淺談腹膜透析合并梅核氣的辨治體會

方呂貴,王秀娟（中國中醫科學院廣安門醫院南區,北京 102600）

在臨床中，當患者進入到腹膜透析階段，其對中醫藥的治療可能不再重視，以至于患者出現一些癥狀后也并不會及時尋求中藥治療，而歸因于尿毒癥透析治療的相關反應。近些年，對透析患者情緒問題的研究逐漸增多[1-2]。臨證過程中筆者也發現情緒問題在腹膜透析患者中較常見，在此淺談與情志密切相關的梅核氣的辨治體會。

1 梅核氣的病機

梅核氣即“梅核氣者，喉中介介如梗狀”“痰結塊在喉間，吐之不出，咽之不下是也”。即咽部異物感，咯之不出，咽之不下，不痛不癢，但不影響呼吸和吞咽等正常的生理功能。該病多因肝郁氣結，病久或反復發作則致肝脾不和，痰氣互結甚至痰瘀互結，現代醫學檢查并未有異常表現[3]。中醫認為梅核氣主要由于平素情志抑郁，肝失條達，致肝氣郁結，上逆阻結咽喉而為病；或因思慮傷脾，脾失健運，濕濁不化，聚濕生痰，痰氣互結咽喉而發病。總體表現在痰、氣、瘀方面[4]。

2 腹膜透析患者發生梅核氣的辨治

梅核氣的中醫治療一般不復雜，多以疏肝散結、理氣化痰為主，常用口服中藥湯劑有半夏厚樸湯、木香順氣散等；還可針刺廉泉、膻中、外關、合谷、太沖等穴位。此外，心理治療也是必要的。

腹膜透析患者發生梅核氣也是以疏肝散結、理氣化痰為主，但要注意患者是否存在容量負荷、電解質紊亂等情況。再有就是治療過程中，要結合腎衰病腹膜透析的證候特點靈活加減，即體現辨證與辨病相結合的理念。前期筆者對腹膜透析的中醫證型研究的公開文獻進行匯總分析，結果發現腹膜透析患者中，本虛證以脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛較多，標實證以濕濁、濕熱、血瘀證為多[5]。所以在治療過程中，疏肝理氣散結的同時，要適當注意活血化瘀、清熱利濕泄濁，必要時適當予益氣以扶正，體現辨病辨證結合的治療思路。

此外，應注意重視中醫藥在腹膜透析中的運用。首先是腹膜透析中心的主診醫生對患者的并發癥、合并癥及時發現并合理予以治療，在中醫院的腹膜透析中心，由于醫生的專業特點，中醫藥的運用相對方便，利于進行及時診療。

3 中藥在腹膜透析患者中運用的安全性

梅核氣一般病程不長，且病機相對簡單，因此臨床用藥時間較短，而在腹膜透析患者中，應盡量辨證準確，藥味不建議太多，謹慎超劑量用藥。腹膜透析只是替代腎臟部分排泄功能，而由于患者腹膜功能個體差異致使透析充分性不一，針對腹膜功能不佳、透析不充分，可聯合中醫藥治療改善尿毒癥癥狀。中醫藥具有整體調攝、扶正祛邪等優勢，在腹膜透析患者中有廣泛應用，對于腹膜透析患者的納差、水腫、營養不良等并發癥、合并癥具有很好的治療效果[6]。且患者進入腹透后很長一段時期保留有殘腎功能，腹透液不含鉀，從容量和血鉀水平來看，中醫藥介入腹膜透析較安全，也有一定的治療空間[7]。

4 典型病例

患者姜某，女，54歲，2017年2月因慢性腎衰竭5期開始規律腹膜透析治療，定期于我科門診復診。既往史：高血壓、高脂血癥、冠心病病史。患者平素容易生氣，常常煩躁。2021年初因咽部異物感多處就醫，多個科室檢查均未見異常。2021年3月16日就診于我科腹膜透析門診，就診時主要癥狀：咽部不適，感覺有痰咳不出，偶爾有緩解，情緒低落，偶爾煩躁易怒；雙下肢輕度水腫，偶有麻木，乏力，偶有胸悶，納可，眠欠佳（需要安定輔助入睡），大便正常，小便少。查體：血壓150/100mmHg，心肺（-）；舌暗紅苔白膩，脈沉弦。輔助檢查：生化：白蛋白33.6g/L，血肌酐1156umol/L，尿素氮12.61mmol/L，尿酸421.7umol/L，血鉀5.1mmol/L，血鈣2.28mmol/L，血磷2.07mmol/L，總膽固醇3.6mmol/L，甘油三酯2.36mmol/L；血常規：白細胞5.5×109/L，紅細胞3.11×1012/L，血小板183×109/L，血紅蛋白93g/L。中醫診斷：梅核氣，辨證：肝郁血瘀證。方用半夏厚樸湯加減，具體藥物：法半夏9克，姜厚樸9克，紫蘇葉5克，茯苓20克，生姜3克，赤芍15克，當歸20克，川牛膝20克，柴胡10克。方中半夏、厚樸理氣散結化痰；紫蘇葉芳香疏散、宣肺疏肝；加柴胡疏肝解郁力更甚，茯苓健脾滲濕以助化痰；生姜辛散以助散結；當歸、赤芍養血活血改善血瘀；川牛膝祛濕活血改善下肢麻木。服用3劑后咽部不適基本緩解，患者仍乏力，調整方藥：法半夏9克，茯苓20克，赤芍15克，當歸20克，柴胡10克，大黃3克，麩炒白術20克，生黃芪20克。該方較前加減思路基于慢性腎衰竭本虛標實的基本病機，辨證辨病結合，方中生黃芪、麩炒白術補益中氣；患者血肌酐偏高，毒素清除不佳，大黃通腑泄濁配合腹膜透析清除毒素；由于咽部不適基本緩解，故去厚樸、紫蘇葉、生姜。服用5劑后停藥，仍偶有乏力，咽部不適消失。

按：該患者長期情緒不暢，肝氣郁結，腎衰病多年，濕濁瘀毒互結，致痰氣互結而成梅核氣，辨證屬于肝郁血瘀，方用半夏厚樸湯加減。半夏厚樸湯是治療梅核氣經典的方劑，出自《金匱要略》，臨床運用廣泛。該患者長期腹膜透析，基于腎衰病氣虛血瘀濕濁的特點，二診時適當加減，辨病辨證結合，理氣益氣相結合，適當予活血化瘀、通腑降濁，使氣機調暢，瘀濁得除。

5 結語

本文介紹了中醫藥對腹膜透析患者發生梅核氣的積極治療作用，同時希望臨床上重視對患者情緒的關注。患者的情志相關癥狀如不予及時重視，會導致相關癥狀加重，可能導致患者反復求醫、甚至住院率升高，致使維持透析治療耗費的醫療資源巨大。以梅核氣為例，這類病癥中醫藥治療具有明顯優勢，且經濟安全，值得推廣運用。