針灸治療圍絕經期肥胖的臨床和作用機制研究進展※

王 穎 徐世芬 尹 平

(上海中醫藥大學附屬市中醫醫院針灸科，上海 200071)

圍絕經期肥胖是指女性在絕經前后因卵巢功能逐漸衰退、內分泌功能出現紊亂、性激素波動或減少、腎上腺皮質功能代償性亢進等引起的脂肪吸收和儲存增多，大量脂肪堆積體內，使體質量超常的疾病，多為中心性肥胖[1]。女性超體質量和肥胖的趨勢正不斷增加，截至2014年中國40～59歲女性人數已超2億，其中約有60%的女性處于肥胖狀態[2]；而中心性肥胖患者在圍絕經期女性中則占了半數以上[3]。女性在圍絕經期無論在心理狀態還是生理狀態方面都會經歷一些變化。其中一個重要的變化則是體質量的增加和脂肪分布的改變，不僅能加重絕經期癥狀和代謝紊亂[4]，還可以誘發心腦血管疾病、內分泌疾病和癌癥等的患病風險，嚴重影響患者的健康情況，給社會和家庭帶來負擔[5-8]。圍絕經期肥胖的治療以飲食控制、食欲抑制劑和激素替代療法為主，但均有其局限性[9-10]。而針灸作為一種綠色療法，其優勢在于多靶點，整體調整，無毒副作用和成癮性等缺點，受到患者的青睞，已成為臨床治療圍絕經期肥胖的重要方法之一，但其具體作用機制尚不完全明確。現將近年針灸治療圍絕經期肥胖的臨床和作用機制研究狀況綜述如下，以期為臨床治療及機制研究提供相關思路。

1 圍絕經期肥胖的中醫認識

圍絕經期肥胖屬中醫學“絕經前后諸證”“肥胖”等范疇?！端貑枴な緩娜菡摗分性唬骸案翁?、腎虛、脾虛皆令人體重煩冤?！标U述了圍絕經期肥胖女性的生理特點，與肝、脾、腎三臟有關，肝腎虧虛，疏泄失調，導致機體氣機不暢，痰濁內生；脾腎陽虛，水液運行不暢，致使水濕停聚，日久形體豐滿。清·吳道源《女科切要》中提到：“肥白婦人，經閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也?！笨梢娕苑逝?、閉經等疾病多與痰濕有關。女性進入圍絕經期，腎氣始衰，沖任虧虛，天癸即竭，精血虧虛，從而導致陰陽失調，心、肝、脾等臟腑虧虛而出現絕經前后諸證。同時，若此期飲食不節，勞逸失衡，則痰濁內生；腎氣不足，肝失所養，肝腎陰虧，氣機不調；脾腎陽虛，化氣行水無力，而致痰濕成濁，膏脂聚于腰腹，引發肥胖。本病病位多在肝、脾、腎，與氣血陰陽、痰濕密不可分。

2 針灸治療圍絕經期肥胖的臨床研究

目前，有關針灸治療圍絕經期肥胖的方法主要包括針刺、電針、灸法、穴位埋線、耳穴貼壓等，現分別對其總結如下。

2.1 針刺 針刺治療以毫針刺激腧穴，發揮調和氣血、疏通經絡、協調臟腑的作用，從而增強脾腎功能，扶正祛邪，進一步加快新陳代謝，對機體整體調節，以達到減脂減體質量的目的。李相偉等[11]用針刺治療圍絕經期肥胖患者100例，取穴：曲池、關元、中脘、合谷、天樞及大橫，并根據不同證型選取相應配穴。結果：患者體質量、體質量指數(BMI)、肥胖度和體脂百分率均降低(P<0.05)，臨床總有效率達95%。Bilgen F[12]將60例圍絕經期肥胖患者隨機分為2組，A組30例予常規針刺治療，取穴：曲池、天樞、陰陵泉、豐隆、太沖、內庭、三陰交；B組30例在A組治療基礎上加安眠、神庭、神門、期門、陽陵泉針刺治療。結果：治療后2組體質量、BMI、腰臀比均較本組治療前降低(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后B組情緒狀態評估量表(POMS)評分改善優于A組(P<0.05)。

2.2 電針 電針是在針刺基礎上增加微量低頻脈沖電流對穴位產生持續刺激的治療方法，選擇不同波形、不同頻率和強度可以對不同疾病起到不同的治療效果。盛吉蒞等[13]采用電針治療圍絕經期中心性肥胖患者37例，取穴：天樞、大橫、中脘、氣海、關元、大腸俞、脾俞、腎俞，并根據不同證型選擇相應配穴，并于天樞、大橫穴接通電針。隔日1次，每周3次，共治療8周。結果：患者形體指標及圍絕經期癥狀明顯改善，總有效率達95.12%。張揚等[14]將62例圍絕經期綜合征伴肥胖癥患者隨機分為2組，對照組31例予尼爾雌醇口服，治療組31例予電針配合耳針治療，取穴：天樞、大橫、氣海、曲池、水分、足三里、滑肉門、神門、豐隆，并于天樞、大橫接通電針，耳針取神門、肝、內分泌，兩耳交替取穴。2組均治療12周。結果：治療組總有效率86.7%，對照組總有效率40.0%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療組治療后體質量、BMI及腰臀比均低于對照組(P<0.05)。

2.3 灸法 艾灸療法通過點燃以艾葉制成的艾炷、艾條，直接或隔藥餅熏灸、溫熨刺激穴位，以其具有的溫熱效應，起到溫通經絡、行氣活血、祛邪扶正的作用，通過刺激局部皮膚加強機體組織代謝、局部血液循環及淋巴循環，實現減肥目的。周仲瑜等[15]采用陰陽調理灸法治療脾腎陽虛型圍絕經期肥胖患者30例，取穴：中脘、天樞、大橫、帶脈、水道、支溝、陰陵泉、足三里、豐隆、三陰交、太沖、腎俞、脾俞，并以藥餅(藥物組成：熟附子、干姜、吳茱萸)灸關元、神闕、脾俞、腎俞。結果：患者腰圍、腰臀比及中醫證候神疲乏力、水腫、便溏、腰痠肢冷評分均較治療前降低(P<0.05)。陳順榮[16]用溫針灸治療圍絕經期肥胖患者68例，針刺取穴：氣海、關元、 合谷、通里、內庭、三陰交、神門、印堂，并于足三里、水分、關元施以溫針灸。結果：總有效率97.06%。

2.4 穴位埋線 穴位埋線療法是傳統中醫針灸理論與現代物理學相結合的產物，是在傳統針灸手法基礎上的改良與延伸。穴位埋線是利用生物蛋白線刺激相應穴位，對穴位進行持續刺激，從而調和陰陽，疏調氣血，調節臟腑，減脂化濁，達到減體質量的作用[17]。陳曉朵[18]治療圍絕經期肥胖患者30例，予腎俞、三陰交、關元、氣海、歸來等穴位進行穴位埋線。結果：患者體質量、BMI、腰圍及卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)均降低(P<0.05)，總有效率達96.67%。范潔瓊[19]用穴位埋線治療圍絕經期肥胖患者20例，取大橫、子宮、天樞、中脘、下脘、肝俞、腎俞及腰部的阿是穴進行穴位埋線。結果：痊愈1例，顯效10例，有效4例，無效1例，總有效率80.0%，且治療后患者性激素水平明顯改善(P<0.05)。吳瑩等[20]治療圍絕經期肥胖患者30例，取穴：天樞、大橫、子宮穴、中脘、下脘、肝俞、腎俞、腰部阿是穴進行穴位埋線治療，結果顯示減肥作用顯著。杜革術[21]將64例圍絕經期肥胖患者隨機分為2組，對照組32例僅予飲食控制，穴位埋線組32例在對照組基礎上予穴位埋線治療，取穴：足三里、三陰交，并隨證加減配穴。結果：治療后穴位埋線組患者體質量、BMI、腰圍和絕經相關癥狀指數(Kupperman)改善均優于對照組(P<0.05)。俞華等[22]將140例肝郁氣滯型圍絕經期肥胖患者隨機分為2組，對照組70例予米氮平片口服治療，觀察組70例取天樞、中脘、梁門、豐隆、太沖、曲泉、氣海、足三里進行埋線治療。結果：治療后觀察組腰圍、臀圍、體質量、BMI及性激素水平改善均優于對照組(P<0.05)。

2.5 耳穴貼壓 中醫學認為，耳與臟腑器官相對應，耳穴貼壓是將王不留行或磁珠等固定按壓于耳部相應穴位，通過刺激耳廓上穴位，達到防治疾病的作用，通常結合其他療法輔助治療。任彬彬等[23]采用針刺聯合耳穴貼壓法治療圍絕經期肥胖患者151例，針刺取穴：曲池、上巨虛、中脘、三陰交、天樞、內庭、大橫、足三里，耳穴取饑點、神門、交感、內分泌、胃。結果：患者體質量、BMI、肥胖度和體脂百分率均明顯改善(P<0.05)。高學兵[24]將108例圍絕經期肥胖患者隨機分為2組，中草藥組54例予四物湯治療，針灸綜合治療組54例采用針刺結合耳穴貼壓的方法治療，針刺取穴：中脘、氣海、關元、三陰交、腎俞、膈俞，耳穴取肝、腎、內分泌、卵巢、交感為主。結果：針灸綜合治療組體質量、BMI及中醫癥狀改善均優于中草藥組(P<0.05)。陳玉筍等[25]采用針刺聯合耳穴貼壓治療圍絕經期肥胖患者64例，針刺取穴：合谷、曲池、關元、中脘、大橫、天樞、氣海、水分，耳穴取神門、饑點、內分泌、交感、胃。結果：治療后患者BMI、體脂率均明顯降低(P<0.05)。

3 針灸治療圍絕經期肥胖的作用機制研究

目前，一些研究從不同角度闡明針灸對圍絕經期肥胖的作用機制，主要體現在針灸能夠調節下丘腦-垂體-性腺軸，激活腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)信號通路調控代謝，調節下丘腦攝食中樞的失衡狀態等[26-30]。

3.1 調節下丘腦-垂體-性腺軸 隨著年齡的增長，圍絕經期女性的心理、生理各個方面均發生明顯的變化，卵巢功能逐漸衰退，內分泌出現紊亂，此時期易導致圍絕經期肥胖[31]。研究顯示，針灸使能夠調節下丘腦-垂體-性腺軸，重建卵巢與垂體間的負反饋作用，糾正機體內分泌紊亂，使體內激素水平達到穩態，促進脂質降解，有效降低體質量，實現減肥目的[22]。金穎等[32]觀察腎俞、脾俞和肝俞穴位埋線對圍絕經期大鼠脂質代謝的變化，研究發現經治療后大鼠體質量、腹腔脂肪質量和Lee′s指數均降低，雌二醇(E2)水平升高，LH、下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)、FSH水平降低，提示穴位埋線可以使肥胖指數明顯下降，性激素代謝紊亂得以糾正，說明該方法可通過調節下丘腦-垂體-性腺軸，使得脂類代謝達到平衡。另外，針灸亦能夠通過調節性激素水平及高胰島素水平，抑制血液循環中對雄激素及E2活性起主要作用的載體—性激素結合球蛋白的產生，糾正患者內分泌紊亂的狀況，從而降低體質量[33]。

3.2 激活AMPK信號通路調控代謝 AMPK作為重要的細胞代謝感受器[34-35]，當機體能量缺乏時，AMPK被磷酸化的同時并激活下游靶分子，利于腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)的分解且抑制ATP的合成，因此被稱作“細胞能量調節器”，對機體的蛋白質代謝、糖代謝和脂質代謝具有不同的調控作用[36]。當AMPK激活后能夠誘導分解代謝，對脂肪酸合成酶 (FAS)等合成代謝產生抑制作用[37-38]。研究發現，對圍絕經期大鼠“腎俞”“肝俞”和“脾俞”進行穴位埋線，能夠刺激穴位激活AMPK信號通路，促進AMPK及其下游的乙酰輔酶A羧化酶(ACC)蛋白磷酸化，進一步改善脂質代謝[39]。電針治療可以減輕肥胖模型大鼠體質量，增加AMPK mRNA和磷酸化腺苷酸活化蛋白激酶(p-AMPK)蛋白的表達[40]。經電針治療后，不僅可以降低肥胖大鼠的體質量，還能減少肝臟脂質堆積，此作用可能是恢復了AMPK和ACC的磷酸化水平，通過AMPK信號通路介導完成[41]。瘦素與其相應受體結合可以形成二聚體，從而激活AMPK信號通路，而研究發現針刺可以改善瘦素抵抗，促進AMPK的表達，增加瘦素敏感性，表明針刺對瘦素抵抗起作用可能是通過AMPK介導的信號通路發揮作用[42]。

3.3 調節下丘腦攝食中樞的失衡狀態 下丘腦作為攝食中樞，是調節能量代謝、機體控制攝食的重要部位。下丘腦的幾個關鍵核團包括弓狀核(ARC)、下丘腦腹內側核(VMH)、下丘腦室旁核(PVN)、下丘腦背內側核(DMH)和下丘腦外側區(LHA)，這些細胞核之間的各種神經通路被組織成復雜的調節網絡，其中一些神經肽被釋放以影響食欲和能量代謝的長期調節[28,43-47]。ARC被認為是調節能量穩態的重要區域，能整合循環的外周信號，并將與能量密切相關的信號編碼到突觸傳遞中，從而影響相關信號通路。其由不同的神經元群體組成，在食欲方面具有雙向的調節作用，即促食欲神經元和抑食欲神經元，其中促食欲神經元有神經肽Y(NPY)和刺鼠相關蛋白(AgRP)，抑食欲神經元有前阿黑皮素(POMC)和可卡因-苯丙胺調節轉錄肽(CART)[48]。POMC和CART在ARC中共同表達。CART在ARC和PVN中表達豐富，并在激活下丘腦和腦干神經元中發揮作用，這些神經元與進食行為和能量代謝的中央控制相關[49]。

而針灸能夠調節下丘腦攝食中樞的失衡狀態是其中一個重要機制。研究顯示，針刺能夠降低肥胖大鼠體脂、瘦素和胰島素水平，抑制PVN神經細胞自發電頻率，調節NPY和α-促黑素(α-MSH)水平及PVN功能，從而實現減肥效應[50]。Wang F等[51]發現，電針可刺激肥胖大鼠下丘腦ARC中POMC，刺激α-MSH表達和釋放，從而減少大鼠食物攝入量，減輕體質量。Leng J等[52]證實，電針能減少結節性硬化癥基因1(TSC1)甲基化，抑制哺乳動物雷帕霉素復合物1(mTORC1)活性，降低NPY和AgRP的表達水平，進一步促進POMC的表達，從而調節食欲，緩解肥胖。亦有研究發現，電針可上調POMC的表達，下調AgRP的表達，降低食欲和食物攝入量，從而有效控制肥胖大鼠體質量[26]。進一步研究[46,53]發現，電針改善肥胖的作用機制可能是通過調控下丘腦組織中的沉默調節蛋白1(SIRT1)的表達和叉頭狀轉錄因子O1(FoxO1)的乙?；剑龠MPOMC的表達，從而影響中樞食欲肽來實現的。綜上所述，促進下丘腦ARC中POMC和α-MSH表達上調，降低NPY和AgRP的表達，可能是針灸能減少攝食量并降低體質量的主要機制[47]。

4 問題與展望

針灸治療圍絕經期肥胖通過調節經絡和臟腑功能而達到整體調節作用，加上針灸的良性雙向調節作用實現了對機體陰陽、臟腑的調節，能夠調節下丘腦-垂體-性腺軸改善激素紊亂，激活AMPK信號通路調控代謝，加速能量消耗，還能調節下丘腦攝食中樞的失衡狀態，減少攝食，從而減少營養物質的吸收和能量攝入，通過多系統、多功能的綜合調整實現減肥目的。目前，圍絕經期肥胖引發的健康問題已受到臨床重視，針灸療法治療該病能夠獲得良好的臨床療效。但回顧目前關于針灸治療圍絕經期肥胖的研究現狀，發現存在以下不足之處：①針對針灸治療圍絕經期肥胖進行研究的相關文獻較少，且質量參差不齊，且現有研究多側重于臨床療效觀察，對針灸治療的作用機制研究相對不足；②研究中針灸治療圍絕經期肥胖的作用機制主要集中于針灸對下丘腦-垂體-性腺軸及AMPK信號通路的調控作用，針對其他方面的作用機制研究較少；③臨床研究中篩選有效穴位可能存在較大差異，部分研究不能結合辨證特點篩選有效穴位，從而影響臨床療效；④臨床科研設計存在不足，部分臨床研究缺少對照組，或多在常規基礎上聯合針灸綜合療法治療，難以準確評價某一針灸療法的確切療效。此外，針灸治療肥胖的機制還體現在調節下丘腦多個核團、中樞炎癥、白色脂肪棕色化、多種神經細胞和神經遞質異常等方面[28,54-55]，但目前有關針灸治療圍絕經期肥胖對上述相關機制的探究甚少。今后針灸治療圍絕經期肥胖的作用機制研究可考慮從針灸治療單純性肥胖的作用機制出發，探究其異同。