穴位埋線治療腰椎間盤突出癥臨床研究*

包 瑞，張曉峰，韓盛旺，徐西林，田楊楊,蘇 航，趙淑芳

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是一種由于腰椎間盤出現(xiàn)退行性改變,產(chǎn)生椎間盤膨出對(duì)脊神經(jīng)和脊髓進(jìn)行壓迫的疾病，表現(xiàn)以根性坐骨神經(jīng)痛為主要癥狀的腰腿痛[1]。腰椎間盤根據(jù)個(gè)體生活習(xí)慣的不同以及年齡的增長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致其退變率加快，內(nèi)部所含水分及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失，彈性減弱。治療方法有手術(shù)療法與保守療法，其中手術(shù)治療相對(duì)來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷大、費(fèi)用較高且危險(xiǎn)系數(shù)大，患者大多因癥狀較重經(jīng)保守療法醫(yī)治無(wú)效后采用。保守治療則是大多數(shù)人的首選，其優(yōu)點(diǎn)是痛苦少、價(jià)格低且對(duì)人體傷害小[2-3]。穴位埋線作為保守療法中的一種新型醫(yī)治方法，能減少和緩解疼痛，操作簡(jiǎn)單安全，依從性強(qiáng)，值得在臨床中推廣，張曉峰教授對(duì)于治療腰椎間盤突出癥有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸?guī)煆挠谄溟T下，特依據(jù)老師治療LDH的臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)本實(shí)驗(yàn)，報(bào)告內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸一病房及門診、骨科三病房及門診于2018年4月—2019年4月收治的60例腰椎間盤突出癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法按照就診順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組男女患者比例為3∶2；年齡35～70歲,平均年齡(54.87±9.996)歲。觀察組男女患者比例為8∶7；年齡36～71歲，平均年齡(55.43±7.74)歲。兩組患者基線資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均伴有不同程度的腰部、骶尾部疼痛、脊椎壓痛、下肢麻木、臀部及下肢出現(xiàn)放射性疼痛等癥狀，影像學(xué)檢查如CT、MRI可明確病變部位及程度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)病史、查體及腰椎核磁共振成像(MRI)檢查判斷，符合LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～75歲；③治療本病未進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療的患者；④神志清楚，無(wú)嚴(yán)重臟器損傷并能承受本次治療的患者；⑤知情同意的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有復(fù)雜性脊椎疾病者；②伴心、肝和腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；③過(guò)敏體質(zhì)者；④伴有糖尿病合并周圍神經(jīng)病者。

1.5 治療方法

穴位選取：兩組患者治療主穴取病變椎體L3～4、L4～5、L5～S1相應(yīng)夾脊穴、腰眼、腎俞、委中和陽(yáng)陵泉。配穴：循經(jīng)取穴環(huán)跳、風(fēng)市、大腸俞或關(guān)元俞等；辨證取穴瘀血阻絡(luò)加血海(患側(cè))，寒濕阻滯加陰陵泉(雙側(cè))等。

1.5.1 對(duì)照組 依據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的“十二五”第3版規(guī)劃教材《針灸學(xué)》中的治療方法[5]。操作方法：所選穴位75%酒精棉球進(jìn)行常規(guī)消毒后將一次性無(wú)菌針灸針(規(guī)格：0.35 mm×0.40 mm，貴州安迪藥械有限公司)刺入，針刺得氣后，連接脈沖電療儀(常州市武進(jìn)長(zhǎng)城醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的長(zhǎng)城牌KWD-8081)；腰部連接病變上下椎體夾脊穴，病變處上下椎體分別為負(fù)極和正極。患側(cè)肢體均采用2穴一組，近心端為正極、另一個(gè)為負(fù)極的方式進(jìn)行疏波治療。每次治療時(shí)間為30 min，每日1次，治療6 d后休息1 d，共治療2周。

1.5.2 治療組 患者取俯臥或側(cè)臥位，充分暴露所選取的穴位，局部應(yīng)用0.5%碘伏常規(guī)消毒，針具選用9號(hào)一次性埋線針(江蘇鎮(zhèn)江高冠醫(yī)療器械有限公司)，線體選用3-0號(hào)可吸收外科縫線即PGLA縫線(上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))，將裝好線體的埋線針朝穴位直刺入一定深度或取得針感后，邊推針蕊，邊退針管，線體留置在穴位內(nèi)，拔出埋線針，按壓針孔片刻，用輸液膠貼保護(hù)術(shù)口即可。每7 d埋線1次,1周一療程，治療2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 視覺模擬評(píng)分(VAS) 分別于治療前與2個(gè)療程后采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者腰部及下肢疼痛進(jìn)行評(píng)估。讓患者在紙上標(biāo)記出疼痛程度等級(jí)，等級(jí)分為1～10級(jí)，數(shù)字越小表明疼痛越輕，并記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[6-7]。

1.6.2 日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分 從以下4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。①包括腰痛、下肢痛和/或麻木、步行能力3個(gè)方面自覺癥狀(共9分)；②包括直腿抬高試驗(yàn)、感覺和肌力3個(gè)方面的臨床檢查(共6分)；③包括睡覺翻身、站起、洗臉、彎腰、長(zhǎng)時(shí)間坐位、持重物或上舉和行走等7個(gè)方面的日常生活活動(dòng)(共14分)；④膀胱功能：包括正常(0分)、輕度排尿困難(-3分)、重度排尿困難(-6分)和尿閉(-9分)共4個(gè)方面。總分29分[8-9]。

1.6.3 血清炎性因子 采集兩組患者清晨空腹血5 mL，常溫下靜置30 min后(嚴(yán)禁溶血) 送檢，按常規(guī)步驟分離血清后，置于-20 ℃冰箱保存。采用雙抗體夾心ELISA法，檢測(cè)血清細(xì)胞因子白介素1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)的濃度。

1.7 判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]評(píng)定療效。臨床治愈：癥狀和體征完全消失，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)(Lasegue試驗(yàn))和神經(jīng)功能均恢復(fù)正常，并能回歸工作和生活，且直腿抬高>80°;顯效：癥狀體征大部分消失，腰椎活動(dòng)度、Lasegue試驗(yàn)和神經(jīng)功能大部分恢復(fù)，可恢復(fù)較輕工作，且直腿抬高>60°;好轉(zhuǎn)：癥狀及體征部分緩解，腰椎活動(dòng)度、Lasegue試驗(yàn)等部分改善，不能回歸原崗位;無(wú)效：癥狀無(wú)改善或加重，相關(guān)體征無(wú)改善。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 治療結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

治療前對(duì)照組與治療組VAS評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異(P=0.818>0.05)。治療后，兩組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，兩種治療方法均有效。兩組治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

2.2 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較

治療前對(duì)照組與治療組JOA評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.677>0.05)。治療后，兩組組內(nèi)比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩種治療方法均有效。兩組治療后組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組治療前后JOA評(píng)分比較

2.3 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

治療前對(duì)照組與治療組IL-1β、IL-6和 TNF-α水平經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.484，P=0.988，P=0.146,均P>0.05)。治療后，兩組組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩種治療方法均有效。兩組治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組治療前后炎性因子水平比較

2.4 兩組患者治療后臨床療效比較

經(jīng)治療后總有效率兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組患者臨床療效對(duì)比 [例(%)]

3 討論

LDH的病因通常為日常體力勞動(dòng)時(shí)，脊柱縱軸擠壓力、牽拉力和扭轉(zhuǎn)力等外力作用使椎間盤不斷發(fā)生退行性變，髓核含水量逐漸減少，彈性逐漸喪失，椎間隙逐漸變窄導(dǎo)致腰椎間盤突出進(jìn)而引起疼痛。又因腰4/5、腰5/骶1節(jié)段受力較其他錐體嚴(yán)重，使這兩個(gè)節(jié)段的椎間盤突出更常見[11]。本病屬中醫(yī)“痹病”范疇。由于機(jī)體過(guò)度勞作，腰部產(chǎn)生局部損傷，使其氣血瘀滯，不通則痛；有部分患者也因?yàn)榫幼≡诤疂裰兀疂裰扒忠u腰府[12]。故合理的選擇針刺血海和陰陵泉辨證治療。本研究應(yīng)用VAS評(píng)分、JOA評(píng)分評(píng)估患者的疼痛感覺的改善程度，通過(guò)IL-1β、IL-6和 TNF-α水平變化反映機(jī)體炎癥的改善程度。本試驗(yàn)表明，穴位埋線法和傳統(tǒng)電針夾脊穴均可以有效治療腰椎間盤突出癥(LDH)，但穴位埋線法在改善LDH患者的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分以及調(diào)節(jié)機(jī)體炎性因子等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)電針夾脊穴(均P<0.01)。穴位埋線組臨床總有效率為93.3%，優(yōu)于電針夾脊穴組的86.7%，兩組臨床總有效率對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果表明穴位埋線法治療LDH臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)電針夾脊穴。

在治療方面，絕大多數(shù)LDH患者通過(guò)保守治療便能有效緩解臨床癥狀[2-3]，筆者導(dǎo)師依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用電針及穴位埋線治療本病取得了很好的療效，有效減輕了患者的疼痛評(píng)分(VAS)及臨床癥狀。本實(shí)驗(yàn)兩組內(nèi)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也驗(yàn)證了其療效。在選穴方面，腰部的夾脊穴屬經(jīng)外奇穴，“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”；有學(xué)者[13]指出夾脊穴與督脈和足太陽(yáng)經(jīng)脈密不可分。夾脊穴位于背部挾脊椎兩側(cè)，其外有足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行，其內(nèi)督脈是所行之處，3條經(jīng)脈行于背部。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的經(jīng)氣布散脊柱兩側(cè)，督脈循行于脊柱正中。督脈調(diào)節(jié)全身陽(yáng)脈之氣，經(jīng)氣街途經(jīng)夾脊穴溝通足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及其余十一經(jīng)脈，各經(jīng)穴位由點(diǎn)及線，由線及面，經(jīng)絡(luò)之氣回環(huán)往復(fù)[14]。LDH患者多伴有腰背痛的癥狀，選取夾脊穴可以調(diào)節(jié)背部經(jīng)絡(luò)氣血，同時(shí)也符合針灸取穴的近部取穴原則[15]。

穴位埋線法將可吸收外科縫線通過(guò)埋線針置入相應(yīng)的穴位，可吸收外科縫線分解過(guò)程一般可持續(xù)一至兩周，在此分解過(guò)程中對(duì)穴位產(chǎn)生溫和且持續(xù)的良性刺激，增強(qiáng)了對(duì)穴位的刺激量，達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境、增加機(jī)體修復(fù)力和抵抗力的作用。此外，埋線時(shí)隨著埋線針的刺入可松解黏連的局部組織、引出瘀血，進(jìn)而改善局部循環(huán)，消除神經(jīng)根水腫，間接收縮回納病變的髓核組織[16]。總體而言，穴位埋線法彌補(bǔ)了普通針刺或者傳統(tǒng)電針針刺時(shí)間短、療程長(zhǎng)和反復(fù)針刺的缺點(diǎn)，延長(zhǎng)了留針時(shí)間，強(qiáng)化治療效果，一方面能活血通絡(luò)、調(diào)和氣血，另一方面能促進(jìn)機(jī)體組織的修復(fù)功能。達(dá)到“刺之要?dú)庵炼行А钡闹委熌康模谷梭w經(jīng)絡(luò)、臟腑及四肢百骸平衡協(xié)調(diào)。也有學(xué)者指出埋線療法能夠增強(qiáng)免疫力，起到良性誘導(dǎo)的作用，而且穴位埋線法操作簡(jiǎn)單安全，可以減少患者就診次數(shù)，增強(qiáng)患者依從性，值得臨床推廣[17]。但值得注意的是穴位埋線屬于有創(chuàng)操作，要增強(qiáng)無(wú)菌觀念，否則極易出現(xiàn)醫(yī)源性損害，在本實(shí)驗(yàn)過(guò)程中30例應(yīng)用穴位埋線治療的LDH患者中未出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象，最有可能的原因是與嚴(yán)格注意無(wú)菌操作、線的選取及穴位的選取有關(guān)[18]。

本實(shí)驗(yàn)的觀察了外周血中炎性因子的改變。實(shí)驗(yàn)表明，LDH患者椎間盤的退變程度及疼痛程度與外周血中IL-1β、IL-6和TNF-α的水平是保持一致的[19-20]。TNF-α、IL-1β在退變的椎間盤組織中的表達(dá)與椎間盤退變程度存在一定關(guān)系[3,21]。已有研究表明LDH術(shù)后髓核組織中IL-1β 、TNF-α特異表達(dá)，并能引起腰部疼痛[20]。IL-1β可通過(guò)增加椎間盤中前列腺素E2的含量使神經(jīng)末梢感受器敏感性增強(qiáng)[22]；有學(xué)者通過(guò)在退行性病變的腰椎間盤組織中檢測(cè)到IL-6的存在，認(rèn)為IL-6參與椎間盤退行性變及根性痛的病理過(guò)程[23]。 所以臨床中可以利用外周血IL-1β、IL-6和TNF-α水平的檢測(cè),為L(zhǎng)DH的病情變化及臨床治療提供理論依據(jù)[19]。故本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)外周血中IL-1β、IL-6和TNF-α的水平的改變，進(jìn)一步印證了本實(shí)驗(yàn)的療效。

穴位埋線是多種刺激療法的集合體現(xiàn)，通過(guò)針刺后即時(shí)效應(yīng)與非特異性刺激傳導(dǎo)，達(dá)到協(xié)調(diào)臟腑、治療疾病之功用。綜上所述，埋線治療可提高療效，改善腰椎異常力學(xué)改變，緩解腰部肌肉緊張，促進(jìn)髓核回納，消除神經(jīng)水腫,具有安全、省時(shí)間、費(fèi)用較低和療效好等優(yōu)點(diǎn)，是一種操作簡(jiǎn)便且行之有效的治療方法，值得推廣普及。由于入組例數(shù)有限，且納入本實(shí)驗(yàn)的患者年齡較小，可能導(dǎo)致結(jié)果偏移，這可能是兩種治療的有效率均較高的原因。