日間手術模式現狀分析及探討

蔣穎恒，蔣晶晶

（柳州市人民醫院醫保辦，廣西 柳州 545006）

0 引言

現階段，國民“看病難”、“看病貴”問題受到了大量的關注，并且因患者眾多、醫療資源緊張，患者在接受治療過程中需要花費大量的等待時間。在這種情況下，簡化醫療流程，控制醫療不合理費用成為了醫院發展的重要目標。日間手術模式因其能有效縮短患者治療階段等待時間，降低治療費用，提高醫院床位使用率受到了重視。同時，隨著激光、射頻、腔內等微創手術的廣泛開展應用，以及麻醉技術水平的提高，過去一些住院進行手術治療的疾病，可以在很小創傷、很少出血、很短時間內完成治療，進一步促進日間手術的發展。近年來，我國各地醫院開始摸索，且依次開展，盡管相關配套措施尚不完善，但從獲取的效果顯示，日間手術高效、便捷、價廉、安全，是患者、醫院和國家均多方面獲益的新型醫療服務模式，可在全國大部分省級與地市級醫療機構進行推廣應用[1]。

1 日間手術概念

1909年，英國小兒外醫生Nicoll最早提出了日間手術的概念。2003年國際日間手術協會明確將日間手術定義為患者入院、手術及出院均在1個工作日內完成的手術，除去在醫師診所或者醫院開展的門診手術[2]。2015年，全國日間手術學術年會提出了中國日間手術的定義，即日間手術是指患者在1天（24 h）內入、出院完成的手術或操作，此外，日間手術是對病人有計劃實行的手術或操作，不包括門診手術，對于特殊病例因病情需延期住院的，住院時間最長不超過48 h。

2 日間手術發展現狀

2.1 發展歷程。1909年，《英國醫學雜志》最先發表了7000例借助日間手術治療成功的病例。此后歐美國家發展迅速，形成了較成熟的模式體系。2001年，國內最先在武漢兒童醫院開展，此后上海、北京、四川陸續開展。2013年3月，中國日間手術合作聯盟正式成立，同年5月，中國正式成為ISSA的成員國。2015年3月，《進一步醫療服務計劃》正式發布，國家衛健委首次通過文件的形式，鼓勵開展日間手術。香港是我國日間手術實行最好的地區，內地專業的日間手術中心非常少，主要在床位比較緊張的大醫院，以門診手術室為基礎發展而成，日間手術的種類覆蓋了約60%的外科手術類型，涉及胃腸外科、兒科、泌尿外科、婦科、乳腺甲狀腺外科、耳鼻喉科、眼科、肛腸科、骨科、等大部分外科科室。其中，開展最多的科室是乳腺甲狀腺外科、眼科、兒科。涉及病種上百種，醫院較多開展的有乳腺良性腫物、甲狀腺腫物、翼狀胬肉、白內障、疝氣、聲帶息肉、胃腸息肉、膽囊息肉、輸尿管結石等。該類病例均符合診斷明確單一、臨床路徑清晰、手術時間短、手術療效確切、風險可控的中、小型擇期手術的條件。

2.2 開展模式。國外日間手術模式主要為日間手術中心、日間手術病房。國內醫院日間手術模式主要有“分散收治、分散管理”、“集中收治、分散管理”或“集中收治、集中管理”三類模式。“分散”模式是指各科室收治各科相關疾病，各自管理，此種方式靈活，但管理難度大。“集中”模式是指建立日間手術中心或日間病房，成立統一管理平臺，多種學科多類疾病集中管理，即集院前服務、入院管理、手術安排、術后護理、觀察、回訪等綜合一體，此種方式利于管理，但對空間、設備要求較高。“混合”模式介于前兩者之間，各醫院可根據自身所處的發展階段，選擇適宜的日間手術管理模式，達到優勢互補的目的[3]。

2.3 日間手術付費方式。目前日間手術大部分是采用按項目付費的支付方式[4]，即根據患者住院發生的檢查、治療、手術、用藥等服務項目、價格及數量付費。還有一些地區實行按單病種付費。安徽省2016年開始實行日間手術按單病種支付，超出病種支付定額部分的費用醫保基金不予支付，提高了醫保基金的使用效率[5]。此外，少數地區實行按DRGs點數付費。隨著國內DRGs付費方式的推進，2018年柳州市出臺了日間手術付費文件，明確指出日間手術病例按DRGs對應病組（不伴合并癥與伴隨病）基準點數的80%撥付，并設置費用低倍率，低于界值，則按實際病例點數進行撥付。另外，日間手術之前產生的門診費用大部分不在醫保報銷范疇，部分城市探索實行將手術日之前在門診發生的檢查、化驗費退出再納入住院費用或采取“預住院”形式，按住院費用比例進行報銷。

3 日間手術實施成效

各試點醫院數據顯示，日間手術的推行，在保證醫療質量安全的前提下，顯著的提高了醫院的運營效率，同時為患者節約了醫療費用，患者滿意度提升。四川大學華西醫院報道，與傳統普通住院的患者相比，相同手術日間手術病房的患者術前等待時長縮短1/2以上，平均住院天數縮短85%[6]。如皋市中醫院數據表明，日間手術使得兒科行腹腔鏡小兒腹股溝疝修補術的平均住院日由3.19天下降至1.1天[7]。住院日下降，住院次均費用隨之降低。華西醫院行腹腔鏡膽囊切除術的患者，與普通住院組相比，日間組次均住院費用降低29%[8]。山西醫科大學在乳腺良性腫瘤日間手術的研究顯示，日間手術組平均住院費用能下降約2196元，其中藥費下降了157.9元、耗材費下降了539元，住院天數明顯低于對照組，從4天下降到1天，日間組成本效果比為4402.77，低于對照組的7387.03[9]。安陽眼科醫院數據在手術安全性上研究顯示，與傳統住院患者相比，日間手術患者發生眼內感染、角膜水腫及高眼壓的幾率不存在統計學差異，提示日間手術并不會額外增加手術風險，與傳統住院手術一樣安全可靠，且日間手術患者滿意度更高[10]。

4 日間手術開展中存在的問題

4.1 日間手術概念薄弱。部分醫療機構、醫務人員對日間手術概念薄弱或對日間手術認識不足，將“門診手術”與“日間手術”混為一談，認為24 h內出院的手術均屬于日間手術。故將能在24 h內出院的手術患者全部納入住院，如將門診手術體表腫物切除、包皮環切術等申請為日間手術。部分患者對“日間手術”缺乏了解，因超短的住院時間，擔心服務不足、安全隱患、并發癥等問題。

4.2 軟硬件設施及流程不完善。部分醫院硬件、軟件建設不完善。比如缺少設備、病房、家屬等待區等。日間手術接待處、日間手術室、出入院辦理、化驗檢查的地方不集中，體驗較差。部分流程制定不完善，比如預約制度未建立，會存在排不上手術或較多失約。術后隨訪制度不健全，病人術后疼痛、惡心嘔吐等問題得不到及時處理，醫療風險加大。

4.3 現存的醫保付費方式制約了日間手術的發展。醫保付費方面，目前國內大部分地區的醫療保險基于門診和住院的分類支付，通常門診除了慢性病一般都不在報銷范圍，只有住院治療產生的費用能夠醫保報銷。而日間手術的術前檢查檢驗項目多在門診進行的，因此術前的檢查費用不得報銷，打擊了部分患者選擇日間手術的積極性。再加上部分醫保機構與醫院之間的付費，因住院時間短，日間手術的撥付要比普通住院低，制約了醫院的積極性。這些均不利于日間手術的開展和推進。

5 日間手術模式發展與建議

加強日間手術政策宣傳，加強臨床醫生對政策的理解，避免“門診手術”低指征收入院。提高患者對日間手術的知情和接受程度，循序漸進轉變傳統就醫理念。

醫療機構應根據自身軟硬件條件、現有的病房基礎及學科優勢，選擇適宜自身發展的日間手術模式。不斷推進診療流程的規范化，制定適應科室的日間手術管理制度體系，持續完善預約制度、隨訪制度，對日間手術出院患者進行手術取消率、失約率、48h內非計劃再手術率、再入院率、術后并發癥以及滿意度等實施綜合精細化考核，在有效節約醫療成本的情況下，最大力度的保障患者質量安全。

充分發揮分級診療的作用，依托醫聯體，建立并不斷完善分級診療制度，實現三級醫療機構、二級醫療機構、一級醫療機構的聯動，發揮下級醫院與社區衛生服務中心在患者康復、隨訪中的積極作用。針對大部分患者在家中進行康復，要求醫院做好術后宣教、隨訪工作，醫院可對患者及家屬開展針對性、多樣形式的健康宣教，提高其依從性、理解能力及護理、保健能力，同時，醫院可利用微信、電話、短信、APP、微信公眾號等多渠道與患者或家屬隨訪聯系，了解患者病情動態，給予專業指導，為促進手術后恢復，減少術后并發癥及再入院率提供保障。

完善醫保付費方式。為進一步提高醫療效率、節約醫療資源，應加大政府投入，提供有力的醫療保險支撐。可選擇一部分定點醫療機構開展相應試點工作，將日間手術患者在門診的相關化驗、檢查、觀察費用納入住院醫保報銷；適當加大對醫院開展日間手術的支付力度，通過改變付費方式促進日間手術的健康發展。此外，應根據日間手術發展的需要動態調整醫保付費政策。

持續優化績效考核方法，引導醫生持續改進。醫院應從內在動力完善績效激勵機制，可將日間手術作為重點任務列入科主任、主診醫師責任目標，建立并完善日間手術開展率等考核指標體系，日間手術中心或科室病房內開展的日間手術，均納入日間手術統計，對開展日間手術的主管醫生，可設立有激勵作用的單項獎勵，同時納入醫師所在科室的工作量，結合對質量指標進行考核，實施正負向激勵，進而對醫療機構更好的實施和推行日間手術起積極作用。