分級診療背景下社區(qū)居民全科醫(yī)療服務(wù)需求與就診意向機構(gòu)研究

汪曉露，黃哲，錢艷娟，原理*，原愛紅

全科醫(yī)療是將全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于患者、家庭和社區(qū)照顧的一種新型基層醫(yī)療模式。隨著綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的開立、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)進(jìn)程不斷推進(jìn)，以患者為中心的全科診療服務(wù)已經(jīng)逐步向廣大居民推廣開來[1-2]。綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的全科診療服務(wù)具有較大的重合性，而在功能定位上又有所差異[3-5]，了解社區(qū)居民對全科醫(yī)學(xué)科及社區(qū)提供的服務(wù)內(nèi)容的需求情況，并掌握其就診機構(gòu)選擇情況（綜合性醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），對于明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科提供的服務(wù)與綜合性醫(yī)院全科提供的服務(wù)之間需補充的技術(shù)、促進(jìn)有效分級與有效就診具有一定意義。本研究以上海市虹口區(qū)為例，進(jìn)行全區(qū)就診居民的全科診療服務(wù)需求與就診機構(gòu)意向選擇調(diào)查，分析不同人口學(xué)特征居民的診療服務(wù)需求及就診機構(gòu)意向差異，分析其原因，從而對綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行診療服務(wù)的有序設(shè)計、促進(jìn)有效分級診療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2019年7—10月，采取隨機攔截的方式選取在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和上海市虹口區(qū)全部8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的居民進(jìn)行問卷調(diào)查。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：前來醫(yī)療機構(gòu)就診、愿意參與本次調(diào)研并至少能停留10 min者。排除不能清晰表達(dá)自身觀點者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷作為調(diào)查工具進(jìn)行面對面調(diào)查。調(diào)查問卷的內(nèi)容如下：（1）個人基本情況，包括性別、年齡、工作情況、職業(yè)類型、文化程度、慢性病情況、每月可支配收入、婚姻狀況、對全科門診的了解情況和就診情況；（2）居民對全科服務(wù)需求及就診意向調(diào)查，包括對28項全科服務(wù)內(nèi)容的需求情況，分為“有需求”和“無需求”，對28項全科服務(wù)內(nèi)容的就診機構(gòu)選取，分為“綜合性醫(yī)院全科”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科”“兩者都可以”。

基于《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)》與《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)基地標(biāo)準(zhǔn)》中提到的全科醫(yī)學(xué)科應(yīng)提供服務(wù)內(nèi)容，編制訪談提綱，邀請政府部門代表（上海市級或區(qū)級衛(wèi)生部門相關(guān)負(fù)責(zé)人，共計4人）、綜合性醫(yī)院代表（上海市全科醫(yī)師規(guī)范化臨床培養(yǎng)基地全科醫(yī)學(xué)科或全科教研室、上海市中醫(yī)全科醫(yī)師規(guī)范化臨床培養(yǎng)基地全科醫(yī)學(xué)科或全科教研室負(fù)責(zé)人，共計5人）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心代表（上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)，共計6人）、高年資臨床業(yè)務(wù)人員（職稱為副高級及以上、工作年限為10年及以上，共計13人）進(jìn)行現(xiàn)場會議咨詢，針對服務(wù)內(nèi)容條目進(jìn)行認(rèn)定，最終得到“建立個人健康檔案”等共計28個全科服務(wù)項目，作為問卷中的服務(wù)內(nèi)容選擇條目。

1.2.2 調(diào)查方法 由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和上海市虹口區(qū)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生（每家社區(qū)3名全科醫(yī)生）擔(dān)任調(diào)查員，經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后，由27名全科醫(yī)生針對各自轄區(qū)內(nèi)的就診居民開展問卷調(diào)查，調(diào)查采用問卷自填的方式進(jìn)行，問卷當(dāng)場發(fā)放和回收，調(diào)查前已征求調(diào)查對象的知情同意。共發(fā)放問卷2 000份，回收有效問卷1 961份，問卷有效回收率為98.05%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況 參與調(diào)查的1 961例居民，男787例（40.13%），女1 174例（59.87%）；年齡17～82歲，平均年齡（59.9±17.1）歲，其中年齡＜60歲者702例（35.80%），年齡≥60歲者1 259例（64.20%）；患有慢性病者1 253例（63.90%），無慢性病者708例（36.10%）。其他基本情況見表1。

2.2 居民對全科服務(wù)內(nèi)容的需求分布和就診機構(gòu)選擇情況

2.2.1 居民對全科服務(wù)內(nèi)容的整體需求分布和就診機構(gòu)選擇情況 居民對28項全科服務(wù)內(nèi)容的需求率為67.82%～86.18%。居民需求率較高的3項全科服務(wù)內(nèi)容分別是建立個人健康檔案，優(yōu)先預(yù)約就診，發(fā)生常見病、多發(fā)病時提供第一步診療；居民需求率較低的3項全科服務(wù)內(nèi)容分別是為惡性腫瘤患者、其他慢性病晚期患者、治療無效患者提供臨終關(guān)懷服務(wù)，需要住院但疾病所屬專科不明確時、提供過渡期間的病房服務(wù)，由于經(jīng)濟、家庭或個人特殊情況無法繼續(xù)在大醫(yī)院治療時提供后續(xù)診療、康復(fù)服務(wù)（見表2）。

表1 1 961例被調(diào)查對象基本情況〔n（%）〕Table 1 Basic information of 1 961 respondents

居民傾向于前往綜合性醫(yī)院全科接受的前3項服務(wù)分別是在其他醫(yī)院或科室無法明確診斷時進(jìn)行診療、在其他醫(yī)院/科室無法治療時進(jìn)行診療、發(fā)生復(fù)雜疑難病癥時提供第一步診療；居民傾向于前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科接受的前3項服務(wù)分別是簽約并提供綜合、連續(xù)的簽約服務(wù)，建立個人健康檔案，制定針對性的健康管理方案；居民認(rèn)為前往兩個機構(gòu)都可以的前3項全科服務(wù)分別是綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合門診診療；需要住院但疾病所屬專科不明確時提供過渡期間的病房服務(wù)；由于經(jīng)濟、家庭或個人特殊情況無法繼續(xù)在大醫(yī)院治療時，提供后續(xù)診療、康復(fù)服務(wù)（見表2）。

2.2.2 不同特征居民全科服務(wù)內(nèi)容需求情況比較

2.2.2.1 不同年齡居民全科服務(wù)內(nèi)容需求情況 ＜60歲居民需求率最高的前3項服務(wù)內(nèi)容分別是優(yōu)先預(yù)約就診、建立個人健康檔案、病情需要時精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到醫(yī)院其他專科；≥60歲居民需求率最高的前3項服務(wù)內(nèi)容分別是建立個人健康檔案，優(yōu)先預(yù)約就診，簽約并提供綜合、連續(xù)的簽約服務(wù)。≥60歲居民對第1～25項全科服務(wù)的需求率高于＜60歲者，對第28項全科服務(wù)的需求率低于＜60歲者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.2.2.2 對全科了解和就診情況不同的居民對全科服務(wù)內(nèi)容需求情況 對全科了解和就診情況不同的居民對第1～26項服務(wù)內(nèi)容的需求率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 3）。

2.2.3 不同特征居民全科服務(wù)就診機構(gòu)選擇情況比較

2.2.3.1 不同年齡居民全科服務(wù)就診機構(gòu)選擇情況＜60歲居民和≥60歲居民對第1～9項、第22～25項、第28項服務(wù)的就診機構(gòu)選擇情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.2.3.2 對全科了解程度不同的居民對全科服務(wù)就診機構(gòu)選擇情況 為更簡潔、清晰地展示社區(qū)居民對全科的了解程度，將“不了解、沒去過”和“不了解、去過”合并為“不了解”，將“了解、去過”和“了解、沒去過”合并為“了解”。對全科了解程度不同的居民對所有全科服務(wù)項目的就診機構(gòu)選擇情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

3 討論

3.1 居民對全科服務(wù)內(nèi)容的需求分布情況 本次調(diào)查居民需求率最高的全科服務(wù)包括建立健康檔案、優(yōu)先預(yù)約就診、發(fā)生常見病多發(fā)病時提供首診服務(wù)。其中，≥60歲居民對第1～25項全科服務(wù)的需求率高于＜60歲者，可能是由于老年人常伴有慢性病或健康問題，因此對于長期、連續(xù)、綜合的全科服務(wù)需求更高；對于為惡性腫瘤患者、其他慢性病晚期患者、治療無效患者提供臨終關(guān)懷服務(wù)，≥60歲居民的需求率則低于＜60歲者，可能是由于老年人對于臨終關(guān)懷服務(wù)的認(rèn)知和接受程度低于中青年人。另一方面，“了解去過全科就診”的居民對1～26項全科服務(wù)的需求率高達(dá)80%左右，“不了解沒去過全科就診”的居民對1～26項全科服務(wù)的需求率僅在70%左右；“了解沒去過全科就診”的居民對健康管理類全科服務(wù)（第1～10項）的需求率在80%左右；“不了解去過全科就診”的居民對于疾病診療類全科服務(wù)（第11～26項）的需求率在80%左右。提示要加強對于全科服務(wù)的宣傳力度[6]，以吸引居民前來首診并激發(fā)居民對于自身健康管理需求，將“以疾病為導(dǎo)向”的就醫(yī)需求逐漸向“以健康為導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變。

表2 1 961例被調(diào)查居民對全科服務(wù)內(nèi)容的需求情況〔n（%）〕Table 2 Survey of 1 961 residents' demand for general practice services

表3 不同特征的居民對全科服務(wù)需求率的差異情況〔n（%）〕Table 3 Needs of 28 kinds of general practice services among residents with different characteristics

3.2 居民對全科服務(wù)的就診機構(gòu)選擇情況 在全科服務(wù)的就診機構(gòu)選擇方面，居民最傾向于前往綜合性醫(yī)院全科接受的服務(wù)是發(fā)生復(fù)雜疑難病癥時由綜合性醫(yī)院全科進(jìn)行首診，以及在其他醫(yī)院、其他科室無法明確診斷或無法進(jìn)行治療時進(jìn)一步由綜合性醫(yī)院全科進(jìn)行診療。居民最傾向于前往社區(qū)全科接受的服務(wù)主要集中在簽約服務(wù)、建檔服務(wù)和長期的健康管理服務(wù)。居民認(rèn)為前往兩者都可以的全科服務(wù)主要集中在聯(lián)合門診診療、雙向轉(zhuǎn)診、未分化疾病過渡期間的住院診療及病情穩(wěn)定后的康復(fù)和隨訪。其中，對于不同年齡組居民的就診機構(gòu)選擇差異分析顯示：對于建檔服務(wù)、簽約服務(wù)、慢性病健康管理等基礎(chǔ)常規(guī)的全科服務(wù)（第1～6項），高達(dá)43%左右＜60歲居民選擇綜合性醫(yī)院全科和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科開展都可以，近50%≥60歲居民選擇前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科；對于針對性更強的健康管理服務(wù)（高端健康管理服務(wù)、結(jié)合體檢結(jié)果的健康管理服務(wù)、以疾病預(yù)防為主的健康管理服務(wù)）和雙向轉(zhuǎn)診、聯(lián)合門診診療、病情穩(wěn)定后的康復(fù)隨訪、臨終關(guān)懷服務(wù)，不同年齡組居民都傾向于前往兩個機構(gòu)都可以，其次傾向于前往社區(qū)全科；對于精確轉(zhuǎn)診到其他專科的服務(wù)，除了前往兩者都可以，＜60歲居民其次更傾向于由綜合性醫(yī)院全科開展，≥60歲居民其次更傾向于由社區(qū)全科開展。

表4 不同年齡居民對全科服務(wù)就診機構(gòu)選擇的差異情況〔%（n/N）〕Table 4 Choice of healthcare institutions for access to 28 kinds of general medical services between residents aged 60 years and older and those aged younger than 60

對全科了解程度不同的居民的就診機構(gòu)選擇差異分析顯示，對于建檔服務(wù)、簽約服務(wù)、慢性病健康管理等基礎(chǔ)常規(guī)的全科服務(wù)（第1～5項），對全科服務(wù)了解程度不同的居民都最傾向于由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科提供，其次認(rèn)為兩者都可以提供；對于診療類全科服務(wù)（第6～28項），除了前往兩個機構(gòu)都可以，不了解全科服務(wù)的居民相較于了解全科服務(wù)的居民，更傾向于前往綜合性醫(yī)院全科接受相關(guān)服務(wù)。提示目前居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供全科服務(wù)的接受度相對更高[7-8]。

本次研究提示，針對當(dāng)前的全科診療服務(wù)，不同年齡、患病情況的居民對全科診療服務(wù)的需求不同，而對全科服務(wù)了解程度的不同將很大程度影響居民的就診選擇。因此，當(dāng)前針對社區(qū)及綜合性醫(yī)院就診人群應(yīng)當(dāng)重點進(jìn)行全科理念的宣傳與技術(shù)講解，落實到門診及健康教育中。同時，綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科也應(yīng)當(dāng)根據(jù)日常就診的人群情況，進(jìn)一步思考差異化服務(wù)，做好未分化疾病及單病種的分級診療工作，以免出現(xiàn)重復(fù)就診、浪費醫(yī)療資源。

表5 對全科了解程度不同的居民對全科服務(wù)就診機構(gòu)選擇的差異情況〔%（n/N）〕Table 5 Choice of healthcare institutions for access to 28 kinds of general medical services among residents by level of knowledge about general practice

作者貢獻(xiàn):原理、原愛紅負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、質(zhì)量控制及審校；原理負(fù)責(zé)研究的實施與可行性分析、英文的修訂，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；汪曉露、原理負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；黃哲、錢艷娟負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；汪曉露、黃哲負(fù)責(zé)統(tǒng)計學(xué)處理、論文撰寫；汪曉露、錢艷娟負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋；原愛紅負(fù)責(zé)論文的修訂。

本文無利益沖突。