要重視對無癥狀性低血糖患者的管理

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

我國是世界上成年糖尿病患者數量最多的國家，居世界首位，人數高達1.164億，全球每4名糖尿病患者中就有1名來自中國。低血糖是糖尿病治療過程中最常見的一種急性并發癥。對于大多數糖尿病患者來講，在發生低血糖時，常常會出現心慌、出汗、頭暈、顫抖、面色蒼白、肢軟、乏力等“交感神經興奮癥狀”，當患者出現以上先兆癥狀時，很容易被患者本人及他人發現，進而得到及時救治；但有一部分糖尿病患者，尤其是老年人在發生低血糖時（＜3.9mmol/L）沒有任何先兆癥狀，因此難以察覺，而延誤了搶救時間，嚴重影響患者的預后。臨床上稱這種情況為無癥狀性低血糖。有文獻報道，糖尿病低血糖中約25%為無癥狀低血糖癥。

病例

劉先生，68歲，發現糖尿病10年，一直服用亞莫利、二甲雙胍治療，從未發生過低血糖，血糖控制滿意。近兩年來體檢發現尿中有蛋白，一個加號，曾經到大醫院內分泌科看病，診斷為糖尿病腎病。一直服用中藥治療，尿蛋白時有時無。一個月前的一天，劉先生到農貿市場買菜回家，家里人發現他坐在沙發上抽煙，不一會就睡著了。中午家人去叫他吃飯，但不論家人大聲喊叫或是拍打他，劉先生均未有任何反應。家里人懷疑劉先生得了腦卒中，立即呼叫120到某醫院急診科。醫生根據家屬講的情況立即給患者做腦CT檢查，CT示基底節區腦缺血。隨后醫生再細問病史，患者有糖尿病，觸摸患者皮膚發涼，立即做血糖檢查，血糖2.6mmol/L，立即給予50%葡萄糖40ml，不一會劉先生清醒，15分鐘后測血糖4.4mmol/L。請內分泌科會診，診斷為無癥狀性低血糖。并收入院進一步治療。住院后，醫生考慮亞莫利服用后發生低血糖的幾率較高，尤其是老年人，將亞莫利換成西格列汀，血糖控制滿意。囑咐患者戒煙、戒酒，飲食規律，定時服用藥物，適量運動。患者出院后嚴格遵醫囑，從未發生低血糖。

教訓

①亞莫利與其他降糖藥物合用，發生低血糖幾率較高，尤其是應用于老年人，因此，老年人慎用。②作為急診科醫生診治患者物理診斷十分重要，病史及體格檢查是診治的基本功。對于昏迷患者血糖檢查是十分重要的。③對于低血糖治療不要忘記15/15原則，即15克糖靜脈注射，15分鐘后復查血糖。

什么是“無癥狀性低血糖”？

糖尿病低血糖患者中約25%的患者在發生低血糖時（＜3.9mmol/L）沒有任何先兆癥狀，稱之為“無癥狀性低血糖”，常見于老年糖尿病患者。由于沒有任何癥狀，臨床難以察覺，而延誤了搶救時機，嚴重影響患者預后。長時間低血糖會導致嚴重腦損害，嚴重者會導致患者成為植物人，甚至付出生命的代價。正因如此，“無癥狀性低血糖”往往被稱為糖尿病患者的“無形殺手”。

“無癥狀性低血糖”發生原因和人群

“無癥狀性低血糖”與機體對低血糖的感知能力下降有關，原因有四個：①一般情況發生低血糖時，會引起腎上腺素、胰高血糖素、生長激素與皮質醇的大量釋放，從而產生交感神經功能亢進的癥狀，如出汗、顫抖、心動過速、焦急與心悸等。但是部分糖尿病患者由于長期高血糖會損傷交感神經，使機體對低血糖反應的敏感性下降甚至完全喪失，針對低血糖癥的胰高血糖素與腎上腺素反應出現障礙，致使發生嚴重低血糖癥但毫無預警的癥狀；②糖尿病患者在治療過程中可反復發生低血糖，導致交感神經腎上腺系統對低血糖的反應下降，進而形成腎上腺素對低血糖刺激的反應缺陷，低血糖閾值下調，出現無癥狀低血糖。低血糖又可引起自主神經功能障礙，形成惡性循環；③長期反復發生低血糖后，大腦會逐漸適應低血糖狀況，不再發出預警信號；④某些糖尿病患者由于合并心臟病或自主神經功能失調而長期服用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑可在一定程度上掩蓋患者的低血糖癥狀，出現無癥狀性低血糖。

“無癥狀性低血糖”主要見于病史較長、低血糖風險較大的糖尿病患者，臨床上常見以下人群：1型糖尿病患者；老年糖尿病患者；長期服用β受體阻滯劑的患者；長期酗酒的患者；肝腎功能不全的患者。

低血糖有什么危害？

低血糖是影響血糖嚴格控制的最主要因素，其不但可以抵消長期血糖控制帶來的益處，更嚴重的是可以誘發心腦血管疾病的發生，造成心腦等重要器官的永久性損害，甚至危及生命。低血糖可導致心率加快、脈壓增加、心肌缺血、心絞痛甚至心肌梗死，增加心血管疾病風險。在低血糖應激狀態下，機體反應性增加，腎上腺素能激發神經系統功能，交感神經活動增強，誘發血管痙攣、內皮損傷而促發心腦血管事件發生。研究表明，低血糖與大血管及微血管并發癥發生密切相關。葡萄糖是腦細胞唯一的能量供給來源。大腦對血糖的感知非常敏感，即便是輕度低血糖也會造成供氧不足，損害腦組織的神經系統，易出現記憶力下降、認知功能障礙等。急性低血糖昏迷持續超過6小時，會造成腦細胞不可逆性損害。嚴重低血糖可導致患者昏迷，甚至死亡。長期反復嚴重低血糖（低于2.1mmol/L）發作可導致中樞神經系統不可逆的損害，引起患者性格改變、精神失常、癡呆等。低血糖顯著減少玻璃體中葡萄糖的水平，加重視網膜缺血損害，可出現眼壓突然下降，引起動脈破裂出血。研究顯示，血糖急性下降可降低約22%腎血流，降低19%腎小球濾過率，增加慢性腎功能衰竭患者的死亡率。

如何減少或避免“無癥狀性低血糖”發生？

①合理制定糖尿病控制目標：血糖控制應個體化，HbA1c控制目標也應個體化。尤其是老年糖尿病患者，血糖控制目標不宜太嚴格，以空腹血糖不超過7.8mmol/L、餐后血糖不超過11.1mmol/L為宜。②加強血糖監測。目前，血糖監測被公認為預防低血糖的主要手段。特別是進食量減少時、飲酒過后、運動后、調整藥物后、夜間等情況下，更需要增加監測血糖的頻率。必要時，可以借助動態血糖監測系統（CGMS），動態血糖監測可以全面、客觀地反映患者全天血糖變化。及時發現無癥狀性低血糖。③充分協調好飲食、運動和用藥三者的關系。飲食要定時、定量，兩餐之間及睡前適當加餐，進食減少時，要及時減少降糖藥的劑量，強調不空腹運動、運動時間相對固定。運動要規律，每周3-5次，持續20-30min為宜。運動量及運動強度要適中，不宜過大，若臨時增加運動量，需要及時加餐或臨時減少降糖藥量。由于酒精會刺激胰島素分泌，因此對于有飲酒習慣的糖尿病患者，切勿過量飲酒或空腹飲酒，最好戒煙酒。患者外出時應隨身攜帶急救卡片，卡片上有姓名、家庭地址、聯系電話、疾病診斷等信息，而且應隨身攜帶少量食物，如餅干、糖果等。④降糖藥物宜選擇低風險的降糖藥物。雙胍類（二甲雙胍）、α-糖苷酶抑制劑、格列酮類和SGLT-2抑制劑這4類降糖藥，單獨應用時不會引發低血糖，聯合應用不會發生嚴重低血糖事件。DPP-4抑制劑單獨應用或與上述降糖藥聯合應用不會誘發低血糖。因此，新診斷或病程較短的老年糖尿病患者可首先選擇上述藥物。若患者胰島素分泌不足或缺乏，需要應用胰島素促泌劑或胰島素時，需用量適度，并且密切關注低血糖風險。遵醫囑用藥，不要擅自增加降糖藥物（尤其是胰島素）劑量。⑤糖尿病患者如果反復出現心悸、頭暈、周身乏力等情況，在排除了心腦血管疾病后，要及時到內分泌科就診，排除低血糖。