、白芍、赤芍、柴胡、茯苓、薄荷、梔子)治療。2組均治療3個月。結果：治療組總有效率95%，對照組總有效率75%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。表明丹梔逍遙散加減輔助治療CHB效果理想，能促進患者肝功能改善。陳日霞[15]將76例CHB肝郁氣滯證患者隨機分為2組，對照組38例予恩替卡韋片+甘草酸二銨腸溶膠囊治療，治療組38例在對照組治療基礎上聯合丹梔逍遙散辨證治療。2組均治療3個月。結果：治療組總有效率94.7%，對照組總有效率76.3%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。表明丹梔逍遙散加減輔助治療CHB肝郁氣滯證，能改善中醫證候評分和肝功能指標，提高治療效果。

2.1.2 自擬效方 楊麗華[16]將40例CHB患者隨機分為2組，參照組20例予恩替卡韋膠囊治療，試驗組20例在參照組治療基礎上聯合補肝湯加味(藥物組成：柴胡、黃芩、白芍、枳殼、茯苓、炙甘草)治療。2組均治療2個月。結果：試驗組總有效率95.00%，參照組總有效率70.00%，試驗組療效優于參照組(P<0.05)。表明補肝湯加味治療CHB患者可提高治療效果，該治療方案效果顯著。薛建華[17]將78例肝郁脾虛型CHB患者隨機分為2組，對照組39例予恩替卡韋分散片治療，治療組39例在對照組治療基礎上加柴芍顆粒(藥物組成：柴胡、白芍、白術、茯苓、當歸、甘草)治療。2組均治療3個月。結果：治療組總有效率97.22%，對照組總有效率41.67%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。表明柴芍顆粒聯合恩替卡韋治療肝郁脾虛型CHB能更有效地改善患者肝功能，減輕臨床癥狀，療效顯著。宋云香[18]將86例CHB患者隨機分為2組，對照組43例予恩替卡韋片治療，治療組43例在對照組治療基礎上聯合柴芍顆粒治療。2組均治療12周。結果：治療組總有效率95.35%，對照組總有效率86.05%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。范靈芝等[19]將60例CHB肝纖維化肝郁脾虛證患者隨機分為2組，對照組30例予恩替卡韋片治療，治療組30例在對照組治療基礎上聯合和血柔肝方(藥物組成：柴胡、黨參、當歸、白芍、丹參、茯苓、香附、白術、鱉甲、穿山甲)治療。2組均治療24周。結果：治療組總有效率86.67%，對照組總有效率60.00%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。段少瓊等[20]將98例CHB患者隨機分為2組，對照組49例予復方甘草酸苷等常規藥物對癥治療，治療組49例在對照組治療基礎上聯合化肝解毒湯(藥物組成：虎杖、平地木、半枝蓮、土茯苓、垂盆草、赤芍、姜黃、黑料豆、甘草)治療。2組均治療3個月。結果：治療組總有效率91.8%，對照組總有效率73.5%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。邢現峰等[21]將86例CHB患者隨機分為2組，對照組43例予復方甘草酸苷等常規西藥治療，治療組43例在對照組治療基礎上加用化肝解毒湯口服治療。2組均治療3個月。結果：治療組總有效率91.8%，對照組總有效率73.5%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。張秋香等[22]將70例CHB伴抑郁癥患者隨機分為2組，對照組35例予恩替卡韋分散片+谷維素治療，治療組35例在對照組治療基礎上加用加味芪參二蓮湯(藥物組成：黃芪、蒲公英、敗醬草、茵陳、苦參、柴胡、白芍、郁金、當歸、半邊蓮、半枝蓮、虎杖、佛手、女貞子、墨旱蓮、五味子、香附、生甘草)治療。2組均治療8周。結果：治療組總有效率85.71%，對照組總有效率62.86%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。表明加味芪參二蓮湯治療CHB伴抑郁癥臨床療效確切，能夠明顯改善患者的抑郁狀態和肝功能。韓中穎等[23]將80例CHB肝纖維化患者隨機分為2組，對照組40例予復方甘草酸苷膠囊保肝、恩替卡韋抗病毒治療，治療組40例在對照組治療基礎上予軟肝化瘀方(藥物組成：鱉甲、郁金、水蛭、煅牡蠣、赤芍、垂盆草、丹參、白茅根、薏苡仁、香附、枳實、佛手)治療。2組均治療6個月。結果：治療組總有效率92%，對照組總有效率75%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。

2.1.3 少數民族藥物 我國少數民族醫藥在CHB治療方面也有獨特優勢和顯著療效。東知才讓[24]將120例CHB患者隨機分為2組，對照組60例予阿德福韋酯片治療，治療組60例予藏藥二十五味松石丸治療。2組均治療1個月。結果：治療組總有效率95%，對照組總有效率60%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。壯藥白花香蓮解毒方能明顯改善CHB患者的肝功能，具有保護肝細胞的作用[25]。李媛等[26]將60例CHB患者隨機分為2組，對照組30例予恩替卡韋抗病毒治療，治療組30例在對照組治療基礎上予白花香蓮解毒方(藥物組成：白花蛇舌草、三葉香茶菜、黃花倒水蓮、排錢草)治療。2組均治療12個月。結果：治療后治療組丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平低于對照組(P<0.05)，HBV DNA轉陰率高于對照組(P<0.05)。

2.2 外治法

2.2.1 針藥合用 臺杰等[27]采用針刺聯合加味水木兩滋湯治療CHB肝腎陰虛證43例，針刺取穴：肝俞、太溪、三陰交、足三里，加味水木兩滋湯藥物組成：熟地黃、枸杞子、山茱萸、山藥、白芍、當歸、茯苓、郁金、川楝子、大黃、茵陳、金錢草、川芎、雞血藤、甘草。結果：患者治療后肝腎陰虛證相關癥狀和肝功能均明顯改善，且可以促進患者腸道菌群趨向好轉。徐琛等[28]采用針刺十三鬼穴治療CHB相關失眠患者39例，取穴：百會、上星、風府、大棱、勞宮、隱白、申脈、太沖。結果：可以縮短CHB伴失眠患者入睡時間、提高睡眠質量、改善日間癥狀，且能較好地控制復發。提示針刺十三鬼穴具有平衡氣血陰陽、疏肝理氣、安神定志之功效。

2.2.2 穴位貼敷 張曉艷[29]采用中藥穴位敷貼療法輔助治療黃疸型CHB患者58例，藥物組成：豬苓、澤瀉、大黃、黃柏、龍膽草、茵陳、梔子，藥物混合研末，用百部粉與白酒將上述藥粉調成糊狀，貼敷于臍部，用紗布覆蓋，并用膠布固定。結果：患者治療后乏力、食欲減退、皮膚黃染等癥狀均緩解，血清總膽紅素(TBiL)水平降低，總有效率為89.66%。王蓓琳等[30]采用肝舒貼穴位貼敷配合肝病治療儀治療CHB 35例，肝舒貼藥物組成：黃芪、莪術、穿山甲等，肝病治療儀取期門、日月、左章門、肝俞、膽俞、脾俞等穴位進行治療。結果：患者治療后乏力、納差、腹脹、脅痛等癥狀明顯緩解，血清ALT、AST水平降低。

2.2.3 穴位埋線 季盛[31]以足三里為主穴，輔以肝臟募穴肝俞進行穴位埋線分別治療CHB肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝腎陰虛證各1例。結果：3例患者HBV-DNA均轉為陰性，證明穴位埋線療法具有良性雙向調節CHB患者免疫功能的作用，在病毒復制、抗體增長及相關癥狀改善上均有良好效果，且操作簡單，安全性高。

2.2.4 耳穴貼壓 齊雪陽等[32]采用耳穴貼壓輔助治療CHB肝硬化42例，取穴：肺、皮質下、交感、小腸、大腸、胃、脾、膽等，以王不留行粘貼于以上耳穴。結果：患者治療后臨床癥狀明顯改善，血清ALT、AST、TBiL水平降低，同時提高患者軀體、認知、情感、社會等功能，療效顯著。

2.3 其他療法 除上述治法外，認知行為干預、心理干預、健康宣教、中醫特色慢病管理等方法對CHB患者的精神心理狀態、用藥依從性、生活質量等方面均有特殊的作用，這些方法作為輔助手段可以提升藥物治療的療效，改善患者軀體癥狀的同時關注不良心理狀態對病情發展的影響，充分體現了“心身同治”理念，也符合中醫治病“以人為本、整體觀念”的思想[33-35]。

3 思考與展望

HBV感染依然是肝癌的主要病因，世界范圍內CHB的發病率和患病率仍居高不下，目前的西藥療效欠佳，患者需終身服藥，給患者和社會都帶來了極高的衛生經濟支出和民生負擔[36]。雖然CHB是醫學界研究熱點，但目前藥物品種仍很匱乏，僅局限于核苷酸類似物和干擾素兩大類，與實際應用差距較大[37]。目前對于CHB的研究方向眾多，其中“肝-腸軸”是近年來比較集中的話題，腸道微生物(腸道菌群)與包括CHB在內的慢性肝病之間的關系日益被人們重視，機制研究也層出不窮，很多發現更新或者顛覆了之前的認識，為我們更全面、深入地了解此類疾病提供了更多的視角和更廣的視野，也為研制更有效、安全的藥物提供了機遇和挑戰[38-39]。

中醫藥治療CHB歷史悠久，在緩解癥狀、減輕炎癥、抗病毒、抗纖維化、調節免疫等方面均有作用。通過上述文獻總結可以看出中醫藥不同途徑治療CHB不同機制、不同階段有多途徑、多靶點的特點，臨床應用廣泛，療效確切。但存在核心的問題，一是中醫藥仍然作為西藥的輔助手段進行治療，單獨使用中醫療法取得較好效果的研究極少；二是臨床研究欠規范，呈零散化、片面化，沒有針對某一固定方藥進行系統嚴謹的科學試驗；三是中藥種類繁多，成分復雜，缺乏針對藥物成分、毒性等藥理學的研究。基于以上三點，導致中醫藥在治療CHB中無法占據主導地位，不利于推廣，更難以走向國際。解決此類問題仍需要大量持續而細致的工作。因此，目前的當務之急是在中醫“整體觀”和“辨證論治”思想指導下，結合對CHB國際研究的最新進展，采用前沿的多組學聯合的方法，在加大對中醫藥不同途徑作用機制探索的同時，提出中西醫結合診療方案，開展多中心、大樣本的中醫藥臨床研究以提高循證依據級別。