關節置換前無癥狀菌尿與術后假體感染關系研究

李雨鍵，黃偉

（重慶醫科大學附屬第一醫院 骨科，重慶 400016）

0 引言

在關節相關病變中，根據患者的臨床指征與機體狀況，進行關節置換手術，是有效控制患者的病痛并降低病癥對患者生活質量的影響的重要干預措施。臨床實踐中，關節置換的治療過程精準，術中出血風險相對較低，與臨床護理工作進行有效配合，能夠有效保證患者的預后質量。但在術后康復階段，假體感染問題的出現，可能會使患者面臨不同程度的疼痛風險，繼而對其心理狀況造成一定的負面干擾。針對術后假體感染的各類風險，以保證行關節置換術患者的預后質量為具體目標，不少學者進行了感染風險因素以及干預措施的綜合性討論，并提出了一些有助于提升手術效果的治療、護理措施。本文嘗試對無癥狀菌尿與術后感染之間的關系進行梳理。

1 無癥狀菌尿的基本概念

在關節置換術后假體感染的多項誘因中，泌尿系統感染是一項不容忽視的危險因素。置換術后，病原體能夠以直接播散、血源性播散的形式，引起術區淺表、假體周圍感染，繼而對患者造成新一輪手術打擊。無癥狀菌尿指患者未出現任何泌尿系統感染的體征、癥狀，但經過清潔中段尿培養后，證實存在真性細菌尿的一類病癥，該癥在健康人群中有較高的占比。無癥狀菌尿又稱為隱匿性細菌尿，一般在進行常規健康體檢或者因腎臟類疾病的診治需要而進行常規尿細菌學檢查時發現該病?，F有醫學證據表明，無癥狀菌尿可由癥狀性尿感的積極治療或者自然緩解等途徑演變形成。根據現有文獻資料[1]，無癥狀菌尿的患病率與年齡有關。關于無癥狀菌尿患者是否應當及時接受治療，目前尚無統一定論，但一般認為，妊娠期婦女（尤其是妊娠時間超過5個月的個體）、學齡前兒童有必要在正確診斷以及掌握患者個體信息的基礎上，合理采取治療措施。尿路有復雜情況的患者，多數會有無癥狀菌尿，其病癥不易根治，一般亦不用抗生素治療[2]，但如發生有癥狀尿感，則應立即治療。對于無癥狀菌尿與關節置換手術之間的關聯，有研究提到，在發現患者存在無癥狀菌尿現象時，術前準備環節應當采取口服抗生素的方式，控制患者的術后感染風險，但此類建議大多以推論、臨床經驗為依據，缺乏可靠的臨床證據。

2 無癥狀菌尿與術后假體感染的關系探討

2.1 無癥狀菌尿是假體感染的危險因素。關節置換術后感染可以分為兩種基本類型，即淺部感染（感染區域僅局限在皮膚以及皮下組織）與深部感染（炎癥已經進入關節腔內，患者可出現明顯的炎癥反應），深部感染即此處探討的假體周圍感染。根據國外部分文獻的報道，在初次接受關節置換的患者中，有1%～4%的患者會在術后階段出現假體感染。另有文獻報道，當患者的傷口開始出現化膿、炎癥等問題時，假體感染的風險會迅速增加[3]。假體感染的出現，一方面會延長患者的住院時間，增加圍術期治療費用；另一方面，會讓患者直接面臨關節功能障礙、二次手術等風險，嚴重時甚至可危及生命。因此，分析假體感染的主要危險因素，制定可行的防范措施，對術后假體感染風險較高的患者給予足夠的關注，警惕術后假體感染的各類指征，具有重要價值。回顧性分析有關術前無癥狀菌尿患者術后感染率分布情況的文獻資料，相關文獻報道的感染率并不一致，而感染率差異較大的原因可能為不同研究項目對無癥狀菌尿的定義差別以及篩選人群的特征不同等。例如，部分研究認為，圍術期導尿可成為感染的危險因素，但此類研究往往只納入了膝關節置換、髖關節置換等特定的患者個體，細菌培養、樣本留取等操作層面的差異，也會影響到感染率的統計結果，繼而對無癥狀菌尿是否屬于感染的危險因素這一問題的判斷帶來感染作用。但不論如何，在關節置換手術完成以后，假體周圍如果出現感染，這是置換手術后最為可怕的并發癥之一[4]，在出現感染之后，就需要在第一時間內使用抗菌藥物和手術進行干預，否則隨著感染的區域不斷的擴大，嚴重時還會危急到患者的生命安全。根據相關的統計數據來看，在完成關節置換術之后，發生這種感染并發癥的幾率在1%左右，所以從數據上來看只要在術后采取正確的防護措施，就可以很大程度上避免感染癥狀的出現，但是如何對假體周圍的感染癥狀進行預防是現目前骨科醫生面臨的主要問題之一。

2.2 無癥狀菌尿患者復發率較高。在既往臨床工作中，無癥狀菌尿患者的反復感染是醫療干預的重點內容。當患者出現感染癥狀以后，醫務人員會及時根據患者的癥狀、機體情況等決定抗感染治療方案，并及時糾正患者機體狀況。但若因為治療方案選取不當，或者未重視無癥狀菌尿患者感染治療的特殊性，導致感染問題反復出現，不僅會給患者的生活帶來不便，降低其生活質量，還可能使患者失去對醫務人員的信心、耐心，干擾后續治療進程?；诖耍治鰺o癥狀菌尿患者的特殊性，掌握術后假體感染患者的治療情況，分析患者復發率的基本規律與主要原因，對無癥狀菌尿患者圍術期的科學管理有重要價值[5]。根據國外的治療研究顯示，在關節置換手術前一天和手術完成之后的第三天，對無泌尿系統癥狀的患者進行尿培養，并且在手術開始之前采用常規的頭孢呋辛進行預防，這種常規藥物對抗菌的效果能夠保持在65%左右，也是目前對于預防泌尿系統癥狀感染的常見方式 。在手術完成之后，患者進行尿培養，發現這時候的菌尿與術前相比相似度之后49%左右，頭孢呋辛的抗菌率直接下降到11%左右，大部分的患者都患有泌尿系統感染，只是程度不同而已。因此，通過這項研究可以看出，患有無癥狀菌尿患者經過治療之后，復發泌尿系統感染癥狀幾率較大。

2.3 感染并發癥的原因分析。從實際的研究來看，在實施關節置換前即患有無癥狀菌尿患者在術后往往具有著較高的感染率，而在針對患者采用抗菌藥物治療也難以對相關的感染問題進行防范。從根本原因上來看，患者在實施關節置換之前所患有的無癥狀菌尿是造成患者術后假體感染的關鍵因素，同時由于從以往的研究之中 ，并未發現患者的泌尿系統感染經由血源性播散而引發感染的問題，因此可以得出無癥狀菌尿可能是術后感染的重要誘因但并非直接原因的結論。針對無癥狀菌尿與假體感染的關系，國外研究者研究了2497例行關節置換手術的患者，根據是否存在無癥狀菌尿分為兩組，并按照是否培養出細菌做進一步的分組，根據研究者的統計分析結論，無癥狀菌尿細菌普與假體感染細菌普之間存在部分重疊的現象，這一發現客觀反映了假體感染與尿路感染之間的相關性。在淺表出現感染問題時，患者可能會面臨細胞受損、組織破壞等問題，繼而影響到患者淺表組織的屏障能力，為微生物的生長提供有利環境。再加上抗生素滲透不足、微環境紊亂等因素的作用，患者將有較高的術后感染風險。以上述結論為基礎，部分醫務人員指出，在行關節置換術前，應當關注無癥狀菌尿患者的特殊性。

此外，在現有的研究中還發現，當患者存在無癥狀菌尿的前提下，其泌尿系統的感染和復發率也會相應的提高，即使針對患者采取了相關的治療手段，在治療之后患者的感染現象也會在相對較短的時間出現，且其感染的病原體種類也會與此前相比發生較大的變化。這種感染復發的癥狀可能是造成患者關節置換后，發生假體感染的原因之一，同時也有可能是患者本身皮膚菌群的構成具有較強的特異性，因此造成了感染問題。當前國外的研究之中，通過相關的實驗分析發現，如果在針對關節置換患者的手術中存在污染問題，也會提高患者術后假體感染率，尤其是革蘭陰性菌的感染率顯著高于無菌尿患者。

3 結論

從現階段掌握的研究結果來看，雖然臨床數據顯示，無癥狀菌尿占比與術后感染率存在數值層面的關聯，即術后患有無癥狀菌尿的患者，術后出現假體感染的風險更高，但兩者之間的關聯并非簡單的因果關系。按照患者的病例分析結論，無癥狀菌尿患者假體感染風險升高的原因并非是尿路病原體的直接污染、血行傳播。鑒于目前尚無直接的臨床證據支持無癥狀菌尿與感染之間的關聯，患者感染風險升高的真正機制尚不明確，而術前篩查以及抗生素治療等方案并不能直接對術后感染風險的防治帶來明顯收益，不建議在術前進行相關篩查、治療工作，或者因為患者診斷出無癥狀菌尿而推遲手術。后續研究可考慮圍繞無癥狀菌尿引起感染風險增加的機制進行，在明確作用機制的情況下，摸索能夠有效、安全地預防此類患者術后風險的干預措施，繼而保證手術效果。