北京市16區患者基層醫療衛生機構就診情況及影響因素研究

郭然，胡琳琳，劉美岑，王煥倩，陳新月，錢捷，劉遠立

分級診療制度是我國醫療衛生體制改革的重大舉措，而將患者首診下沉至基層醫療衛生機構作為分級診療制度的基礎，對提高醫療體系效率、緩解大醫院的就醫壓力、提高患者的滿意度和獲得感、實現人人享有基本醫療衛生服務有著十分重要的作用。2016年，習近平總書記在全國衛生健康大會上明確提出“以基層為重點”的衛生與健康工作方針，提高基層醫療衛生服務，將患者下沉至基層是新時期衛生工作的重點要求。以往文獻圍繞各地區就醫機構選擇及其影響因素展開，涉及社會人口學因素、醫療服務可及性（地理可及、價格可及等）和便捷性、基層醫療服務質量及政策知曉度等方面[1-6]。本研究主要通過對北京市區級醫院就診患者的就醫意愿進行調查，從社會人口學因素、健康狀況及政策的實施和知曉情況等方面分析影響其就醫意愿的因素，以便今后更有針對性地將患者引流至基層，為實現分級診療打好基礎。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數據來源于“北京市2018年度各區醫改第三方調查評估”，即2019年5月在北京16個區的48家區屬二、三級醫院中開展調查，通過專家座談會形式，綜合考慮各區區級醫院代表性和患者數量，在每個區選取1家綜合醫院、1家中醫醫院及1家婦幼醫院，并將調查樣本中符合北京市常住人口、具有獨立作答能力的患者本人及非急診、兒科的患者納入本研究。

1.2 調查方法 使用北京協和醫學院公共衛生學院自行設計的調查問卷，由來自北京各醫學院校在校學生經過課題組統一培訓后開展調查；問卷設置在“問卷星”在線調查系統內，由被調查者本人或調查員輔助錄入。調查時在醫院的門診及住院患者中進行抽樣，門診患者采用方便抽樣的方式，由調查員攜帶紙質問卷及網頁版問卷二維碼鏈接，在門診大廳、候診處及取藥等待處攔截同意接受調查的人并開展問卷調查；住院部分經由調查員在每家醫院住院主要科室護士站獲取患者就診信息，采用與門診相同的方式開展調查。調查問卷內容包括基本信息部分、健康狀況、政策知曉實施情況及就醫選擇（見表1）。

表1 問卷相關題目設置及賦值標準Table 1 Setting and mark assignment criteria for items in the survey questionnaire

1.3 統計學方法 采用Excel 2016建立數據庫并進行數據清理，采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic逐步回歸分析研究對象就醫機構選擇的影響因素（α入=0.05，α出=0.10）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 共有3 732例調查對象納入本研究，其中男1 153例（30.89%），女2 579例（69.11%）；年齡＜65歲2 897例（77.63%），≥65歲835例（22.37%）；北京戶籍2 889例（77.41%），非北京戶籍常住人口843例（22.59%）；就醫場所為城區1 366例（36.60%），郊區2 366例（63.40%）；文化程度本科及以上1 744例（46.73%），高中及以下1 988例（53.27%）；有社會醫療保險者3 450例（92.44%），沒有社會醫療保險者282例（7.56%）；家庭月收入＜10 000元者2 728例（73.10%），≥10 000元者1 004例（26.90%）。

2.2 調查對象健康狀況和醫改相關政策知曉實施情況3 732例調查對象中，739例（19.80%）認為自己健康情況優于同齡人，2 233例（59.83%）認為與同齡人一樣，760例（20.37%）認為自己健康情況差于同齡人；1 541例（41.29%）患有慢性??；1 509例（40.43%）知道北京開展家庭醫生制度，464例（12.43%）簽約家庭醫生，1 641例（43.97%）知道北京開展分級診療制度。

2.3 不同特征調查對象就醫機構選擇情況比較 3 732例調查對象中，1 349例（36.15%）“平常有小毛病會在基層醫療衛生機構就診”；2 383例（63.85%）會選擇其他的方式，其中，1 370例（36.71%）患者會直接前往區級及以上的醫院就診，1 013例（27.14%）患者會選擇去藥店買藥、上網查詢等方式自行解決。單因素分析結果顯示，不同年齡、戶籍、文化程度、社會醫療保險情況、家庭月收入、健康自評情況、慢性病數量、家庭醫生制度知曉情況、家庭醫生簽約情況及分級診療制度知曉情況研究對象就診機構選擇情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同性別、就醫場所研究對象就診機構選擇情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 研究對象就醫機構選擇影響因素的多因素Logistic逐步回歸分析 以“小毛病是否會在基層醫療衛生機構就診”為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的10個因素納入多因素Logistic逐步回歸模型中，變量賦值見表1。結果顯示戶籍、年齡、文化程度、社會醫療保險情況、家庭月收入、健康自評情況、慢性病數量、家庭醫生制度知曉情況、家庭醫生簽約情況及分級診療制度知曉情況是調查對象就診機構選擇的影響因素（P＜0.05，見表 3）。

在基本信息方面，北京戶籍的患者較非北京戶籍常住人口更傾向于選擇基層就診（OR=1.384）；≥65歲老齡患者較＜65歲患者更傾向選擇基層就診（OR=1.605）；高中及以下學歷患者較本科及以上學歷患者更傾向于選擇基層就診（OR=1.575）；有社會醫療保險（包括公費醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險）的患者較無社會醫療保險患者更傾向于選擇基層就診（OR=1.650）；家庭月收入＜10 000元者較家庭月收入≥10 000元患者更傾向選擇基層就診（OR=1.281）。

在健康狀況方面，健康自評與同齡人一樣較健康自評優于同齡人者更傾向于選擇基層就診（OR=1.250）；患有≥1種慢性病者較未患慢性病者更傾向選擇基層就診（OR=1.192）。

表2 不同特征調查對象就醫機構選擇情況比較〔n（%）〕Table 2 Choice of medical institutions for treating minor illness among respondents by demographic factors

政策知曉及實施方面，知道家庭醫生制度、分級診療制度的患者較不知道者更傾向于選擇基層就診（OR=1.318、1.181），簽約家庭醫生的患者較未簽約家庭醫生的患者更傾向于選擇基層就診（OR=2.630）。

表3 研究對象就醫機構選擇影響因素的多因素Logistic逐步回歸分析Table 3 Stepwise，multivariate logistic regression analysis of the influencing factors of the choice of medical institutions among respondents

3 討論

3.1 提高醫療保障，加強健康宣教，提高無社會醫療保險、非北京戶籍和年輕居民的及時就醫意識和對基層醫療衛生服務的利用 本研究顯示，年輕人、非北京戶籍常住人口和無社會醫療保險的群體對基層醫療衛生機構的利用情況較差，對數據進一步分析發現，這三類群體在生小病時更偏向自行解決而非前往醫療機構就醫。但小病不治，大病難醫，很多疾病的隱匿期長，初期表現沒有特異癥狀，很容易被忽視而造成病情的延誤。有研究顯示，很多癌癥的就醫延誤率接近50%甚至更高[7-8]。疾病的延誤治療會增大個人和社會的疾病負擔，同時也會加大患者本人的生理和心理痛苦，據推測，年輕人因為身體素質普遍較好，且平時工作壓力大、空閑時間少，在生小病時往往會選擇“自己吃點藥”或“硬扛”的方式，往往對自身的健康問題比較忽視。因此針對這一人群，應加強對其健康教育，提高其健康素養，幫助其建立及時就醫的意識[9-10]，同時適當宣傳基層醫療衛生機構的特色科室及等候時間短、就診流程相對簡單的優點，將年輕人的“小病”鎖定在基層。無社會醫療保險和非北京戶籍人口對基層服務的利用意愿較低，可能與缺乏支付能力、醫保難以異地結算或對基層醫療衛生機構不了解有關。對數據進一步分析發現，無社會醫療保險群體和非北京戶籍群體重合率較高（非北京戶籍人口僅占總調查人數的23%，但覆蓋了57%的無社會醫療保險群體，19%的非北京戶籍人口都無社會醫療保險覆蓋）。因此針對非北京戶籍和無社會醫療保險的人群，應擴大醫保覆蓋面或提高醫保的流動性，擴大基本醫療和基本公共衛生服務范圍，提高基層服務對于非北京戶籍人口和無醫保人群的可及性。

3.2 提高基層醫療衛生服務質量，改善就診環境，吸引高學歷、高收入人群到基層就醫 本研究顯示，學歷本科及以上的患者和家庭月收入≥10 000元的群體對基層醫療衛生機構的利用意愿較低，在生小病時更偏向于選擇區級及以上的醫院進行就診。根據以往研究，其可能原因是基層醫療衛生機構的醫療技術水平、服務質量和就診環境相對較差[3，6]。高學歷、高收入人群對于醫務人員技術水平、醫療設備的先進程度及診療過程的整體體驗相較一般人群更為關注，而目前社區衛生服務整體醫療水平相對較低、醫務人員技術水平和服務態度有待提高、藥物和醫療設備的配備不夠完全等問題都制約了高學歷、高收入人群選擇基層就診[1，11]。因此，應加強對醫務人員的技術培訓，提高醫療設施設備水平，充分發揮醫聯體中三級公立醫院牽頭引領的作用，鼓勵大醫院的專家下沉至基層出診或指導，帶動基層醫療技術水平；加強流程管理，開通預約診療服務，改善門診大廳、就診室及病房環境，提高患者就醫體驗。

3.3 加大分級診療制度的宣傳力度，提高群眾知曉度本研究發現，知曉分級診療制度的患者較不知曉的患者在就診時更偏向于選擇基層醫療衛生機構，但目前分級診療制度的知曉率卻不足50%。北京自2013年印發《北京市區域醫療聯合體系建設試點指導意見（京衛醫字〔2013〕182號）》，著手全面推進分級診療建設；2017年印發《北京市進一步加強和完善醫聯體建設工作方案》（京衛醫〔2017〕122號），繼續完善分級診療布局；2018年全市已建成58個綜合醫聯體，二十余個?？漆t聯體，分級診療服務體系已經初現雛形[12]。但群眾對分級診療制度的知曉水平仍然不高，對其體系建設和服務模式更為不清楚。因此，今后在分級診療建設過程中，應加強對居民的政策宣傳力度，主要從患者獲利的角度，采用多種有效途徑，用百姓看得懂、聽得進的方式進行媒體宣傳，提高政策的知曉度并加強患者對政策的理解能力；同時廣泛宣傳疾病防治知識，培養患者“有病及時就醫，小病在基層”的科學就醫觀念，就近、優先選擇基層醫療衛生機構就診。

3.4 繼續擴大家庭醫生簽約覆蓋率，做實簽約服務內容 本研究顯示，家庭醫生制度的知曉和簽約情況對患者選擇基層醫療衛生機構就診有明顯影響，家庭醫生簽約的患者選擇基層就醫的概率是未簽約患者的2.63倍。家庭醫生簽約服務作為實現分級診療最重要的工作之一，對控制醫療費用不合理增長、提高居民健康水平有十分重要的作用[13]。但就本調查結果顯示，目前家庭醫生制度的知曉率和簽約率還相對較低，僅有40.43%的患者聽說過家庭醫生制度，12.43%的患者簽約了家庭醫生，非重點人群的家庭醫生簽約仍有較大的提升空間。家庭醫生制度宣傳力度不足、簽約服務質量參差不齊、優秀的全科醫生隊伍亟待壯大、收付費和補償機制尚未建立、考核激勵機制不到位等問題都為家庭醫生簽約服務的開展帶來了一定的阻礙[14-15]。因此，應加強家庭醫生簽約的宣傳力度，擴大家庭醫生簽約覆蓋率，在覆蓋重點人群的基礎上逐漸向非重點人群延伸，提高服務內容的個性化、多樣化，做實簽約服務內容，這些都有助于提高居民基層就醫的意愿。

總之，本研究結果顯示，是否北京戶籍、是否老年、文化水平、家庭月收入、患慢性病數量、健康自評情況、醫改政策知曉情況、家庭醫生簽約等都影響北京市患者對小病首診的選擇。同時本研究也存在一些局限性，因研究重點分析了患者基本信息、健康狀況和政策知曉實施情況對患者就醫的影響，未涉及基層醫療衛生機構診療水平、便捷程度、費用等方面的信息，不能包含影響患者就醫選擇的全部因素；同時所研究的樣本主要是區級醫院就診的患者，其結果并不能代表全體居民。今后的研究可重點就以上方面進一步完善。

作者貢獻:郭然負責文章的構思、數據分析與撰寫；胡琳琳完善文章框架并對文章進行指導與完善；劉美岑、王煥倩、陳新月、錢捷負責數據收集、清洗與核查工作；劉遠立對文章提出修改完善意見。

本文無利益沖突。