穩(wěn)定性冠心病藥物治療or置入支架？

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是醫(yī)學(xué)史上的重大進(jìn)步，挽救了無數(shù)的冠心病患者，其在急性冠脈綜合征（ACS）患者中的作用是臨床公認(rèn)的。因此，近些年來國內(nèi)外指南均把PCI作為ACS主要治療手段。臨床上穩(wěn)定性缺血性心臟病（SIHD）十分常見，幾乎是ACS的2倍，以往對于SIHD治療也同樣強(qiáng)調(diào)行PCI治療，近20余年的臨床研究顛覆了這種認(rèn)識，認(rèn)為PCI并不比單純藥物治療更好。但是目前在臨床實(shí)踐過程中，有的醫(yī)生仍不重視患者具體情況，一味追求PCI治療，這是十分不應(yīng)該的。

病例

馮先生，59歲，某大學(xué)教授，吸煙20余年，高血壓10年，一直服用絡(luò)活喜治療，血壓控制滿意。四年前因不穩(wěn)定性心絞痛住院，做冠狀動脈造影術(shù)示前降支中段狹窄70%，未行干預(yù)，出院至今沒有任何不適，一直行規(guī)范的冠心病二級預(yù)防治療，從此戒煙。去年單位體檢，做心電圖示V3～V5導(dǎo)聯(lián)T波輕度倒置，單位醫(yī)生建議馮先生到大醫(yī)院檢查。到醫(yī)院做冠狀動脈CT檢查示前降支中段狹窄80%，醫(yī)生建議他立即住院行冠狀動脈支架術(shù)。馮先生告訴醫(yī)生，他沒有任何不適，能不能暫時不做。醫(yī)生告訴他，如果有癥狀會導(dǎo)致急性心肌梗死，早放置支架可以預(yù)防心肌梗死發(fā)生。馮先生的同學(xué)行冠狀動脈支架術(shù)后三個月，因心絞痛再次做冠狀動脈造影術(shù)發(fā)現(xiàn)支架血栓形成，不得不再次支架治療。馮先生認(rèn)為自己沒有癥狀，自己對放置支架有顧慮，仍選擇藥物治療。而后，馮先生每次到大醫(yī)院看病，醫(yī)生均動員他做支架術(shù)。為此馮先生先后到過一些心血管專科醫(yī)院咨詢，但得到的結(jié)果不一樣，有的醫(yī)生主張支架術(shù)，有的醫(yī)生主張藥物治療。一天，馮先生找筆者咨詢。筆者細(xì)致地看了他的病歷，并進(jìn)行臨床驗(yàn)前概率（PTP）評估，PTP示中低危概率。筆者告訴他，自從四年前不穩(wěn)定性心絞痛以來，其無任何癥狀，而且一直正規(guī)藥物治療，可以不需要做PCI術(shù)，行藥物治療就可以了，更何況馮先生血管病變不屬于高危范疇。國外許多大型臨床試驗(yàn)也證明SIHD藥物治療效果與PCI治療效果是一樣的。馮先生表示，他曾經(jīng)去過北京阜外醫(yī)院，一個專家也給他應(yīng)用了PTP評估，并與筆者給出的建議一樣。從此，馮先生一直在筆者門診隨訪，無任何不適，按正規(guī)冠心病二級預(yù)防長期治療。

什么是穩(wěn)定性缺血性心臟病(SIHD)

以往對于穩(wěn)定性缺血性心臟病（SIHD）定義為在近3個月內(nèi)勞力性心絞痛發(fā)作誘因、持續(xù)時間、強(qiáng)度及緩解因素?zé)o明顯變化的冠心病患者。近年來國外冠心病指南對SIHD定義進(jìn)行了補(bǔ)充。首先，補(bǔ)充了痙攣性和微循環(huán)障礙引起的心絞痛，在關(guān)注大血管的同時，應(yīng)更加關(guān)注微血管和微循環(huán)（可導(dǎo)致缺血性心臟病）。在血管層面上進(jìn)行的這一補(bǔ)充，使SIHD的定義更加全面。其次，還補(bǔ)充了缺血性心肌病。這些患者可能沒有典型的心絞痛癥狀，但因?yàn)殚L期缺血而導(dǎo)致缺血性心肌病。此外，還補(bǔ)充了既往有急性心肌梗死病史的患者，經(jīng)過一定時間治療后，此類患者的癥狀和病情均趨于穩(wěn)定，同樣被新指南納入了SIHD的范疇。

臨床驗(yàn)前概率(PTP)有什么意義？

以往人們對SIHD患者診斷均常規(guī)進(jìn)行心電圖、運(yùn)動平板負(fù)荷試驗(yàn)、影像學(xué)檢查，以及有創(chuàng)的冠狀動脈造影（CTA）等檢查。臨床實(shí)踐表明有一些醫(yī)生未對患者進(jìn)行危險分層，盲目對CTA等檢查存在過度應(yīng)用或?qū)Ω呶；颊卟贿M(jìn)行CTA檢查，則可能會遺漏診斷。因此，新版指南首次對有胸痛癥狀的患者推薦臨床驗(yàn)前概率（PTP）。PTP可用于合理規(guī)劃SIHD的診斷路徑，綜合推斷SIHD的PTP，評估罹患SIHD的臨床可能性。對于伴有非典型心絞痛的年輕女性而言，PTP＜15%，則無需進(jìn)行CTA檢查。對于伴有典型心絞痛癥狀的高齡男性而言，若其PTP＞85%，則需進(jìn)行CTA檢查。若患者堅(jiān)持不進(jìn)行CTA檢查，則也應(yīng)進(jìn)行SIHD規(guī)范藥物治療。對于LVEF下降的患者可通過PTP進(jìn)行評估。若PTP評分在30%～65%左右，則建議患者進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查對冠狀動脈進(jìn)行評估。

穩(wěn)定性缺血性心臟病(SIHD)患者藥物治療or置入支架？

在過去的20年中，許多臨床試驗(yàn)證實(shí)對于SIHD患者，強(qiáng)化藥物治療與血運(yùn)重建在預(yù)防心血管事件和死亡方面療效相當(dāng)。這一發(fā)現(xiàn)對臨床指南產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。因此，對于病情穩(wěn)定的缺血性心臟病患者，按照現(xiàn)行指南原則予以最佳藥物治療應(yīng)作為其主要治療手段，對于冠脈支架治療的適應(yīng)證應(yīng)該更為嚴(yán)格的掌握。

什么是穩(wěn)定性缺血性心臟病(SIHD)優(yōu)化藥物治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療目的主要是緩解癥狀和改善預(yù)后。對多數(shù)患者而言，優(yōu)化藥物治療是首選策略，也是慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療基石。遺憾的是，在接受擇期PCI的SIHD患者中，有30%未使用阿司匹林、β受體阻滯劑和他汀類藥物。只有30%接受了充分的抗心絞痛治療。故對于所有SIHD患者，均應(yīng)給予指南指導(dǎo)的冠心病二級預(yù)防治療，包括血脂管理、血壓管理、血糖管理、限酒、戒煙、體力活動、體重管理、抗血小板治療以及每年接種流感疫苗。如果有指征，應(yīng)使用β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑和緩解癥狀的藥物，包括β受體阻滯劑、長效硝酸鹽、鈣通道阻滯劑。若一線藥物效果不佳，則高危患者或需在一線用藥的基礎(chǔ)上，進(jìn)行心律管理。部分患者可能還需進(jìn)行微循環(huán)治療，甚至藥物聯(lián)合治療，這都屬于藥物優(yōu)化治療。

穩(wěn)定性缺血性心臟病(SIHD)的PCI治療適應(yīng)證

但對藥物治療不能緩解癥狀的患者，則須考慮進(jìn)行血運(yùn)重建治療，包括PCI、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）和冠狀動脈再血管化雜交手術(shù)（hybrid）。在決定血運(yùn)重建方式時，應(yīng)綜合評估患者血管病變程度，為患者制定最佳治療方案。指南推薦，高危患者應(yīng)該優(yōu)先選擇血運(yùn)重建治療，例如陳舊性心肌梗死、左室功能不全、多支血管病變/大范圍心肌缺血（缺血面積超過10%）以及左主干病變等。多支血管病變?nèi)舨捎肞CI策略，推薦在FFR指導(dǎo)下達(dá)到功能性完全性血運(yùn)重建。在介入性診斷和治療過程中，F(xiàn)FR檢測可明確冠脈狹窄的生理學(xué)意義，是評價心肌缺血的重要手段，可用于指導(dǎo)SIHD患者的PCI。

目前穩(wěn)定性缺血性心臟病(SIHD)優(yōu)化藥物治療存在的問題

優(yōu)化藥物治療是指把應(yīng)該使用的藥物用到位，對高血壓和高脂血癥患者應(yīng)使血壓和血脂水平達(dá)標(biāo)。而臨床實(shí)踐中大多數(shù)患者所接受的藥物治療與優(yōu)化藥物治療的要求相去甚遠(yuǎn)，表現(xiàn)在下述方面：①改善生活方式：健康生活方式是冠心病治療的基礎(chǔ)，醫(yī)生對監(jiān)督患者改變生活方式（如戒煙、限酒、減肥、運(yùn)動等）的宣教還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。如很多患者在罹患心肌梗死后能夠戒煙成功，但穩(wěn)定性冠心病患者常不能成功戒煙。②抗血小板治療：阿司匹林（75～150mg/d）是穩(wěn)定性冠心病患者抗血小板治療的常規(guī)用藥，在有消化道出血、潰瘍病史的患者中，應(yīng)與質(zhì)子泵抑制劑合用，同時根治幽門螺旋桿菌。對于阿司匹林不能耐受的患者，應(yīng)考慮使用氯吡格雷75mg/d。③他汀類藥物：他汀治療后低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的達(dá)標(biāo)率還很低。國內(nèi)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，越高危的患者他汀類藥物應(yīng)用的越不充分，中危、高危和極高危患者LDL-C的達(dá)標(biāo)率分別為78%、53%和38%。④β受體阻滯劑：β受體阻滯劑不僅可以緩解心絞痛癥狀，還能改善患者預(yù)后。但國內(nèi)β受體阻滯劑的使用劑量存在明顯不足。一些醫(yī)生過度擔(dān)心藥物對心率、血壓、代謝方面的作用，是導(dǎo)致用量不足的主要原因。事實(shí)上，使用β受體阻滯劑對冠心病患者進(jìn)行治療，將其心率維持在60～70次/分，方可發(fā)揮其良好的抗交感作用，減少心律失常的發(fā)生及心絞痛的發(fā)作，改善患者長期預(yù)后。⑤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：事實(shí)上，相當(dāng)一部分穩(wěn)定性冠心病患者（如合并高血壓、糖尿病、左室收縮功能不全、腎功能不全等）都需要接受腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑治療，現(xiàn)在的指南也推薦對中高危冠心病患者給予ACEI或ARB治療（I/A）。