我國中老年人抑郁和腦卒中發病風險關系的隊列研究

連至煒，祝春素，劉遠立*

當前我國腦卒中患者達1 300萬，腦卒中已經成為我國首位致死病因[1-2]。高血壓、高脂血癥、糖尿病等是腦卒中較為明確的危險因素[3]，而抑郁是否為腦卒中的危險因素尚存爭議。作為常見的心理疾病之一，我國成人抑郁的患病率約為6.9%[4]，其不僅影響個人的社會功能，降低生活質量，還和多種常見疾病共存。有多個研究表明，抑郁是腦卒中的獨立危險因素，抑郁可增加腦卒中風險[5-6]，然而也有研究未發現二者的關聯[7]。過去三十年，我國腦卒中的粗死亡率急劇上升，腦卒中的發病率和患病率比其他國家上升得更快，作為世界上人口最多、老齡化迅速的國家，在降低腦卒中發病率方面，我國面臨巨大的挑戰[8]。國際經驗表明腦卒中是可防可控的，通過對腦卒中危險因素的干預，美國的腦卒中發病率和死亡率均大幅下降[9]。心理因素是腦卒中的危險因素之一[10]，既往國內研究聚焦于腦卒中后抑郁，中老年人是腦卒中的高危人群，研究抑郁是否增加腦卒中發病風險，具有重要的公共衛生意義。中國健康與養老追蹤調查（China health and retirement longitudinal study，CHARLS）是一項旨在收集代表中國45歲及以上中老年人微觀數據的隊列研究，由北京大學國家發展研究院組織開展，2011年進行基線調查，隨后每2年進行一次隨訪，覆蓋面達到全國28個省份，150個縣，基線調查應答率達到80%[11]。本研究旨在基于利用CHARLS 2011、2013及2015年的數據分析我國中老年人基線抑郁與腦卒中發病風險的關系，為腦卒中的干預提供依據。

本文價值:

中老年人是抑郁和腦卒中的高危人群，研究抑郁是否增加腦卒中發病風險，具有重要的公共衛生意義。本研究基于中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）2011、2013、2015年隨訪數據，分析我國中老年人基線抑郁與腦卒中發病風險的關系，結果顯示我國中老年人中抑郁是腦卒中發病的危險因素，且隨著抑郁嚴重程度的增加，腦卒中的發病風險也隨之增加。提示在我國中老年人腦卒中的綜合防治方面，應當關注精神性疾病，鼓勵在社區衛生服務中心或其他基層衛生服務機構開展抑郁癥狀的篩查。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2019年3—12月，基于CHARLS 2011年基線數據和2013、2015年隨訪數據，選取年齡≥45歲者，排除基線抑郁狀態缺失者、基線自報腦卒中患病史者、基線腦卒中狀態缺失者、隨訪期間腦卒中狀態缺失者，最終納入研究對象12 645例。

1.2 研究方法 提取CHARLS數據庫中一般資料（年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、個人月收入），生活習慣（吸煙情況、飲酒頻率），體質指數（body mass index，BMI）、高血壓、血脂異常、抑郁癥狀及患腦卒中情況。根據有無抑郁癥狀分為無抑郁組和抑郁組。

1.3 判定標準 （1）BMI＜18.5 kg/m2為低體質量，18.5 kg/m2≤ BMI＜24 kg/m2為體質量正常，24 kg/m2≤ BMI＜28 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。（2）滿足下列4條中的1條或1條以上判定為血脂異常：①總膽固醇≥5.2 mmol/L；②三酰甘油≥1.7 mmol/L；③高密度脂蛋白膽固醇＜1.0 mmol/L；④低密度脂蛋白膽固醇≥3.4 mmol/L[12]。（3）抑郁癥狀：采用10條目的流調中心抑郁量表（10-item version of centre for epidemiological studied depression，CESD-10）進行抑郁癥狀的評定。該量表Cronbach'sα系數為0.815，在中年人群和老年人群中，內部一致性系數分別為0.814、0.813，量表具有良好的區分效度[13]。該量表含有10個條目，主要詢問研究對象過去一個周內正面及負面的情緒，每個條目有4個選項，包括“很少或者根本沒有（＜1 d）”“不太多（1～2 d）”“有時或者說有一半的時間（3～4 d）”“大多數的時間（5～7 d）”。根據CESD-10中文版的使用規則，評分為4級評分，分別將上述4個選項編碼為0、1、2、3分。條目5、8為反向條目，采用反向計分。CESD-10的總分范圍為0～30分，CESD-10≥10分被定義為有抑郁癥狀[14]。為進一步探究抑郁嚴重程度和腦卒中之間的關系，再根據CESD-10分值進行分組（＜10分為無/低抑郁風險，10～19分為中抑郁風險，20～30分為高抑郁風險[15]）。（4）腦卒中：基于患者自報是否被醫生診斷為腦卒中。2013或2015年兩次隨訪中，有一次自報患有腦卒中者，則定義為腦卒中發作，如果2013、2015年同時報告有腦卒中記為1次腦卒中發作。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0進行數據分析，計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析抑郁、抑郁嚴重程度對腦卒中發病的影響。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般特征 本研究共納入12 645例中老年人為研究對象，平均年齡（58.9±9.6）歲；女7 102例（56.16%），從不喝酒7 783例（61.55%）；12 642例文化程度資料完整，高中以下8 472例（67.01%）；12 644例婚姻狀況、吸煙情況資料完整，已婚且配偶健在11 152例（88.20%），從不吸煙7 701例（60.90%）；12 571例個人月收入資料完整，≤300元9 480例（75.41%），其他一般特征見表1。

2.2 無抑郁組與抑郁組中老年人基本特征比較 12 645例中老年人中，4 675例（36.97%）基線時診斷為抑郁。隨訪期間，共有174例（1.38%）中老年人患有腦卒中，其中抑郁組77例（1.65%），無抑郁組97例（1.22%）。兩組中老年人的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、個人月收入、吸煙情況、飲酒頻率、BMI、高血壓、血脂異常及患腦卒中情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 不同抑郁風險組中老年人腦卒中患病風險比較無/低抑郁風險、中抑郁風險、高抑郁風險的中老年人分別為7 970、3 819、856例，隨訪期間出現腦卒中的例數分別為97、61、16例，不同抑郁風險組中老年人腦卒中患病情況比較，差異無統計學意義（χ2=4.395，P＞0.05）。

2.4 抑郁對腦卒中發病影響的多因素Logistic回歸分析以是否出現腦卒中為因變量（賦值：是=1，否=0），基線期間是否有抑郁癥狀為自變量（賦值：無抑郁=0，抑郁=1），在控制年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、個人月收入（賦值：年齡以實際值納入；男=0，女=1；高中以下=0，高中及以上=1；已婚=0，喪偶/未婚=1；個人月收入≤300元/月=0，301～600元/月=1，≥901元/月=2）時，抑郁是腦卒中發病的危險因素〔OR（95%CI）=1.489（1.084，2.046），P=0.014〕；進一步調整吸煙、飲酒、BMI、高血壓、血脂異常（賦值：從不吸煙=0，已戒煙=1，吸煙=2；從不飲酒=0，飲酒≤1次/月=1，＞1次/月=2；低體質量=0，正常=1，超重=2，肥胖=3；有高血壓=0，無高血壓=1；有血脂異常=0，無血脂異常=1）后，抑郁是腦卒中發病的危險因素〔OR（95%CI）=1.444（1.009，2.065），P=0.044〕。

2.5 抑郁嚴重程度對腦卒中發病影響的多因素Logistic回歸分析 以是否出現腦卒中為因變量（賦值：是=1，否=0），以抑郁嚴重程度為自變量（賦值：無/低抑郁風險=0，中抑郁風險=1，高抑郁風險=2），控制年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、個人月收入（賦值情況同2.4）后，與無/低抑郁風險相比，中抑郁風險是腦卒中發病的危險因素（P＜0.05）；進一步調整吸煙、飲酒、BMI、高血壓、血脂異常（賦值情況同2.4）后，與無/低抑郁風險相比，中、高抑郁風險不增加腦卒中發病風險（P＞0.05，見表2）。

表1 兩組中老年人基本特征比較Table 1 Characteristics of the two groups of middle-aged and older population

表2 抑郁嚴重程度對腦卒中發病影響的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analyses of depressive symptoms and stroke incidents

3 討論

本研究利用大規模人群調查數據，發現我國中老年人抑郁患者4年內腦卒中風險增加44%。而這些風險不能被已知的風險因素所解釋。在表2的模型1和模型2中，高抑郁風險的OR（95%CI）分別為1.733（0.998，3.010）和1.834（0.994，3.833），筆者發現其P值在0.05附近，考慮到抑郁是腦卒中發病的危險因素，并且中國慢性病前瞻性研究發現，重度抑郁對腦卒中影響的HR（95%CI）為1.55（0.99，1.33）[16]，因此筆者認為高抑郁風險可能是腦卒中發病的危險因素，抑郁和腦卒中發病之間可能存在潛在的劑量反應關系。

關于抑郁能增加患者腦卒中的發病風險，目前已被許多研究結果證實。SALAYCIK等[5]對4 120例研究對象隨訪8年，在65歲以下人群中，發現抑郁和腦卒中的發病有關〔OR（95%CI）=3.43（1.60，7.36），P=0.002〕。該研究發現的抑郁患者的腦卒中發病風險高于本研究，可能的是通過長達8年的隨訪積累了較多數量的腦卒中患者，不同于本研究基于患者自報患有腦卒中，而是采用定期醫學監測、專業的醫生診斷等方式確定腦卒中結局，從而避免遺漏腦卒中患者。法國研究者開展的老年人多中心前瞻性隊列研究結果發現，基線抑郁增加了患者腦卒中和/或冠心病的發病風險〔OR（95%CI）=1.15（1.06，1.25）〕[17]，和本研究不同的是，該研究的研究對象為老年人（≥65歲），并且基線抑郁根據是否重度抑郁分組。兩項Meta分析綜合了近二十年來研究抑郁和腦卒中發病關系的隊列研究，得到的研究結果類似〔OR（95%CI）=1.45（1.29，1.63）和 OR（95%CI）=1.34（1.17，1.54），P＜0.001〕[18-19]。我國慢性病前瞻性研究也發現重度抑郁增加了成年人的腦卒中風險〔OR（95%CI）=1.15（0.99，1.33）〕，和本研究類似，抑郁量表分值和腦卒中發病存在潛在的劑量反應關系[16]。但是鮮有研究進行中國中老年人抑郁和腦卒中發病之間的關系研究，本研究發現抑郁是中國中老年人腦卒中發病的危險因素。本研究進一步分析了抑郁的嚴重程度和腦卒中發病的關聯，發現抑郁越嚴重，發病風險可能越高，具體機制還需要進一步研究。

抑郁對腦卒中發病的影響機制尚不明確，主要有以下幾種解釋：（1）許多腦卒中的危險因素，如高血壓、肥胖、吸煙、飲酒等與抑郁存在相關性[17-21]；（2）有研究發現抑郁和某些炎性因子，如C反應蛋白等有關[22]，而炎癥可能會增加腦卒中發病[23]；（3）抑郁會減少就醫行為，降低服藥依從性[24]，從而導致腦卒中等不良結局發生；（4）其他報道的機制還包括抑郁導致內皮功能損傷，循環系統中抗氧化物質濃度降低等[25]。

CHARLS采用多階段抽樣的方法，在我國28個省，150個縣開展了全國性的中老年人健康及其他因素的調查，獲得了流行病學調查數據，使得分析能夠控制多種混雜因素，得到的研究結果更加準確。但本研究也存在局限性：首先，CHARLS是基于一般人群的回顧性隊列研究，患有腦卒中是患者自報的，很難像臨床背景下的研究一樣使用臨床診斷記錄確認腦卒中情況，這可能會導致偏倚發生。但是美國開展的健康與退休研究和CHARLS項目研究設計類似，其結果顯示基于患者自報腦卒中所引起的偏倚比較小，患者自報腦卒中可靠性高[26]。其次，因為缺乏腦卒中亞型的相關資料，無法分析抑郁對腦卒中亞型的影響，本研究結果只適用于一般人群，不適用于住院患者，需要進一步開展臨床背景下的研究。本研究對照組人群雖然未患有抑郁，但是仍舊可能患有其他精神性疾患，例如焦慮、躁狂等，其可能會增加對照組腦卒中的發病風險[27]，從而使得研究結果低估抑郁對腦卒中發病的影響。

綜上所述，本研究發現我國中老年人中抑郁是腦卒中發病的危險因素，且隨著抑郁嚴重程度的增加，腦卒中的發病風險也可能隨之增加。在我國中老年人腦卒中的綜合防治方面，應當關注精神性疾病，鼓勵在社區衛生服務中心或其他基層衛生服務機構開展抑郁癥狀的篩查。在國家層面將抑郁癥篩查納入國家基本公共衛生服務，特別是針對患有高血壓、糖尿病的中老年人，因其既是腦卒中的高危人群，也有更高的風險出現抑郁，高血壓、糖尿病與抑郁的共病患者較單一病種者或未患病者的治療依從性更差，應該綜合控制腦卒中的危險因素，建立適合基層的篩查工具，通過血壓、血糖和心理因素的綜合干預，遏制腦卒中的流行趨勢。促進精神疾病的“早發現、早診斷、早治療”工作，為我國腦卒中的基層防治提供新思路。

志謝:感謝北京大學國家發展研究院和北京大學中國社會科學調查中心提供CHARLS數據！

作者貢獻:劉遠立負責文章的構思與設計；連至煒、祝春素負責論文撰寫；連至煒負責數據申請、數據分析；祝春素負責文章的質量控制。

本文無利益沖突。