胃食管反流病診斷方法的研究進(jìn)展

趙麗雯，楊朝霞

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

0 引言

胃食管反流?。℅ERD）是常見的消化道疾病之一，其主要表現(xiàn)為反酸、燒心及胸痛等其他非典型癥狀，分為反流性食管炎（RE）、非糜爛性反流病（NERD）。目前在北美發(fā)病率約為18.1%～27.8%，中國約為2.5%～7.8%[1]；以反酸燒心等反流癥狀、癥狀學(xué)評分以及PPI診斷試驗(yàn)其敏感性及特異性較均較低，內(nèi)鏡診斷RE特異性高，并對食管炎進(jìn)行洛杉磯分級。然而在未經(jīng)治療的燒心患者中僅30%為反流性食管炎，故在GERD的診斷中價值有限[2]。本文主要探討GERD的最新的診斷方法。

1 病理活檢

近年來發(fā)現(xiàn)NERD患者存在黏膜組織學(xué)改變，如基底細(xì)胞增生、乳頭狀伸長、上皮內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞增多、單核細(xì)胞增殖、細(xì)胞內(nèi)間隙擴(kuò)張（DIS）[3]。研究表明反流引起的DIS經(jīng)PPI治療后是可以改善的，故可以評估患者治療情況[4]；然而GERD患者與各組患者在顯微鏡下病理改變存在重疊表現(xiàn)，同時方案繁瑣、價格昂貴、需要專業(yè)的病理學(xué)專家限制了其臨床應(yīng)用。

2 pH-MII監(jiān)測的新參數(shù)

多通道腔內(nèi)阻抗聯(lián)合pH監(jiān)測（pH-MII）是目前診斷GERD最詳細(xì)的方法，特異性高，但由于患者依從性較差等原因，容易出現(xiàn)假陰性[5]。近年來發(fā)現(xiàn)食管清潔能力為GERD發(fā)生的一個重要因素，PSPW指反流事件發(fā)生后30 s，可以評估患者的食道清除能力。研究發(fā)現(xiàn)RE與NERD患者的PSPW指數(shù)較低，而在功能性燒心患者中正常。Frazzoni M[6]等發(fā)現(xiàn)PSPW指數(shù)ROC曲線下面積顯著大于其他阻抗參數(shù)（MNBI、AET、總反流次數(shù)和食團(tuán)暴露時間）（P＜0.001），對RE和NERD的敏感性分別為（100%，89%）。而PSPW指數(shù)需要繁瑣的手工計算，目前多用于反流相關(guān)研究中而未在臨床應(yīng)用中使用。

阻抗基線值則反映了食管黏膜完整性，研究發(fā)現(xiàn)基線阻抗的降低與食管酸暴露增加和對酸的敏感性增加有關(guān)。因?yàn)轭l繁的吞咽或反流會影響阻抗基線的測量，目前多采用測量平均夜間阻抗基線（MNBI）消除上述影響；研究發(fā)現(xiàn)RE、NERD患者M(jìn)NBI明顯低于FH和健康對照者，在Kandulski對GERD患者和FH患者的研究中，基線阻抗以2100Ω為閾值診斷GERD的敏感性為78%、特異性為71%[7]。因此，基線阻抗可能是幫助診斷和評估治療療效的重要診斷工具，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)閾值，且仍需要更多的研究進(jìn)一步明確及完善。

3 黏膜阻抗

當(dāng)食管黏膜受損嚴(yán)重時會因其基線阻抗值過低影響其監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性，由此推出了黏膜阻抗（MI），以實(shí)時測量其阻抗值。該設(shè)備無需留置24 h監(jiān)測導(dǎo)管，患者的耐受性較好。通過對MI測量的初步研究發(fā)現(xiàn)，MI可以區(qū)分RE、NERD與EoE、賁門失弛緩癥患者及健康對照組[8]。在Ates F的研究中測量MI診斷GERD比pH監(jiān)測具有更高的特異性（95% VS 64%）和更高的陽性預(yù)測值（96% VS 40%），并且MI值在抑酸治療后可以逆轉(zhuǎn)，可能可用于指導(dǎo)評估治療療效。但該檢測方法各項指標(biāo)及檢測技術(shù)尚在不斷研究中，暫未在臨床中進(jìn)行推廣使用。

4 唾液胃蛋白酶檢測

胃蛋白酶是GERD患者反流的主要成分之一，由胃黏膜主細(xì)胞合成分泌，經(jīng)胃酸激活的蛋白水解酶，胃蛋白酶已在反流性疾病患者的食管、咽喉、氣道、口腔、中耳等部位檢測出來，因此檢測唾液中胃蛋白酶含量作為新型無創(chuàng)診斷方法。Saritas Yuksel E前瞻性研究顯示唾液胃蛋白酶檢測的陽性預(yù)測值為85%、陰性預(yù)測值為68%[9]。Hayat等對以24 h pH-MII監(jiān)測為診斷標(biāo)準(zhǔn)，以16 ng/mL為閾值時，其診斷GERD的敏感性為77.6%、特異性為63.2%[10]。因此唾液胃蛋白酶水平的檢測有希望作為一項無創(chuàng)、快速的診斷方法，但目前唾液胃蛋白酶的采集方案、診斷閾值的設(shè)定尚未統(tǒng)一，需要更多的研究證據(jù)提供可靠的參考。

5 內(nèi)鏡功能性管腔成像探頭（EndoFLIP）

內(nèi)鏡功能性管腔成像探頭（EndoFLIP）技術(shù)主要測量其所在平面的管腔橫截面（CSA）及壓力值，進(jìn)而反映食管擴(kuò)張性。Kwiatek等發(fā)現(xiàn)：在相同的擴(kuò)張體積下，GERD患者EGJ的松弛度是健康人群的2-3倍，具有顯著差異。同時EndoFLIP能在外科抗反流手術(shù)（如Nissen胃底折疊術(shù)）中實(shí)時評價LES的擴(kuò)張性及容積，被用于輔助手術(shù)治療。但目前關(guān)于EndoFLIP對于GERD診斷及治療報道較少，證據(jù)水平較低，目前未在GERD的常規(guī)診斷及治療中推薦EndoFLIP。

6 結(jié)論

目前新提出的診斷技術(shù)為GERD的診斷及評估帶來了新的診斷價值 ，但仍需進(jìn)一步多中心、大樣本的研究，為未來對患者提供個體化的診斷策略帶來依據(jù)和手段。