經橈動脈冠狀動脈介入術后橈動脈閉塞的相關研究

陳瑤，李偉宏，劉會玲

(承德醫學院附屬醫院本部超聲科，河北 承德 067000)

0 引言

冠狀動脈介入術是冠心病的診斷和治療的金標準，股總動脈入徑(TFA)曾一度作為介入首選路徑，但其并發癥卻并不少見[1]。橈動脈在解剖學上比股動脈更接近心臟，與TFA相比，橈動脈入徑(TRA)具有創傷小，恢復快，成功率高等優勢，已經成為多數國家冠脈介入的首選路徑。

隨著經橈動脈入徑冠狀動脈介入術(TRI)適用范圍越來越廣，橈動脈穿刺的并發癥也逐漸受到了臨床的關注。橈動脈閉塞(RAO)被認為是TRI最常見并發癥，2016年Rashid等[2]通過META分析得出其發生率在1%～33%之間。因為存在廣泛吻合的掌弓和前臂小動脈，RAO可能會出現無癥狀病程，但它降低了重復使用橈動脈的可能性，如作為冠狀動脈再次介入術、冠狀動脈旁路移植術、血液透析患者動靜脈瘺的通路等[3]。

1 RAO發生與診斷

2019“經橈動脈介入診療后橈動脈閉塞最佳預防國際共識”[4]中指出，早期RAO的主要機制包括內皮和血管損傷導致急性動脈血栓形成，局部高凝狀態和壓迫止血所致的血流減慢，這些患者中有相當一部分發展為慢性RAO。慢性RAO也可由損傷后血管平滑肌增生和增生引起的漸進性內膜-內側增厚引起，或繼發于重復TRI。此外，許多[5,6]研究發現，鞘管外徑與橈動脈內徑比值＞1是RAO的獨立預測因素，還有學者認為[7]，橈動脈痙攣時血管狹窄會加重鞘管置入或導管通過時對橈動脈內皮的摩擦損傷，橈動脈直徑小時容易誘發痙攣，也可能導致血管閉塞。

目前，國際共識中已不推薦用橈動脈觸診法判斷RAO，因其可導致RAO的嚴重低估[4]。超聲是診斷RAO最常用的方法，它能準確觀察術前橈動脈的管徑、血流、是否存在動脈畸形，評估術后橈動脈的損傷情況，共識中更是建議所有行橈動脈有創操作者均需行早期RAO評估。秦淮等[8]發現，通過超聲彩色多普勒血流結合二維模式能更好地診斷RAO，減少漏診。周玉杰等[9]對65例患者分別在術前、術后進行超聲檢查，發現TRI術后3個月橈動脈內皮功能及平滑肌的舒縮功能仍未恢復。Wagener JF等[10]研究報道，超聲檢查TRI術后第二天RAO的發生率為31%，晚期發生率為28%。也有學者[11]應用橈動脈光學相干斷層成像(OCT)及橈動脈血管內超聲(IVUS)診斷RAO，但因其為侵入性檢查且價格昂貴，應用不如超聲廣泛。

2 RAO危險因素

RAO的危險因素包括可變因素和不可變因素，不可變因素指患者的基本特征，包括：年齡、女性、體重指數、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、冠心病史、橈動脈內徑、橈動脈走形異常?？勺円蛩匕ǎ盒g中橈動脈痙攣、橈動脈反復穿刺、不合適的鞘動脈比、橈動脈穿刺部位過高或過低、抗凝藥物用量不足、手術時間過長，術后不恰當的止血方法、止血時間過長。Feldman等人[12]報導了年齡＞75歲是RAO高危因素，張英等[13]研究發現患者60歲以后，年齡每增加10歲，橈動脈閉塞風險增加3.415倍，年齡引起橈動脈穿刺后閉塞的最佳診斷界值為60.5歲。橈動脈痙攣(RAS)是導致穿刺介入術失敗最常見的原因，更會增加RAO發生率，目前Kwok等[14]通過對1997-2007年世界各地的研究回顧分析得出，5毫克的維拉帕米或維拉帕米聯合硝酸甘油是減少痙攣的最佳組合。

3 RAO預防

3.1 鞘管選擇

眾所周知，鞘管外徑大于橈動脈內徑時，將增加血管壁牽拉，引起血流減少、內皮損傷，導致RAO風險增加。早在1999年Saito等[15]就研究報道了當鞘動脈比＜1時，RAO的發生率為4%，而鞘動脈比＞1時，RAO的發生率達13%，因此認為鞘動脈比＞1是RAO的獨立預測因素。Dahm等[16]進行了一項隨機對照試驗對此進行驗證，他們對比5F和6F引導管在PCI中的作用，發現6F組RAO發生率為5.9%，5F組RAO發生率為1.1%，5F組有增加手術成功率的趨勢。目前多數TRI首選6F鞘管，部分研究中心[17,18]也已經有用7F鞘管行TRI的成功經驗，且并未發現7F鞘管增加RAO的發生率，但研究納入樣本量均較小，管徑較大的鞘管對RAO發生率的影響還需更多研究數據來證實。

3.2 術中抗凝

急性血栓形成是術后RAO的主要原因，術中充分抗凝是防止RAO出現的關鍵。TRI術中最常用的抗凝藥物為肝素(UFH)，未分離的肝素可以通過靜脈(IV)或動脈鞘(IA)給予，療效相似[19]。Aykan A?[20]等研究發現，術中不用肝素，術后RAO發生率為 71%；給予2000-3000IU肝素，RAO發生率為24%；當肝素用量達5000IU時，RAO發生率降為4.7%。許多研究涉及過其他抗凝藥物，如Feray H等[21]術中使用依諾肝素，術后RAO發生率為4%，與UFH相似；Plante等[22]發現雙纈紅霉素也可以降低RAO發生率。但研究顯示術[23]中使用華法林RAO的發生率要高于UFH，故不建議通過服用華法林預防RAO。

3.3 止血技術

術后臨床通常采用壓迫橈動脈來實現止血，但是橈動脈血流被完全阻斷時就可能會導致RAO[24]。基于這一理論，PROPHET試驗[25]將經橈動脈介入診療后的患者隨機分為非阻斷血流組和傳統壓迫止血組，分別在術后24小時和30天時進行對比，發現非阻斷血流方法顯著降低了RAO的風險，因此認為止血期間保持橈動脈血流通暢是預防RAO的保護因子。同樣在RACOMAP試驗中，Cubero等人[26]采用了一種平均動脈壓力引導的氣壓壓縮方法降低了RAO的風險，因為它可以準確測量對橈動脈施加的壓力，從而避免了血流被完全阻斷。在保證不出血的前提下減小壓迫力度、縮短壓迫時間是降低RAO風險的又一因素。Edris 等[27]通過一種快速收縮技術(RDT)印證了這一觀點，在CRASOC試驗中[28]也證明了最小壓力結合短時間加壓能有效的預防RAO。此外，最新的共識中還強調了重視預防性尺動脈壓迫的有效性，PROPHETⅡ試驗[29]證實了額外的預防性同側尺動脈加壓較單一的非阻斷血流方法能明顯降低RAO發生率，但也提到了目前缺乏能同時壓迫橈動脈和尺動脈專用壓迫器械的限制。

4 RAO治療

因為腕部有豐富的血供，RAO很少導致缺血癥狀，診斷率常常被低估。目前用低分子肝素藥物治療或短暫尺動脈加壓的方法治療RAO已被廣泛接受，許多研究[30,31]均證實使用低分子肝素治療1 ～ 4周后，橈動脈的通暢率明顯提高。Bernat等[32]進行了一項隨機試驗，在RAO早期用尺動脈加壓結合較大劑量肝素治療，發現有71%的患者實現了橈動脈的再通。手術治療適用于嚴重手部缺血患者，許多學者經過研究證實了手術實現RAO再通的可能性，方法也不盡相同，包括通過橈動脈遠端逆向血管成形[33,34]、通過橈動脈分支成形[35]以及通過股動脈[36]前向血管成形。

5 尺動脈及遠端橈動脈穿刺現狀

有學者對比了尺、橈兩種不同入徑的冠狀動脈介入診療，發現經尺動脈入徑較橈動脈入徑在并發癥發生率上并沒有明顯的上升，成功率也相似[37]，因此認為在橈動脈過度扭曲或者持續痙攣而患者又不愿意行股動脈穿刺的情況下，經尺動脈入徑可以為行冠狀動脈介入診治提供一種可靠的方法[38]。

遠端橈動脈穿刺點位于腕部橈側的解剖學鼻煙窩區，因此遠端橈動脈路徑(dTRA)又稱鼻煙窩路徑。鼻煙窩是橈動脈的分布于手背側的分支，與尺動脈形成掌深弓，二者相互交通為手掌提供雙重血供，因此即便出現閉塞也不會影響手掌血供[39]，而且dTRA不僅能提高患者的舒適度，止血時間也會更短，目前已被認為是前臂介入治療的替代途徑。關于dTRA的臨床研究近幾年有逐漸增多的趨勢，且結果均較為積極地認為dTRA優勢顯著，然而目前的研究樣本量均較小，dTRA與傳統TRA相比在各方面是否確有優勢，仍有待更大規模的臨床研究加以證實[40,41]。

6 總結

隨著臨床TRI技術的不斷提高，橈動脈入徑被越來越多的操作者選擇，這不可避免的增加了RAO的發生。但總結目前的文獻看來，大部分RAO缺乏臨床癥狀，導致許多患者失去了最佳治療時機，而且當下的研究尚未確定RAO的最佳治療方法。基于上述情況，以下方面可能需要付諸更多的努力加以改善：一，對于無手部缺血癥狀的患者，除了給與適當的護理措施外，還需完善必要的檢查來避免漏診；二，對于RAO確診患者，應在現有的治療理念下積極找尋更加合理有效的治療方法，提高橈動脈多次使用的可能性。