北京市社區全科醫生對慢性阻塞性肺疾病的認知現狀及影響因素分析

劉青，陳亞紅，王仲 ，于婧 ，吳永浩

慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種常見的可以預防和治療的疾病，發病特點為持續性呼吸道癥狀和氣流受限，主要是由毒顆?；驓怏w導致的氣道和/或肺泡異常引起［1］。世界衛生統計年鑒2017數據顯示，全球慢阻肺患者共3.84億，每年高達317萬人死于慢阻肺［2］。中國慢阻肺死亡例數占全球的31.1%［3］，并已經躍居為城市第四位、農村第三位死亡原因［4］。據估計，到2030年，慢阻肺將由全球第四位死亡原因上升到第三位死亡原因［5］。此外，由于人口老齡化、空氣污染、吸煙等因素的影響，慢阻肺的發病率還將呈現進一步上升趨勢［6］。有研究發現，在我國已經診斷的慢阻肺患病人群中，只有3%的患者知道自己有慢阻肺；知道慢阻肺這個疾病名稱的患者不足10%；曾接受過肺功能檢查的患者更少，近90%的慢阻肺患者此前從未得到明確診斷［7］。而在慢阻肺的管理中，早發現、早診斷、早治療是延緩慢阻肺進程、減輕疾病負擔的有效手段［8］。這也意味著診治醫師對慢阻肺的認知水平至關重要。

國家衛生健康委員會針對高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的管理進行績效考核，全科醫生重點關注這四大慢性疾病的管理，目前對慢性呼吸疾病知識掌握程度如何，尚不完全清楚，為了加強這方面工作，本課題組做了這樣一項調查，以期為了解社區全科醫生的慢阻肺認知水平提供科學依據。大量慢阻肺患者就診于基層社區［9-10］。在基層社區對一般人群和高危人群進行慢阻肺篩查，對慢阻肺患者進行正確的引導治療，有助于慢阻肺的防控［11］。在社區衛生服務中心如果未能得到及時診斷和規范防控，將錯過最佳治療機會，因此，應當意識到慢阻肺的防控重點在社區衛生服務中心［12］，所以了解社區全科醫生對慢阻肺的認知現狀并探討其影響因素，對加強社區全科醫生慢阻肺防治能力尤為重要。

本研究旨在調查北京市社區衛生服務機構全科醫生對慢阻肺的認知水平，并進一步分析全科醫生慢阻肺認知水平的影響因素，為更好地管理慢阻肺奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 調查對象 目前北京市有社區衛生服務機構1 922個，其中社區衛生服務中心336個，社區衛生服務站1 586個。本調查選擇總樣本的10%作為調查對象，即選取34個社區衛生服務中心和159個社區衛生服務站在一線工作的在職全科醫生進行調查。本研究通過北京大學第三醫院醫學科學倫理委員會批準〔編號：（2020）醫倫審第（327-01）號〕。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 針對國內外現有文獻資料進行分析，在訪談10名慢阻肺領域專家的基礎上，設計“社區衛生服務機構全科醫生慢阻肺認知現狀”調查問卷，共同論證后應用問卷星技術平臺形成最終稿。電子調查表于2020-09-28上午9：00在微信工作群發布，于2020-10-04晚上23：00截止。在北京市社區衛生服務中心及社區衛生服務站主任微信工作群發送調查問卷填寫通知，進行培訓，保證正確理解后，再由各社區衛生服務中心及社區衛生服務站主任發送到自己單位微信工作群，對本單位全科醫生進行正確填寫問卷培訓，以保證問卷填寫質量。首次調查完成30 d后，隨機抽取100名調查對象再次調查，計算重測信度，結果顯示兩次調查結果的相關系數為0.957，說明本次調查結果具有非常強的可信度。

1.2.2 調查問卷內容 問卷包括4方面內容：（1）全科醫生人口學特征；（2）全科醫生更新學習專業知識方式；（3）全科醫生所在社區開展患者宣教方式；（4）慢阻肺防治能力知識測試：共25道選擇題，每道題4分，總分100分，60分及以上為及格，60分以下為不及格。

1.3 統計學方法 從問卷星技術平臺將數據以Excel格式導出并保存，使用SPSS 21.0統計學軟件完成數據分析。計量資料以（±s）表示；不同人口學特征、專業知識獲得方式、所在社區衛生服務機構開展患者宣教方式及全科醫生慢阻肺防治能力知識測試是否及格情況以相對數表示，采用χ2檢驗或趨勢χ2檢驗進行比較；通過二元邏輯Logistic回歸分析探討社區全科醫生慢阻肺防治能力知識測試及格與否的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全科醫生一般資料 發放調查問卷1 226份，回收有效問卷1 226份，有效回收率為100.0%。均為社區衛生服務機構一線工作的在職全科醫生，其中＜30歲醫生214名，31～40歲446名，41～50歲432名，＞50歲134名；男368名，女858名；研究生及以上學歷醫生139名，本科學歷743名，大專學歷300名，中專及以下學歷44名；正式編制1 044名，外聘編制醫生182名；在社區衛生服務中心工作醫生853名，在社區衛生服務站工作醫生373名；高級職稱醫生233名，中級職稱醫生587名，初級職稱醫生406名。

2.2 不同人口學特征醫生慢阻肺防治能力知識測試及格情況比較 1 226名全科醫生慢阻肺防治能力知識測試總平均分為（45.5±18.5）分，不及格的醫生987名，及格醫生239名（及格率為19.5%）。其中女性醫生及格率高于男性，差異有統計學意義（P＜0.05）。不同學歷醫生及格率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中研究生及以上學歷醫生及格率高于本科生、大專、中專及以下學歷醫生，本科生學歷醫生及格率高于大專、中專及以下學歷醫生，差異有統計學意義（P＜0.05）。不同職稱等級醫生及格率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中高級、中級職稱醫生及格率高于初級職稱醫生，差異有統計學意義（P＜0.05）。不同編制和不同單位社區全科醫生及格率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 不同專業知識獲得方式全科醫生慢阻肺防治能力知識測試及格情況比較 在全科醫生專業知識獲得方式中，自己查閱文獻、在社區衛生服務中心/社區衛生服務站現場聽院外專家授課、在好醫生網或社區網上學習、在自己單位聽本單位專家授課、現場聽醫學會組織的專家授課和現場聽所屬區域衛健委要求的專家授課的人數占比分別為 59.1%（725/1 226）、71.0%（871/1 226）、85.7%（1 051/1 226）、52.1%（639/1 226）、20.6%（253/1 226）和 52.8%（647/1 226）。其中通過在社區衛生服務中心/社區衛生服務站現場聽院外專家授課和現場聽醫學會組織的專家授課的全科醫生慢阻肺防治能力知識測試及格率高于不通過現場聽院外專家授課和現場聽醫學會組織的專家授課的全科醫生，差異均有統計學意義（P＜0.05）。是否自己查閱文獻、在好醫生網或社區網上學習、在本單位聽本單位專家授課、現場聽所屬區域衛健委要求的專家授課的全科醫生與慢阻肺防治能力知識測試及格率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 開展患者不同宣教方式的全科醫生慢阻肺防治能力知識測試及格情況比較 開展患者宣教的全科醫生占比為25.7%（315/1 226）；通過發放健康教育手冊、進行健康教育講座和健康咨詢的全科醫生人數占比分別為66.3%（813/1 226）、57.7%（708/1 226）和 30.9%（379/1 226）。開展患者宣教的全科醫生慢阻肺防治能力知識測試及格率高于未開展患者宣教的全科醫生，差異有統計學意義（P＜0.05）；通過發放健康教育手冊、健康教育講座及健康咨詢對患者宣教的全科醫生慢阻肺防治能力知識測試及格率高于未通過發放健康教育手冊、健康教育講座、建立健康咨詢對患者宣教的全科醫生，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表1 不同人口學特征醫生慢阻肺防治能力知識測試及格情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the passing status of the COPD knowledge test for doctors with different demographic characteristics

表2 不同專業知識獲得方式全科醫生慢阻肺防治能力知識測試及格情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of general practitioners' passing knowledge test of COPD prevention and treatment ability in different approaches of obtaining professional knowledge

表3 開展患者不同宣教方式的全科醫生慢阻肺防治能力知識測試及格情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of general practitioners' passing knowledge test of COPD prevention and treatment ability in different ways of patient education

2.5 全科醫生慢阻肺防治能力知識測試及格影響因素的二元邏輯Logistic回歸分析 將是否及格作為因變量（賦值：不及格=1，及格=2），χ2檢驗中對是否及格有影響的因素作為自變量〔賦值：性別（男=1，女=2）；學歷（中專及以下=1，大專/高中=2，大學=3，研究生及以上=4）；職稱（初級=1，中級=2，高級=3）。其他變量（否=0，是=1）〕，進行二元邏輯Logistic回歸分析結果顯示，性別、學歷、職稱是全科醫生慢阻肺防治能力知識測試及格的影響因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

基層社區的慢阻肺防治能力直接關系到慢阻肺防控的效果［13］，從各方面了解基層社區醫院全科醫生慢阻肺認知的影響因素，可為提升基層社區醫院全科醫生慢阻肺防治能力提供指導意見［14］。許揚等［15］研究發現我國山東省基層醫生對慢阻肺認知水平較低，李杉等［16］調查了我國18地市各級醫療機構醫生對慢阻肺的認知現狀，發現各級醫療機構醫生中對慢阻肺疾病癥狀及診斷方面知識認知程度高的醫生相對較少。本研究對北京市社區醫院全科醫生調查顯示，測試及格人數僅占19.5%，表明北京市全科醫生對慢阻肺認知存在嚴重不足，亟待提高。潘美榮等［17］研究顯示部分上海社區醫生對慢阻肺的認識欠缺，急需加強社區醫生對慢阻肺的認知和管理水平。陳明敏等［18］通過對我國慢阻肺的社區管理現狀進行綜述，闡明目前我國慢阻肺社區管理存在明顯短板，如早期篩查率、診斷率低下，健康宣教不到位，藥物使用不規范，社區醫生診療水平欠佳。本研究調查與上述結果均一致，未來還需要進一步加強對社區全科醫生在慢阻肺疾病知識方面的培訓、管理與考核。

表4 全科醫生慢阻肺防治能力知識測試及格影響因素的二元邏輯Logistic回歸分析Table 4 Binary Logistic regression analysis on the influencing factors of passing general practitioners'knowledge test of COPD prevention and treatment ability

本研究發現，在社區工作的女性醫生慢阻肺防治能力測試及格率高于男性醫生，說明女性醫生在慢阻肺認知方面強于男性醫生，董婷等［19］研究顯示，對慢阻肺相關知識的知曉情況，女性知曉率高于男性，與本文調查研究結果一致，原因還有待進一步分析，可能是女性在知識學習和考試方面比男性更有耐心［20］。本調查研究顯示，隨著學歷增加，慢阻肺防治能力測試及格率增加，說明社區全科醫生對慢阻肺的認知水平升高，提示既往學歷教育對知識掌握有一定影響［21］，原因可能是高學歷醫生在知識學習和考試方面的思維模式和知識儲備高于低學歷醫生。本研究發現，隨著職稱升高，社區全科醫生對慢阻肺的認知水平提高，提示更高的職稱意味著更多的專業知識儲備或更強的專業能力［22］，與長期的專業學習及臨床經驗積累有關［23］。甘天翊等［23］對參加中國心力衰竭注冊登記研究的88家醫院的2 146名內科醫生進行了問卷調查，結果顯示職稱級別較高的醫生對心力衰竭指南的掌握程度明顯優于職稱相對較低者，本研究結論與之一致，說明職稱與知識水平相關。余永超等［24］研究了職稱和學歷對社區醫生慢阻肺認知的影響，結論同樣顯示職稱和學歷與認知能力相關。

本研究顯示，在獲取慢阻肺專業知識的方式中，通過在社區衛生服務中心/社區衛生服務站現場聽院外專家授課和現場聽醫學會組織的專家授課獲取新知識，顯著增加了社區全科醫生慢阻肺防治能力測試及格率，提高了對慢阻肺的認知水平。目前我國尚缺乏關于有效更新學習全科醫生專業知識方式方面的研究，未來還需要進一步探索，以期為高效地提高社區全科醫生慢阻肺知識更新提供科學依據。

本研究發現，社區衛生服務機構開展患者健康宣教可增加全科醫生慢阻肺防治能力測試及格率，提高了全科醫生對慢阻肺的認知水平。迄今為止，我國尚缺乏關于這方面的研究，今后可以開展相關研究，為提高基層全科醫生對呼吸疾病的防治能力提供科學依據。發放健康教育手冊、進行健康教育講座和建立健康咨詢均增加了全科醫生慢阻肺防治能力測試及格率，原因可能是全科醫生在給患者做健康教育咨詢指導時，不僅患者接受了慢阻肺知識教育，全科醫生也在進行教育的過程中不斷地學習、加深印象，對相關知識掌握的更加牢固，達到教學相長。

4 結論與建議

本研究為多中心研究，針對北京市社區衛生服務機構的全科醫生做了關于慢阻肺防治能力的認知調查，樣本量大，具有一定代表性，為提高基層全科醫生慢阻肺防治能力提供了一定的指導依據。但仍存在一定的局限性，研究采取的是橫斷面調查，缺乏培訓前后的效果評價，未來可以通過相關的研究進一步推進。

本研究顯示，全科醫生對慢阻肺認知存在嚴重不足，亟待提高。根據χ2檢驗的結果，采取具有針對性的對策可以更加有效地提高全科醫生對慢阻肺的認知水平。社區衛生服務機構可以廣泛開展對患者的宣傳教育活動，形式上采取發放健康教育手冊、進行健康教育講座和建立健康咨詢活動，不僅能夠讓患者獲益，增加對疾病知識的了解，提高依從性，同時還能有效提高全科醫生自身的專業水平，能夠及時、準確地對慢阻肺進行診斷和規范治療，做好基層防控工作。這種教學相長的形式，今后全科醫生也可以嘗試用在對其他疾病的認知上，這些還需要通過進行相關研究來進一步證明。根據回歸分析結果，對于社區低學歷、低職稱的全科醫生，尤其是男性醫生，需要加大力度進行專業知識的培訓與考核，未來需重點關注這類人群。社區全科醫生在專業知識更新與獲取上，存在一定困難，不像三級醫院的醫生通過每天的查房、病例討論、上級醫生提問、講課等日常工作來獲取知識、更新知識，不斷學習；社區全科醫生更多的是每天出門診，如果自己不主動學習，很容易造成知識的老化，以后社區可以采用請院外專家授課或參加醫學會組織的專家授課，因為這兩種形式的專家授課，質量會更高，對于提高全科醫生對疾病的認知水平有很大幫助。當然，這些仍需要通過更多的研究來證實。

作者貢獻：劉青、陳亞紅、王仲進行文章的構思與設計；劉青、于婧、吳永浩進行研究的實施與可行性分析、數據收集；劉青、于婧進行數據整理；劉青進行統計學處理、結果的分析與解釋并撰寫論文；劉青、陳亞紅、王仲進行論文的修訂；陳亞紅、王仲負責文章的質量控制及審校并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。