河北省腦血管病患者共病抑郁障礙的現況調查

張賽賽，王聞慧，張丹，劉霄，張麗麗，張云淑，栗克清*

隨著社會節(jié)奏加快，抑郁障礙的問題不斷凸顯。預計到2030年，抑郁障礙將躍居疾病負擔的首位［1］，抑郁障礙成為全社會關注的焦點問題。而另一方面，腦血管病在中國已躍升為首位死因，具有高患病率、高死亡率、高致殘率、康復期長等特點［2］，是全球關注的公共衛(wèi)生問題［3］。在病理生理機制上，兩者均存在腦神經元的異常凋亡［4］。在臨床上，常見的腦血管病包括腦出血和腦梗死［5］，患者常伴有抑郁、焦慮等負性心理，腦血管病共病抑郁障礙，對兩種疾病的治療、康復均產生負性作用［6］。目前，針對腦血管病患者共病抑郁障礙的研究多以住院患者為研究對象［7］，缺少對腦血管患者返回社會后生活狀況的研究。本課題組從2016年針對一般社區(qū)居民的精神病學流行病學調查中［8］，篩選出腦血管病患者，對其相關危險因素進行分析，為腦血管病患者共病抑郁障礙的預防和治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年4—8月對河北省18歲及以上的社區(qū)居民的精神障礙患病率及相關情況進行橫斷面調查。根據n=〔DEFF×Np（1-p）］/［（d2/Z21-α/2×（N-1）+p×（1-p）〕［9］公式，用OpenEpi程序計算樣本量，給定設計效應DEFF為2.0，Zα取2.58（99%的置信區(qū)間），p（據河北省早期流調結果的精神障礙患病率［10］）取18.51%，d（估計值精度）取0.1p，則樣本量至少為20 013例，假設回復率為80%，計算所需樣本為24 000例。采用多階分層整體隨機抽樣方法，根據公安部門提供的人口資料，選取河北省11個行政區(qū)域，采用隨機數字表法，按每個行政區(qū)的城鄉(xiāng)居民比例，隨機選取1～4個區(qū)和1～7個鎮(zhèn)，最終納入20個城市的社區(qū)和58個農村村莊，本研究的納入標準：（1）河北省常住人口（居住1年以上）；（2）能夠理解訪談內容，能與調查員正常溝通；（3）簽署書面知情同意書。

1.2 調查方法 由經過培訓的調查人員按公安部門提供的人口資料入戶進行面對面訪談，調查人員向被調查者說明調查目的并簽署知情同意書后方可進行調查，在訪談過程中家屬與患者意見不同時，反復進行核查以確保調查客觀真實。本次調查經河北省精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準〔冀精倫審（科）201507號〕。

1.3 質量控制 參與本次調查的人員均為來自河北省市級以上精神專科醫(yī)院的醫(yī)生和護士，對所有參與調查的醫(yī)生、護士進行為期1個月培訓，培訓內容包括研究設計和程序、問卷技巧、評估工具的使用。培訓結束后，對全部調查人員進行診斷工具重測，各項診斷一致性良好（Kappa值＞0.75）。在調查前進行了一項試驗性調查，以交叉檢驗的方式評估診斷的可行性和一致性。調查中，所有訪談內容有錄音記錄，每個調查地點的項目協調員及時檢查訪談的錄音及問卷質量，避免項目遺漏。

1.4 調查內容 （1）一般情況調查問卷內容包括：性別、年齡、居住地、精神疾病家族史、文化程度（文盲、小學、初中、高中、大學及以上）、職業(yè)（農民、工人/職員、離/退休、無業(yè)/其他）、家庭年收入（＜3萬元、≥3萬元）、婚姻狀況（未婚、已婚、離異、喪偶）、生活方式（吸煙：每日吸煙量≥1支，持續(xù)吸煙時間≥1年；飲酒：每周飲酒次數≥1次，每次飲酒量≥50 ml，飲酒時間≥6個月；飲茶：每周飲茶至少3次，連續(xù)飲茶≥6個月；規(guī)律體育鍛煉：每天鍛煉時間＞1 h，連續(xù)1年以上）、心理社會問題（是否存在群體支持問題、住房問題、經濟問題、衛(wèi)生保健服務問題）。群體支持問題指其子女及社區(qū)在物質和精神方面提供的幫助和支持，住房問題是指是否存在住房緊張的問題，經濟問題是指是否存在經濟困難的問題，衛(wèi)生保健服務問題主要指是否存在就醫(yī)難及社區(qū)醫(yī)療水平差的情況。（2）腦血管病診斷：根據被調查者提供的病歷資料，曾經發(fā)生過一組突然或急驟發(fā)病并持續(xù)24 h以上的缺血性或出血性腦卒中的神經系統(tǒng)異常表現，并在縣級及以上醫(yī)院診斷過腦出血、腦梗死等腦血管病，腦血管病的病程及目前口服的治療藥物，確定被調查者是否符合腦血管病的診斷。（3）抑郁障礙疾病診斷：以擴展后的一般健康問卷 12 項［11］（12-Item General Health Questionnaire，GHQ-12）為抑郁障礙篩選工具，以DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查（SCID-I/P）患者版［12］為抑郁障礙診斷工具。原GHQ-12共12題，為有關心理健康的條目，分為四級評分，即完全沒有（1分）、與平時一樣（2分）、比平時多一些（3分）、比平時多很多（4分）。原問卷1或2的回答在本調查中均記為0分，原問卷3或4的回答在本調查中均記1分，因此12題回答的最低分為0分，最高分為12分，改編后的GHQ-12分數及內容不變另外增加8個問題，如在某個問題上選擇差或經常，無論GHQ-12得分多少，均視為有危險因素，并進行SCID-I/P檢查，根據被調查者在GHQ-12第1～12題總得分，把被調查者分為高危人群、中危人群、低危人群三類，以GHQ-12≥4分及增加的8個高危因素陽性者為高危人群，全部進行SCID-I/P檢查，GHQ-12總分為2～3分屬于中危人群，研究號個位數為1～4者進行SCID-I/P檢查；GHQ總分為0～1分屬低危人群，研究號個位數為1者進行SCID-I/P檢查。以滿足腦血管病診斷標準［13］的被調查者為研究對象，根據是否符合抑郁障礙診斷［14］將其分為腦血管病共病抑郁障礙組和腦血管病未共病抑郁障礙組。

1.5 統(tǒng)計學方法 利用EpiData軟件對數據進行雙人雙重錄入計算機，利用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗；腦血管病共病抑郁障礙的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腦血管病患者共病抑郁障礙情況 發(fā)放問卷23 657份，剔除問卷填寫不完整的問卷，實際回收標準問卷20 884份，有效回收率為88.28%，未能完成問卷的主要原因是缺乏興趣和時間。符合腦血管病診斷的患者485例（2.32%），腦血管病共病抑郁障礙患者56例（11.55%，腦血管病共病抑郁障礙組），包括重性抑郁障礙31例（6.39%），心境惡劣障礙18例（3.71%），未特定抑郁障礙13例（2.68%），重性抑郁障礙和心境惡劣障礙共病6例（1.24%）。腦血管病未共病抑郁障礙患者429例（88.45%，腦血管病未共病抑郁障礙組）。

2.2 腦血管病共病抑郁障礙組和腦血管病未共病抑郁障礙組患者人口學特征比較 腦血管病共病抑郁障礙組與腦血管病未共病抑郁障礙組性別構成、年齡分布、精神疾病家族史構成、家庭年收入分布比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組間居住地、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 腦血管病共病抑郁障礙組和腦血管病未共病抑郁障礙組患者生活習慣比較 腦血管病共病抑郁障礙組與腦血管病未共病抑郁障礙組飲酒比例、飲茶比例、體育鍛煉情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 腦血管病共病抑郁障礙組和腦血管病未共病抑郁障礙組患者心理社會問題比較 腦血管病共病抑郁障礙組患者存在經濟問題、衛(wèi)生保健服務問題比例高于腦血管病未共病抑郁障礙組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組間存在群體支持問題、住房問題比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.5 腦血管病共病抑郁障礙的影響因素分析 以腦血管病共病抑郁障礙（賦值：共病抑郁障礙=1，未共病抑郁障礙=2）為因變量，以性別（賦值：男=1，女=2）、年齡（賦值：≤50歲=1，51～70歲=2，≥71歲=3）、精神疾病家族史（賦值：無=1，有=2）、飲酒（賦值：否=1，是=2）、飲茶（賦值：否=1，是=2）、體育鍛煉（賦值：從不=1，偶爾=2，規(guī)律鍛煉=3）、經濟問題（賦值：不存在=1，存在=2）、衛(wèi)生保健服務問題（賦值：不存在=1，存在=2）為自變量進行腦血管病患者共病抑郁障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析，結果顯示，精神疾病家族史、經濟問題、衛(wèi)生保健服務問題是腦血管病共病抑郁障礙的影響因素（P＜0.05，見表4）。

表1 腦血管病共病抑郁障礙組和腦血管病未共病抑郁障礙組患者人口學特征比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of demographic characteristics of patients with comorbidity of cerebrovascular diseases group and cerebrovascular disease without comorbid depression group

表2 腦血管病共病抑郁障礙組和腦血管病未共病抑郁障礙組患者生活習慣比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of living habits between patients with comorbidity of cerebrovascular diseases and those without comorbidity of cerebrovascular diseases

表3 腦血管病共病抑郁障礙組和腦血管病未共病抑郁障礙組患者心理社會問題比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of psychosocial problems between patients with comorbidity of cerebrovascular diseases and those without comorbidity of cerebrovascular diseases

表4 腦血管病共病抑郁障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic analysis of influencing factors of comorbid depression in patients with cerebrovascular disease

3 討論

腦血管病是多種病因引起的神經系統(tǒng)疾病。腦血管病共病抑郁障礙又被稱為卒中后抑郁。目前，國內外對卒中后抑郁的研究結果差異較大，國外的發(fā)生率集中在5%～60%［15］，國內的發(fā)生率波動在20%～40%［16］。本研究發(fā)現，在腦血管病患者中抑郁障礙的共病率達11.55%，顯著高于一般人群抑郁障礙的患病率1.6%［17］，表明仍然需要加大對這部分人群的關注，采取積極的措施，降低抑郁障礙在腦血管病患者中的發(fā)生率。但本研究共病率低于國內的其他相關研究［17］，這可能與研究人群、調查時間、診斷工具不同有關。

本研究發(fā)現共病抑郁障礙與多種因素有關，包括精神疾病家族史、存在經濟問題和衛(wèi)生保健服務問題。一項納入14 791例樣本的薈萃分析發(fā)現，精神疾病家族史是腦血管病患者共病抑郁障礙的高危因素［18］。國內的家系調查也發(fā)現，抑郁障礙具有明顯的家族聚集現象，屬于多基因遺傳性疾病，一級親屬的患同病率高于二級親屬，且與患病者血緣關系越近，患病率越高［19］。國外針對心境障礙的基因遺傳研究已經開展了30多年，但大部分研究并不能被重復試驗得以證實，可能的原因是樣本量不足［20］。目前，大量研究表明，大于10萬的樣本檢測出的風險基因才具有意義［21］。但也有學者認為，家族聚集現象不僅是遺傳基因作用的結果，也是遺傳基因與生活環(huán)境交互作用的結果［22］。HOFFMANN等［23］研究發(fā)現，早期生活困境可以引發(fā)基因的DNA甲基化，從而影響神經增殖、分化和突觸可塑性等。所以，家族聚集現象也可能是遺傳與環(huán)境共同作用的結果。

研究表明，經濟問題是腦血管病共病抑郁障礙的危險因素［24］。河南省的調查發(fā)現，腦血管病和精神疾病導致的完全失能者高達37.67%［25］，是最重要的致貧疾病。腦血管病治療及康復費用高昂，沉重的經濟負擔造成了患者巨大的心理壓力，而軀體疾病合并抑郁癥的治療費用更是高于單純抑郁癥患者［26］。解決患者的經濟問題需要政府、醫(yī)療機構和家庭共同努力。陶裕春等［27］研究發(fā)現，政府加大醫(yī)療保險的服務力度能夠帶動子女對老年人經濟支持的力度。安徽省開展基層醫(yī)保支付方式改革就取得顯著成效，通過推行多元復合式支付方式，減輕了腦梗死患者的經濟負擔，并有效降低了再入院率［28］，這十分值得推廣學習。醫(yī)療機構方面，臨床醫(yī)生應深刻掌握卒中后抑郁的診治方法，全面了解腦血管病患者的家庭經濟背景，及早識別出抑郁癥的危險因素，提高醫(yī)療效率和改善患者就醫(yī)體驗，做到早發(fā)現、早診斷、早治療，減輕患者的經濟負擔［29］。家庭方面，子女應經常提供經濟支持和生活照料，研究發(fā)現，這對于對伴有軀體疾病的老年人群的心身健康具有積極影響［30］。由此可見，社會應加大衛(wèi)生健康知識的宣傳力度，倡導子女關護腦血管病老年人，關注老年人心理健康。

目前，我國農村地區(qū)腦血管病患病率已顯著高于城市［31］，而農村地區(qū)仍然存在醫(yī)療資源分布不均問題［32］。患者得不到及時有效的醫(yī)療服務，也是共病抑郁障礙的危險因素。LIN等［33］研究發(fā)現，抑郁情緒影響腦血管病患者的康復動機，從而延遲康復，而及時提供良好的社會支持有利于腦血管病患者的功能康復。腦血管病患者的預后改善離不開康復治療，而我國社區(qū)康復中心多在城市開展，大部分的腦血管病患者生活在農村，因此，農村地區(qū)對康復治療的需求更迫切［34］。WANG等［35］近期開展的一項針對神經內科、老年科和康復科醫(yī)生對卒中后抑郁診斷及治療的橫斷面研究發(fā)現，老年科和康復科醫(yī)生對該疾病的篩查方法缺乏了解，神經內科、老年科和康復科醫(yī)生需要提高對這種疾病的意識，以更好地診斷和治療患者。國外研究還發(fā)現，在康復治療過程中加入心理治療更有利于腦血管病的康復［36］。因此，在基層醫(yī)院開展全面的康復治療對腦血管病患者尤為重要。

本次調查是大規(guī)模精神疾病流行病學調查，在保證精神障礙診斷的前提下，為提高工作效率，采用先前國內精神科流調的方法［37］，用GHQ-12進行篩查，然后依據GHQ-12評分劃分出低危、中危和高危人群，按先前研究劃分的比例對選取人群進行SCID-I/P診斷。本研究的局限性在于：（1）本次調查為橫斷面研究，論證強度較弱，后期應定期檢查，建立縱向數據庫。（2）本次調查沒有對腦血管病患者的軀體功能損害進行評估，需要在以后的調查中詳細評估患者后遺癥的嚴重程度。

通過本次調查發(fā)現，社會對腦血管病患者的心理衛(wèi)生關注度不高，認知度不足。社會應針對危險因素加大對腦血管病患者的投入，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療水平的差距，加大疾病宣傳力度，關注農村等偏遠地區(qū)的患者，關護患者的心理健康，提高腦血管病患者的生活質量。

作者貢獻：栗克清進行文章的構思與設計；張云淑、栗克清進行研究的實施與可行性分析；張賽賽、王聞慧進行數據收集及數據整理；張賽賽進行統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋并撰寫論文；張丹、劉霄進行論文的修訂；張麗麗負責文章的質量控制及審校；栗克清對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。