基于專家咨詢法的綜合醫院全科醫學科功能定位與發展方向研究

陳穎，原愛紅，郝立爽，原理，施榕

在綜合醫院設立全科醫學科是夯實全科醫學學科、促進學科發展的重要措施。自2010年來，國家層面一直在積極倡導綜合醫院開設全科醫學科，其戰略定位和發展重要性凸顯。在分級診療的背景下，綜合醫院全科醫學科在培養新一代全科醫師、協調全專分級診療服務、開發迎合區域居民需求的新型服務技術上[1-2]，具有無可替代的作用。然而，也有質疑認為，綜合醫院開設全科醫學科會進一步惡化患者“虹吸”效應，即吸引更多患者來大醫院看病，或擔心全科門診變成“開藥門診”“臨時中轉站”而無法充分利用綜合醫院有限的醫療資源等[3]。綜上，當前對于綜合醫院全科醫學科的科室定位與功能，仍存在爭議，作為臨床科室的主要功能職責和業務類型也較為模糊[4]。因此，本次咨詢依托于上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院全科醫學科，旨在針對上海政府部門、綜合醫院、社區衛生服務中心相關代表進行深度調研，了解各醫療供方對綜合醫院全科醫學科的功能定位期待與要求，以明確綜合醫院全科醫學科的基本戰略定位和功能職責，為各綜合醫院開設全科醫學科、并明確下一步發展方向提供參考依據。

本文創新點及局限性:

創新點:自2010年來，國家層面一直在積極倡導綜合醫院開設全科醫學科，其戰略定位及發展重要性凸顯。本文討論了各醫療供方對綜合醫院全科醫學科的醫療、教學、科研及其他方面職責的期待與要求，并與現狀進行對比，認為醫療供方對綜合醫院全科醫學科的功能定位期待基本符合政策要求，但目前綜合醫院全科醫學科的建設與開展現狀距離醫療供方的功能定位期待還有一定差距，尤其是作為核心定位的教學職責還有待加強。

局限性:僅參考了上海市各方面專家的意見，其可推廣性略顯不足；未能對綜合醫院全科醫學科的當前發展現狀進行全面調研。

1 對象和方法

1.1 研究對象 于2019年5月10—14日，采用目的抽樣法，基于代表性、便利性原則，邀請上海政府部門、綜合醫院、社區衛生服務中心相關代表參與研究。政府部門代表為上海市級或區級衛生部門相關負責人；綜合醫院代表為上海市全科醫師規范化臨床培養基地全科醫學科或全科教研室、上海市中醫全科醫師規范化臨床培養基地全科醫學科或全科教研室負責人；社區衛生服務中心代表為上海市社區衛生服務中心業務分管領導。研究對象納入標準：（1）工作年限為10年及以上；（2）在了解咨詢背景和目的后有意愿參與本次研究者。最終選取13例研究對象，其中政府部門代表5例，綜合醫院代表4例，社區衛生服務中心代表4例；男8例，女5例；博士學歷2例，碩士學歷5例，本科學歷6例；高級職稱7例，副高級職稱5例，無職稱1例；主任10例，主任科員2例，處長1例；被咨詢者平均年齡（49.1±7.7）歲；平均工作年限為（26.1±8.7）年。

最終，符合納入標準并愿意參與研究的共有4家綜合醫院，包括2家三級綜合醫院、1家二級綜合醫院、1家三級中醫醫院；4家醫院均為住院醫師規范化培訓全科醫學臨床培訓基地，其中1家為中醫類別全科醫生規范化培養基地；3家醫院已開設全科醫學科，1家醫院暫無全科醫學科，但已成立全科醫學教研室。全科醫學科的醫療方面，3家醫院開設了全科普通門診、專家門診、特需門診、全科病房，2家醫院會下社區開展聯合門診，1家醫院還開設了健康管理特色門診，2家醫院的全科醫學科已開發相關特色適宜技術，分級診療方面以接受社區上轉患者、全科首診、全科與專科會診、必要時院內轉診為主。全科醫學科的教學方面，4家醫院均開展醫學院本科生的全科醫學授課、“5+3”全科醫師規范化培訓、全科醫生繼續教育和社區全科骨干師資培訓，3家醫院開展醫學院研究生的全科醫學授課，1家醫院還開展“3+2”助理全科醫師規范化培訓。全科醫學科科研方面，4家醫院全科醫學科均與社區聯合申報并開展全科衛生政策、慢性病管理、全科教學質量提升等相關研究。全科醫學科的其他職責方面，2家醫院還開展了社區全科臨床質控的培訓和檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 研究者自行設計問卷，內容包括以下四方面：（1）咨詢對象基本情況，包括姓名、年齡、性別、學歷、工作單位、專業技術職稱、工作年限、擔任全科醫學科/全科醫學教研室主任的時長；（2）綜合醫院全科醫學科在醫、教、研、管等方面承擔的職責，包括醫療業務方面、人才培養方面、科研方面和其他方面；（3）綜合醫院全科醫學科的學科發展（僅針對綜合醫院咨詢對象）；（4）不同類型的綜合醫院，如中醫醫院、中西醫結合醫院、綜合醫院等，其全科醫學科建設的異同。形成的咨詢問卷首先由本研究負責人進行一輪填寫，反饋填寫的難度和問題，并基于反饋增補補充性說明文件，包括咨詢目的補充、附件資料補充等。

1.2.2 研究方法 采用專家咨詢方式，通過電子郵件的形式發放問卷提綱并回收。在問卷提綱前言部分交代咨詢目的，在正文部分交代咨詢背景并提供《住院醫師規范化培訓基地（綜合醫院）全科醫學科設置指導標準（試行）》資料作為附件，幫助咨詢對象了解咨詢背景。

1.3 資料整理和分析 咨詢結束后，以咨詢對象姓名、咨詢對象工作單位將電子版問卷反饋資料進行存檔。所收集的資料通過改寫、編碼等環節，最后形成描述性語言，過程中出現理解分歧時，通過電話聯系被咨詢對象，以確保對信息理解的正確。同時，處理該文本的研究人員均為在全科醫學領域執業逾5年，并對上海市全科醫學的發展現狀有較為深入的把握，以確保能夠精準和深入地提供專家咨詢信息。

2 結果

2.1 綜合醫院全科醫學科的功能職責

2.1.1 綜合醫院全科醫學科的醫療業務職責 根據咨詢對象的描述，綜合醫院全科醫學科的醫療業務主要包括5個功能定位，分別為綜合性、協調性規范診療，慢性病綜合管理，健康促進，全專聯合，雙向轉診（見表1）。

2.1.2 綜合醫院全科醫學科的人才培養職責 綜合醫院全科醫學科的人才培養主要包括3個功能定位，分別是院校教育、住院醫師規范化培訓和繼續教育（見表2）。

表1 綜合性醫院全科醫學科的醫療業務功能定位和功能職責Table 1 The orientation and responsibilities of general practice department in general hospitals in delivering medical services

2.1.3 綜合醫院全科醫學科的科研職責 綜合醫院全科醫學科的科研主要包括4個功能定位，分別是學術領頭、學科建設、指導協作、技術創新與推廣（見表3）。

2.1.4 綜合醫院全科醫學科的其他職責 根據咨詢對象的描述，綜合醫院全科醫學科的其他職責主要包括2個功能定位，分別是社會責任、社區管理（見表4）。

2.2 不同類型醫院全科醫學科的建設異同 綜合咨詢結果來看，不同機構的專家對于不同類型醫院全科醫學科的建設異同存在較大分歧，專家意見主要分為兩種。一方認為，不同類型醫院全科醫學科的職能、職責基本相同，學科發展的理念、規劃、管理和培養模式一致，在全科人才培養方面僅培養側重點有所不同；另一方認為，不同類型醫院全科醫學科的建設方向不同，針對全科人才的培養目標和培養類型也不同（見表5）。

3 討論

3.1 醫療供方對綜合醫院全科醫學科的功能定位期待基本符合政策要求 參與本次研究的醫療供方專家均表示，綜合醫院設置全科醫學科并進行規范化的學科建設，開展全科醫學醫、教、研工作，是全科醫學發展的重要保障，進一步印證了在綜合醫院開設全科醫學科的必要性[1-3]。醫療供方對于綜合醫院全科醫學科的功能定位期待較為一致，來自政府部門、綜合醫院、社區衛生服務中心的專家意見互為補充，最終總結的全科醫學科功能定位和功能職責與2018年《住院醫師規范化培訓基地（綜合性醫院）全科醫學科設置指導標準（試行）》（國衛辦科教發〔2018〕21號）、2013年《上海市住院醫師規范化培訓全科醫學臨床培訓基地標準》和《上海市住院醫師規范化培訓社區教學基地標準》（滬衛計科教〔2013〕14號）的政策要求相匹配。所以，綜合醫院全科醫學科的功能定位應以教學為核心，將培養合格的全科人才作為主要目標；并發揮科研帶頭作用，發揮好綜合醫院專科與社區全科之間的橋梁作用[5-6]。

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表2 綜合性醫院全科醫學科的人才培養功能定位和功能職責Table 2 The orientation and responsibilities of general practice department in general hospitals in delivering talent training services

表3 綜合性醫院全科醫學科的科研功能定位和功能職責Table 3 The orientation and responsibilities of general practice department in general hospitals in delivering research services

表4 綜合性醫院全科醫學科的其他功能定位和功能職責Table 4 The orientation and responsibilities of general practice department in general hospitals in delivering social and community public health services

3.2 醫療供方對綜合醫院全科醫學科的功能定位期待與實際建設現狀之間仍有差距 上海作為國內最早一批建立綜合醫院全科醫學科的地區，目前復旦大學附屬中山醫院、同濟大學附屬東方醫院、上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院等均已獨立設置全科醫學科，且運行較好；上海6所醫學院校均已設立全科醫學系，并在45家綜合醫院建立46家住院醫師規范化培訓全科醫學臨床培訓基地，基本涵蓋全部三級綜合醫院[7]，但與醫療供方對綜合醫院全科醫學科的功能定位期待仍存在一定差距。

一方面，仍有很多綜合醫院作為住院醫師規范化培訓全科基地尚未獨立設置全科醫學科，僅建立全科醫學教研室或將全科醫學科掛靠在老年科、急診內科等其他專科。這些由老年病科、急診科骨干教學醫師組成的全科教學小組，盡管具有豐富的臨床經驗和帶教經驗，但缺乏社區的全科臨床思維，以疑難及危重病例教學為主，而對常見病、多發病的規范化診治重視不夠[8]，難以滿足全科人才培養的所有要求。與此同時，由于全科醫學科的學科建設與經濟效益不成正比[9]，且院方認為不符合綜合醫院學科精細化管理模式[3]，都在一定程度上制約了全科醫學的學科建設和發展。

另一方面，實際建設現狀與醫療供方專家的定位期待差距主要體現在“教學職責”，尤其是全科畢業后教育和繼續教育中，部分醫院對全科醫學科的重視度不夠，從領導層到專科醫師，對全科醫學還處于不夠了解的狀態，沒有意識到全科醫學對醫院其他相關學科發展及區域內醫院整體發展的促進效應，缺乏有效的“上下聯動”[7]。參與本次研究的專家也提到，目前缺乏綜合醫院下社區指導基層實踐基地規范開展醫學生、規培生的全科門診教學工作（向下聯動），也缺乏為基層實踐基地帶教教師提供至全科醫學臨床培訓基地的學習機會（向上聯動）[10]，不利于建立和完善全科臨床基地和社區基地的合作共建。

3.3 醫療供方對不同類型醫院建設全科醫學科的分歧與目前建設現狀的差異性一致 不同機構的專家對于不同類型醫院全科醫學科的建設異同存在較大分歧，尤其是全科人才培養方向，具體來看：（1）對于綜合醫院全科醫學科，分歧在于全西醫培養或西醫為主進行培養；（2）對于中醫醫院全科醫學科，分歧在于全中醫培養或中醫為主進行培養；（3）對于中西醫結合醫院全科醫學科，分歧在于全中醫培養、中醫為主進行培養或中西醫結合進行培養。目前政策層面只明確了綜合醫院作為住院醫師規范化培訓基地開設全科醫學科的要求與職能，對不同類型醫院的建設異同、職責差異暫時沒有給出明確發展方向，與目前綜合醫院全科醫學科建設方向的差異現狀一致。

以上海為例，目前在45家綜合醫院建立的46家住院醫師規范化培訓全科醫學臨床培訓基地中，所有中西醫結合醫院均為中醫類別全科醫生規范化培養基地，全科醫學科建設方向以中醫為主或以中醫為方向，而中西醫結合的診療與教學特色未能充分體現；所有中醫醫院均為中醫類別全科醫生規范化培養基地，僅有一家綜合醫院既承擔全科醫學臨床培訓基地，又承擔中醫類別全科醫生規范化培養基地。不同類型醫院全科醫學科建設方向的專家意見和現實情況都未能呈現公認、統一的建設趨勢，還有待基于實踐經驗進一步探索與驗證，以形成不同類型醫院全科醫學科的建設標準。

3.4 基于醫療供方視角的綜合醫院全科醫學科發展建議 在教學職責方面，優秀的帶教師資是培養優秀全科人才的前提[4]，通過提高全科醫學科師資隊伍的教學理念、臨床技能、帶教水平，遴選和培養優秀師資，把握帶教質量關，以保證全科醫生培養質量。可以在全科人才培養的現階段，嘗試采用全科師資縱向帶教的方法，由全科師資全程在醫院及社區基地帶教，同步加強對社區骨干師資的培訓和對社區教學質量的督查，以保證臨床與社區實踐教學同質化[11]。全科臨床教學基地與社區教學基地師資都需要定期參加全國性和省市級的規培師資培訓和教學會議，與其他經驗豐富的教學醫院及時交流溝通以了解學科最新動態。

在醫療職責方面，現階段的全科醫學科尚屬發展期，不同于綜合醫院其他專科建設可以考慮經濟效益，醫院領導應該從社會效益方面考慮給予全科醫學科更多扶持，并結合醫院實際情況對全科醫學科進行定位，促進全科醫學科與其他專科的協同發展，將全科醫學科作為對醫院整體醫療業務功能的有益補充。政策層面，應適當簡化全科醫學科審批流程，并加大對全科醫學的專項投入，將全科醫學列為重點學科，促進綜合醫院對全科醫學科的重視。

醫療供方對綜合醫院全科醫學科在醫、教、研、管的功能定位比較一致，基本符合政策要求，但目前綜合醫院全科醫學科的建設與開展現狀距離醫療供方的功能定位期待還有一定差距，尤其是作為核心定位的教學職責還有待加強。不同類型醫院全科醫學科建設方向的專家意見和現實情況都未能呈現公認、統一的建設趨勢，還有待基于實踐經驗進一步探索與驗證。本研究僅參考了上海市各方面專家的意見，并未能對綜合醫院全科醫學科的當前發展現狀進行全面調研，不同地區醫療行業的政策與發展現狀的差異較大，不同地區綜合醫院全科醫學的建設還有待進一步探索與研究。

作者貢獻:原理負責文章的構思與設計、質量控制及審校；陳穎負責研究的實施與可行性分析、論文撰寫；原愛紅負責數據收集、論文修訂；郝立爽負責數據整理、統計學處理、結果的分析與解釋；原理、施榕對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。