輸尿管軟鏡與輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)治療老年輸尿管上段結(jié)石對比

王雪強 曾顯奎 吳齊 季金峰 王正躍 仰光

(安徽醫(yī)科大學(xué)滁州臨床學(xué)院泌尿外科，安徽 滁州 239000)

對于不同位置、不同大小、不同性質(zhì)的輸尿管結(jié)石，臨床建議應(yīng)開展個體化治療〔1〕。輸尿管上段結(jié)石，尤其是直徑較大的結(jié)石，由于位置原因自然排出率較低，部分患者藥物排石效果較差，多需接受外科手術(shù)治療〔2〕。微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)在泌尿外科中已得到廣泛應(yīng)用，因其療效好、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，在輸尿管結(jié)石手術(shù)領(lǐng)域逐漸將傳統(tǒng)的開放性手術(shù)取代〔3,4〕。相較于輸尿管硬鏡，輸尿管軟鏡具有獨特的優(yōu)勢，可獲取硬鏡無法達(dá)到的結(jié)石，更好地輔助對結(jié)石的觀察與處理〔5〕。由此推測，對于位置特殊的輸尿管上段結(jié)石，將輸尿管軟鏡應(yīng)用于鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石或可達(dá)到以往硬鏡無法達(dá)到的位置，從而提升治療的效果。本研究主要比較輸尿管軟鏡與輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)治療效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年3月至2020年3月安徽醫(yī)科大學(xué)滁州臨床學(xué)院完成治療與隨訪的40例行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的老年輸尿管上段結(jié)石患者臨床資料，將其納入觀察組，收集同期40例行輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的老年輸尿管上段結(jié)石患者臨床資料，將其納入對照組。觀察組男27例，女13例；年齡63～77歲，平均年齡(69.64±3.37)歲；體重指數(shù)18.42～24.76 kg/m2，平均(22.15±1.08)kg/m2；病程3個月至5年，平均病程(3.18±0.87)年；結(jié)石長徑0.60～1.68 cm，平均長徑(1.22±0.10)cm；單發(fā)結(jié)石29例，多發(fā)結(jié)石11例。對照組男25例，女15例；年齡62～77歲，平均年齡(69.67±3.34)歲；體重指數(shù)18.24～24.58 kg/m2，平均(22.41±1.04)kg/m2；病程2個月至5年，平均病程(3.20±0.92)年；結(jié)石長徑0.63～1.70 cm，平均長徑(1.21±0.12)cm；單發(fā)結(jié)石30例，多發(fā)結(jié)石10例。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊:2011版(第一版)》〔6〕中輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)泌尿系統(tǒng)彩超、CT或靜脈腎盂造影確診；②結(jié)石位于輸尿管上段；③臨床資料與影像學(xué)資料均完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石側(cè)存在開放手術(shù)史；②合并重復(fù)輸尿管、馬蹄腎等先天畸形；③合并嚴(yán)重急性泌尿系統(tǒng)感染或嚴(yán)重腎積水、腎盂積膿；④存在凝血功能障礙；⑤合并心腦血管疾病或嚴(yán)重心肺功能障礙。

1.3方法 行腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，觀察組應(yīng)用輸尿管軟鏡探查，對照組應(yīng)用輸尿管硬鏡，上行到腎盂部越過髂血管至結(jié)石出現(xiàn)。在輸尿管操作通道內(nèi)將鈥激光光纖置入至結(jié)石處，調(diào)節(jié)鈥激光發(fā)生器參數(shù)，擊碎結(jié)石，將輸尿管外支架管插入，自上而下注水以促使擊碎的結(jié)石排出，留置4.5 F雙J管1～2 d。

1.4評價指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)：術(shù)中出血量與手術(shù)、住院時間；②結(jié)石清除率(包括一次清除成功率：采用雙腎CT檢查結(jié)石清除情況，若仍有殘留結(jié)石，則認(rèn)定為清除不成功，反之清除成功；二次清石率：一次清除失敗經(jīng)藥物治療仍失敗后進(jìn)行二次清石，若仍有殘留結(jié)石，則認(rèn)定為清除不成功，反之清除成功)、復(fù)發(fā)率(隨訪6個月，統(tǒng)計兩組疾病復(fù)發(fā)率)；③并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組輸尿管損傷(通過靜脈尿路造影檢查判定)、感染〔通過磁共振成像(MRI)或CT觀察〕、血尿(通過尿蛋白檢查判定，即尿中尿蛋白定量>500 mg/24 h)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)指標(biāo) 觀察組術(shù)中出血量顯著少于對照組，手術(shù)時間、住院時間顯著短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比

2.2結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率 觀察組一次清除成功率顯著高于對照組(P<0.05)；兩組二次清石率、6個月后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組結(jié)石清除率及復(fù)發(fā)率對比〔n(%),n=40〕

2.3并發(fā)癥 觀察組輸尿管損傷發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)；兩組感染、血尿發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對比〔n(%),n=40〕

3 討 論

輸尿管結(jié)石位置是決定自然排出率的關(guān)鍵所在，結(jié)石位置越高，自然排出率越低〔7〕。因而，輸尿管上段結(jié)石，尤其是直徑較大者自然排出率較低，應(yīng)積極采取手術(shù)治療，改善患者預(yù)后。

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是目前較為常見的輸尿管上段結(jié)石治療方案，兼具微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)與鈥激光碎石術(shù)的優(yōu)勢〔8〕。楊鐘良等〔9〕研究中，實驗組(輸尿管鏡下鈥激光碎石)好轉(zhuǎn)率(96.61%)高于對照組(氣壓彈道碎石術(shù))(91.52%)，并發(fā)癥發(fā)病率(5.08%)低于對照組(16.94%)，說明輸尿管鏡下鈥激光碎石的治療效果與安全性均處于較高水平。由于高效的碎石能力、較少的并發(fā)癥，鈥激光在輸尿管結(jié)石外科手術(shù)的應(yīng)用中得到肯定，被公認(rèn)為最佳能量源〔10〕。首先，鈥激光碎石術(shù)治療效果好，具有極高的碎石效率，碎石后結(jié)石顆粒體積較小，更利于提高單次碎石成功率，同時提高首次清石后結(jié)石排凈率〔11〕。其次，鈥激光碎石術(shù)安全性較高，其應(yīng)用時穿透深度較淺，且不產(chǎn)生電流，對周圍組織創(chuàng)傷性較低，因而其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，術(shù)后恢復(fù)快〔12〕。在臨床工作中，體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石碎石失敗或碎石清除率較低時，可應(yīng)用鈥激光碎石術(shù)減小碎石體積，提高碎石有效率，從而解決上述問題，使患者得到有效治療。另外，鈥激光對于輸尿管段狹窄患者有一定優(yōu)勢，且對于存在輸尿管息肉的患者也可治療，因此對于存在輸尿管息肉的結(jié)石患者可優(yōu)先考慮應(yīng)用鈥激光碎石術(shù)〔13〕。然而，鈥激光碎石術(shù)同樣存在局限，與其他手術(shù)方式一樣，在遇到直徑大于2 cm體積較大的結(jié)石時，鈥激光碎石術(shù)同樣需要較長的手術(shù)時間，而手術(shù)時間的延長可能造成感染、腎臟損傷風(fēng)險升高。

輸尿管鏡的應(yīng)用具有創(chuàng)傷性低、安全性高的優(yōu)點，與鈥激光碎石術(shù)結(jié)合可有效輔助對結(jié)石的觀察與治療，通過常規(guī)輸尿管鏡檢查后以導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡并使用光纖導(dǎo)入的鈥激光擊碎結(jié)石，使結(jié)石易于排出體外，減少外科手術(shù)造成的各種手術(shù)損傷并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，從而促進(jìn)手術(shù)治療的效果與安全性〔14，15〕。輸尿管鏡分為軟鏡及硬鏡，兩者在輸尿管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用效果仍存在一定爭議。本研究結(jié)果提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)碎石成功率較高，可減少術(shù)中出血量和手術(shù)時間，促進(jìn)患者恢復(fù)。究其原因為：對于輸尿管上段結(jié)石，輸尿管軟鏡較輸尿管硬鏡具有管徑小和鏡體可扭曲的優(yōu)勢，可通過彎曲鏡體達(dá)到硬鏡所無法達(dá)到的輸尿管上段位置，且對于在治療過程中被沖入腎盂的結(jié)石，輸尿管軟鏡由于其轉(zhuǎn)角靈活度較高，亦可碎石，因而能有效提升碎石成功率〔16〕。本研究分析兩者應(yīng)用下手術(shù)安全性發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡可減少輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)造成的輸尿管損傷。究其原因為：由于輸尿管軟鏡轉(zhuǎn)角的靈活性，可到達(dá)幾乎所有患處，這降低了手術(shù)對患者所造成的刺激性，且減少手術(shù)操作對輸尿管管口造成損傷或引起輸尿管撕裂，提高了手術(shù)的安全性〔17〕。但是，輸尿管軟鏡仍然存在一定應(yīng)用局限，如價格較為昂貴，限制推廣。同時，輸尿管軟鏡的應(yīng)用禁忌包括感染性結(jié)石、上尿路感染等，對于合并上述禁忌的患者，若盲目實施輸尿管軟鏡，可能引起或并存膿毒血癥、菌血癥癥等〔18〕。因而雖然微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步優(yōu)化了輸尿管結(jié)石的治療方案，但對于碎石方案的選擇仍應(yīng)引起重視，若老年輸尿管上段結(jié)石患者條件允許，符合手術(shù)指征，可以考慮優(yōu)先選擇輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。

綜上所述，相較于輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)，輸尿管軟鏡下可減少術(shù)中出血量并縮短手術(shù)、住院時間，結(jié)石一次清除成功率較高，可達(dá)到更好的治療效果，且輸尿管損傷發(fā)生率更低，安全性高。但是輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)仍存在應(yīng)用局限，還應(yīng)結(jié)合患者具體情況綜合性選擇合適的手術(shù)方式。